人體解剖學(xué):第二節(jié)　頸部層次

一、頸部淺結(jié)構(gòu)

1．皮膚

頸部的皮膚較薄，活動(dòng)性較大，橫紋明顯，手術(shù)時(shí)，宜作橫切口，以利愈合。

2．淺筋膜

頸部的淺筋膜一般較薄，含有少量脂肪，在頸前部和頸外側(cè)部淺筋膜內(nèi)含有頸闊肌。淺筋膜內(nèi)還有淺靜脈、淺淋巴結(jié)和皮神經(jīng)，均位于頸闊肌的深面。

（一)頸闊肌platysma（圖6－2)為闊而薄的肌片，起于胸大肌上部和三角肌表面的筋膜，向上行，前部肌纖維附于下頜下緣。后外側(cè)部纖維越過(guò)下頜骨下緣延至面部，與口角的肌肉纖維交織。前部纖維在頦下方與對(duì)側(cè)頸闊肌纖維交織，而越往下兩側(cè)肌間的距離越遠(yuǎn)。頸闊肌變異較大，可一側(cè)或雙側(cè)缺如。收縮時(shí)，頸部皮膚出現(xiàn)斜行皺紋。其前部纖維可協(xié)助降下頜，后份纖維可牽下唇和口角向下。頸闊肌受面神經(jīng)頸支及頸叢皮支支配。

圖6-2 頸闊肌及頸部淺層結(jié)構(gòu)

（二)頸部淺靜脈

（1)頸外靜脈externaljugularvein(圖6－3、4)為頸部最大的靜脈，它由前、后支合成。前支是面后靜脈的后支；后支由枕靜脈與耳后靜脈合成。兩支在下頜角處匯合，沿胸鎖乳突肌淺面行向外下方，在距鎖骨中點(diǎn)上方2.5厘米處，穿過(guò)深筋膜注入鎖骨下靜脈。穿入處深筋膜與靜脈壁愈著，當(dāng)靜脈損傷時(shí)，管腔不能閉合，zxtf.net.cn/kuaiji/易發(fā)生氣栓。頸外靜脈末端，通常只有一對(duì)瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故當(dāng)上腔靜脈回流受阻，靜脈壓升高時(shí)，可使頸外靜脈怒張。

圖6-3 頸部淺靜脈

（2)頸前靜脈anteriorjuguzxtf.net.cnlarvein（圖6－2、3、4)起自頦下部，沿正中線兩側(cè)下降，進(jìn)入胸骨上間隙內(nèi)，呈直角轉(zhuǎn)向外側(cè)，經(jīng)胸鎖乳突肌深面，注入頸外靜脈，偶有注入鎖骨下靜脈或無(wú)名靜脈者。在胸骨上間隙內(nèi)，兩側(cè)頸前靜脈間常有橫吻合支相連，稱頸靜脈弓，頸前靜脈無(wú)瓣膜，離心臟距離較近，受胸腔負(fù)壓影響較大，故于頸部手術(shù)（如甲狀腺手術(shù)，氣管切開(kāi)術(shù)等)時(shí)，需注意防止空氣吸入靜脈。頸前靜脈有時(shí)只一條，其位置居于中線。

（三)頸淺淋巴結(jié) superficial cervicallymphnodes(圖6－5) 沿頸外靜脈排列，收納外耳部份、腮腺區(qū)下部和下頜角等區(qū)域的淺淋巴管，其輸出管注入頸深淋巴結(jié)。

（四)頸部皮神經(jīng) 包括頸叢發(fā)出的皮支和面神經(jīng)的頸支兩種。

（1)頸叢的皮支于胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)處穿出頸深筋膜淺層分布于皮下（圖6－2、4)

ⅰ枕小神經(jīng)lesseroccipital nerve沿胸鎖乳突肌后緣上行，分布于枕部皮膚。

ii耳大神經(jīng)greatauricular nerve 繞胸鎖乳突肌淺面向前上方行，分布于耳廓及其周圍的皮膚。該神經(jīng)較粗大，受麻瘋桿菌侵犯時(shí)經(jīng)皮膚可觸及。

iii頸橫神經(jīng)transversecutaneous nerve of neck經(jīng)胸鎖乳突肌淺面橫行向前，呈扇形分支，分布于頸前部皮膚。

圖6-4 頸叢皮支

iv鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves行向下外，分為前、中、后數(shù)支，分布于頸前外側(cè)部、胸前壁第2肋以上及肩部皮膚。

（2)面神經(jīng)頸支cervical branch of facial nerve從腮腺下端穿出，行向前下方，分布于頸闊肌，為該肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。腮腺手術(shù)時(shí)，面神經(jīng)頸支可作為尋找面神經(jīng)主干的標(biāo)志之一。

二、頸部淺層肌

1．胸鎖乳突肌 sternocleidomastoid( 圖6－6) 以兩頭分別起于胸骨柄和鎖骨的胸骨端，合成一個(gè)肌腹，斜行向外上方，止于乳突和枕骨上項(xiàng)線的外側(cè)部。一側(cè)收縮時(shí)，可使頭傾向同側(cè)面部轉(zhuǎn)向?qū)��?cè);兩側(cè)同時(shí)收縮，可使頭后仰，并可屈頸。受副神經(jīng)和第2、3頸神經(jīng)前支的分支支配。

2．舌骨上肌群和舌骨下肌群（圖6－6)舌骨上肌群位于舌骨下頜骨、顳骨莖突、乳突之間，主要為封閉口底的肌肉，由淺面的二腹肌和莖突舌骨肌；深面的下頜舌骨肌和頦舌骨肌組成。舌骨下肌群為位于中線兩側(cè)的扁條肌，淺層為并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨��；深層為上、下相續(xù)的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。它們的具體起止見(jiàn)表6－1：

圖6-5 頸淋巴結(jié)淺群

圖6-6 頸部肌

表6-1舌骨上、下肌群各肌的名稱、起止點(diǎn)、作用及神經(jīng)支配

三、頸深筋膜及筋膜間隙

頸部的深筋膜位于淺筋膜及頸闊肌的深面，包繞頸部的肌肉、血管、神經(jīng)和臟器，形成淺、中、深三層。頸部器官借致密的筋膜互相分隔，筋膜之間有由疏松結(jié)締組織充填的間隙，稱筋膜間隙。（圖6－7、8)。

1．淺層

頸深筋膜的淺層 又稱套層，環(huán)繞頸部。后部附著于項(xiàng)韌帶及頸椎棘突，向外側(cè)再轉(zhuǎn)向前方，依次包繞斜方肌、胸鎖乳突肌后，被覆于舌骨下肌群表面至正中線與對(duì)側(cè)者愈合，構(gòu)成頸白線。

淺層筋膜上方附著于枕骨上項(xiàng)線及乳突，向前包繞腮腺形成腮腺鞘；繼而在下頜骨下方，分為兩層，包繞下頜下腺，附著于下頜骨，形成下頜下腺鞘。

淺層筋膜下方附著于肩峰、鎖骨及胸骨柄。在頸靜脈切跡上方，分為淺、深兩層，分別附著于切跡前、后緣，兩者之間的間隙稱胸骨上間隙，含有頸靜脈弓及淋巴結(jié)。

2．內(nèi)臟筋膜即頸深筋膜中層

又稱氣管前筋膜，可分為臟層和壁層。臟層薄而疏松包繞頸部器官，如喉、氣管、甲狀腺、咽和食管，包繞甲狀腺的部分構(gòu)成甲狀腺假被囊。壁層較致密，位于頸部器官的前面，貼于舌骨下肌群的后面，向兩側(cè)形成頸動(dòng)脈鞘，包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。臟、壁二層之間形成氣管前間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織，左、右甲狀腺下靜脈構(gòu)成的甲狀腺奇靜脈叢，位于間隙內(nèi)。在幼兒的氣管前間隙的下段有胸腺上部，向下通上縱隔前部。因此，頸部氣管前間隙有感染或出血時(shí)，可沿此間隙向下到達(dá)前縱隔。前縱隔如有氣腫亦可沿此間隙上延到頸部。

3．椎前筋膜

即頸部深筋膜深層，覆被椎前肌、前、中斜角肌、肩胛提肌、臂叢及鎖骨下血管，構(gòu)成頸外側(cè)三角的底，并向外下方伸展，包繞鎖骨下動(dòng)、靜脈及臂叢與腋鞘相續(xù)。向上附著于顱底，向下與脊柱的前縱韌帶融合。椎前筋膜與咽后壁之間為咽后間隙。此間隙的膿腫，可向咽腔膨出，患者可出現(xiàn)吞咽和發(fā)音困難。感染時(shí)可向下延至后縱隔。椎前筋膜與脊柱頸部之間有椎前間隙，頸椎結(jié)核的膿腫，膿液多積于此間隙內(nèi)，也可順此間隙向下蔓延至后縱隔，或向兩側(cè)擴(kuò)散至頸側(cè)部，或穿破椎前筋膜至咽后間隙。

圖6-7頸筋膜及頸筋膜間隙（正中矢狀切面)

圖6-8頸筋膜及頸筋膜間隙（橫切面)

4．頸動(dòng)脈鞘carotid sheath

頸動(dòng)脈鞘為內(nèi)臟筋膜在頸部大血管周圍增厚形成，內(nèi)部包繞著頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)。該鞘上達(dá)顱底，下至縱隔，周圍以疏松結(jié)締組織與頸部深筋膜淺層及椎前筋膜相連續(xù)。

四、頸部的分區(qū)

圖6-9 頸部分區(qū)

頸部以胸鎖乳突肌為標(biāo)志劃分為三區(qū)，即頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。頸前區(qū)的境界是胸鎖乳突肌前緣、前正中線和下頜骨下緣，呈尖向下、底朝上的三角形，故又名頸前三角。頸前區(qū)又可分為下列四個(gè)�。ㄈ�角)區(qū)，即由二腹肌前后腹和下頜骨下緣圍成的下頜下三角，容納下頜下腺；由左、右二腹肌前腹和舌骨體圍成的頦下三角；由胸鎖乳突肌前緣、頸前正中線和肩胛舌骨肌上腹圍成的肩胛舌骨肌氣管三角（即肌三角)，內(nèi)有甲狀腺和氣管等；由胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成的頸動(dòng)脈三角，內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分支。頸外側(cè)區(qū)的邊界是胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣和鎖骨，是一個(gè)底朝下、尖向上的三角形，又名頸外側(cè)三角。頸外側(cè)區(qū)可分為二個(gè)小（三角)區(qū)，即以斜行的肩胛舌骨肌下腹劃分為上方的枕三角和下方的肩胛舌骨肌鎖骨三角（鎖骨上大窩)。枕三角內(nèi)有副神經(jīng)從中點(diǎn)向外下方斜過(guò)。肩胛舌骨肌鎖骨三角的深部有鎖骨下動(dòng)脈越過(guò)，并有肺尖和胸膜頂自胸腔突入（圖6－9)。

頸部層次的解剖步驟與方法

1．切口和翻皮瓣

（一)用木枕將肩墊高，或?qū)㈩^部垂于操作臺(tái)邊緣下方，頭盡量后仰，伸展頸部。

（二)自頦下至胸骨柄上緣沿前正中線作一縱切口。

（三)自縱切口上端沿下頜骨體下緣向外后方，經(jīng)下頜角和耳廓下方，延至乳突根部，作一橫切口。自縱切口下端向外側(cè)，沿鎖骨再做一橫切口至肩部。

（四)將皮自中線向兩側(cè)翻開(kāi)，至斜方肌前緣為止。切皮和剝離皮瓣時(shí)，均需注意頸部皮膚較薄，切勿過(guò)深，以免損傷頸闊肌。

2．分離頸闊肌

清理并觀察頸闊肌的纖維方向、厚薄及起止。然后將該肌自起點(diǎn)處翻起，向上輕輕剝離，翻至下頜骨體下緣為止。游離頸闊肌時(shí)，勿傷及其深面的皮神經(jīng)及淺靜脈等結(jié)構(gòu)，并注意觀察面神經(jīng)頸支至頸闊肌的分布情況，保留其分支。

3．分離頸部淺靜脈

在胸鎖乳突肌淺面，分離頸外靜脈，向上追蹤至下頜角，向下追蹤觀察其穿過(guò)深筋膜處。并沿頸外靜脈尋找頸淺淋巴結(jié)，觀察后摘除之。

在頸前正中線兩側(cè)，尋找頸前靜脈，觀察其走行及匯入。用刀柄探查胸骨上間隙的范圍及內(nèi)容。

4．分離頸叢的皮神經(jīng)

在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)附近，尋找呈輻射狀排列的枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸橫神經(jīng)及鎖骨上神經(jīng)等淺出處。再沿各支神經(jīng)向周圍剝離，觀察它們的分布范圍，在暴露枕小神經(jīng)時(shí)，注意勿損傷深面的副神經(jīng)。

5．解剖頸筋膜淺層及頸部淺層肌

保留淺靜脈和皮神經(jīng)，去除淺筋膜，觀察頸筋膜淺層（套層)，包繞胸鎖乳突肌，向后外方覆蓋頸外側(cè)區(qū)的情況，向前覆于舌骨下肌群的前面、至正中線形成頸白線的情況。

分離胸鎖乳突肌，觀察其起止，并體會(huì)其作用；分離舌骨下肌群，淺層為并列的肩胛舌骨肌（外側(cè))和胸骨舌骨�。▋�(nèi)側(cè))；深層為上下排列的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌。

6．逐個(gè)辨認(rèn)頸前區(qū)和頸外側(cè)區(qū)各三角的名稱和境界。