人體解剖學(xué):第一節(jié)　腹前外側(cè)壁

一、腹前外側(cè)壁層次

腹前外側(cè)壁是腹部手術(shù)的入路部位，了解它的層次和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中具有重要意義。

1．皮膚

腹前外側(cè)壁皮膚薄而有彈性，易與深部的組織分離。除腹股溝區(qū)皮膚移動(dòng)性較小外，其余則有較大的移動(dòng)性，以適應(yīng)腹、盆部臟器容積的變化。腹部中點(diǎn)稍下方為臍，為胎兒與母體聯(lián)系的臍動(dòng)、靜脈以及卵黃囊管和臍尿管等結(jié)構(gòu)所通過。胎兒娩出臍帶脫落后，臍的局部封以致密的結(jié)締組織板，叫做臍筋膜，向深部直接與腹膜壁層相連，形成了腹壁最薄弱的部位，也是疝的好發(fā)部位。

2．淺筋膜

由脂肪組織和疏松結(jié)締組織構(gòu)成。臍平面以下，淺筋膜可分為兩層。淺層為脂肪層，叫做Comper氏筋膜，由脂肪組織構(gòu)成，厚度因人的胖瘦而異，向下與股部淺筋膜相延續(xù)；深層為膜性層，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，叫做Scarpa氏筋膜，在中線處與腹白線相愈著，向下在腹股溝韌帶下方約一橫指處附著于zxtf.net.cn/wsj/股部的闊筋膜而形成盲囊，但向內(nèi)下方經(jīng)恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)間續(xù)于會(huì)陰淺筋膜（Colle氏筋膜)。所以，當(dāng)尿道環(huán)部損傷尿外滲時(shí)，尿液通過會(huì)陰淺筋膜與深筋膜間的間隙擴(kuò)散，可向上達(dá)于腹壁Scarpa氏筋膜的深面，但卻不能越過前正中線，也不能下達(dá)于股部。

（一)淺動(dòng)脈

腹前壁下半部有兩條較大的淺動(dòng)脈，即在股前部解剖中已經(jīng)尋找過的腹壁淺動(dòng)脈superficialepigastricartery和旋髂淺動(dòng)脈superficial iliac circumflexartery，均起自股動(dòng)脈，前者上行越過腹股溝韌帶走向臍部；后者分布髂前上棘附近。由于這些淺動(dòng)脈走行于淺筋膜的淺、深層之間，故在此部切取帶血管蒂的皮瓣時(shí)，宜保留足夠的淺筋膜組織。此外還有來自肋間動(dòng)脈、肋下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈等的細(xì)小分支。（圖8－2)

圖8-2腹前外側(cè)壁的淺血管

（二)淺靜脈

腹前壁的淺靜脈甚豐，互相吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)最發(fā)達(dá)（圖8－2)。臍以上的淺靜脈經(jīng)腹外側(cè)部的胸腹壁靜脈匯入胸外側(cè)靜脈，再匯入腋靜脈。臍以下的淺靜脈經(jīng)腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈匯入于大隱靜脈，回流于股靜脈，從而溝通了上、下腔靜脈系的血液。臍區(qū)的淺靜脈與深部的腹壁上、下靜脈之間有吻合，此外還與門靜脈的屬支附臍靜脈相吻合。所以當(dāng)門脈高壓癥時(shí)，門靜脈的血液可經(jīng)臍周的靜脈網(wǎng)回流，致使臍周靜脈怒張、彎曲，貌似希臘海蛇女神的卷發(fā)，故稱海蛇頭。

（三)淺淋巴管

臍以上的淺淋巴管注入腋淋巴結(jié)；臍以下者注入腹股溝淺淋巴結(jié)；肝臟的淋巴管可沿肝圓韌帶至臍。

（四)皮神經(jīng)

來自第7－11肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)。它們都發(fā)出外側(cè)皮支的前皮支。外側(cè)皮支在腋中線穿深筋膜淺出；前皮支在前正中線旁開2－3厘米處穿腹直肌鞘前層淺出。

腹前外側(cè)壁皮膚的感覺神經(jīng)分布呈現(xiàn)明顯節(jié)段性。第7肋間神經(jīng)分布于劍突平面，第10肋間神經(jīng)分布臍平面，第1腰神經(jīng)前支分布于腹股溝韌帶的上方（圖8－3)，所以當(dāng)胸椎或脊髓胸段發(fā)生病變時(shí)可從腹壁感覺障礙的平面來判定病變的部位。但每一神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚同時(shí)還受其上、下鄰zxtf.net.cn近神經(jīng)的支配。如臍平面主要受第10肋間神經(jīng)分布，但也有第9和第11肋間神經(jīng)支配。因此只有當(dāng)胸髓或胸神經(jīng)損傷三個(gè)節(jié)段以上時(shí)，才產(chǎn)生一個(gè)節(jié)段皮膚的感覺消失。

圖8-3 腹前壁的神經(jīng)

3．深筋膜

腹前外側(cè)壁的深筋膜與此部位的闊肌分層相適應(yīng)也分為若干層，覆蓋于肌肉的表面或充填于相鄰的兩層肌肉之間，并襯于最內(nèi)層肌肉的內(nèi)面。一般臨床上計(jì)算腹壁層次時(shí)，只計(jì)數(shù)表面的腹外斜肌筋膜和最內(nèi)面的貼于腹橫肌內(nèi)面的腹橫筋膜。

4．腹前外側(cè)壁肌

腹前外側(cè)壁肌由緊靠前前正中線兩側(cè)縱行排列的腹直肌和兩側(cè)的三層闊肌組成（8－4)。

（一)腹前外側(cè)壁各肌的起止和作用。

圖8-4腹前外側(cè)壁的肌肉

（二)腹直肌和腹直肌鞘

腹直肌rectus abdominis位于前正中線兩側(cè)，居腹直肌鞘內(nèi)。為上寬下窄的長帶狀肌，有3－4個(gè)腱劃（多數(shù)位于臍上)將肌分為4－5個(gè)肌腹，是發(fā)生過程中肌節(jié)愈合的遺痕。腱劃與腹直肌鞘前層愈合緊密，但不與鞘的后層粘連。

腹直肌鞘sheath of rectus abdominis由腹部三層闊肌的腱膜包被腹直肌而形成，其中腹內(nèi)斜肌腱膜分為前、后兩片，分別包被于腹直肌的前后面，即前片與腹外斜肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘前層，后片與腹橫肌腱膜構(gòu)成腹直肌鞘后層，后層的上份還有腹橫肌的肌質(zhì)部參加，但后層并不完整，在臍下約4－5厘米處缺如，形成一個(gè)弧形游離緣，叫做弓狀線（半環(huán)線)。弓狀線以下部分腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。三層腹闊肌的腱膜在弓狀線下方均從腹直肌前面跨過參與腹直肌鞘前層的構(gòu)成（圖8－5)。

圖8-5腹直肌鞘

兩側(cè)腹直肌鞘的纖維在腹部正中線互相交織，形成白線lineaalba。白線中部為臍環(huán)。自臍向上的白線較明顯，寬約1厘米，臍以下因兩側(cè)腹直肌互相靠攏而變窄。白線組織堅(jiān)實(shí)且血管少。

（三)腹闊肌

從淺向深由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三層組成。腹外斜肌obliquusexternusabdominis的纖維方向由外上斜向內(nèi)下，在距腹直肌外緣約一橫指處移行為腱膜，形成半月線。腹內(nèi)斜肌obliquusinternusabdominis的纖維方向與腹外斜肌并叉，由外下斜向內(nèi)上，但其下部纖維幾近水平，在腹直肌外側(cè)緣處移行為腱膜。腹橫肌transversusabdominis纖維由后外向前內(nèi)平行，也在腹直肌外側(cè)緣處變?yōu)殡炷ぃ�但其上部肌纖維在腹直肌后方向內(nèi)側(cè)延伸參與構(gòu)成腹直肌鞘后層。由于三肌的纖維交織排列，增加了腹壁的強(qiáng)度。

5．腹橫筋膜transverse fascia

為深筋膜的最內(nèi)層，是腹內(nèi)筋膜襯于腹橫肌深面的部分，上與膈下筋膜相續(xù)，后方連于髂腰筋膜，向下附著于髂嵴內(nèi)緣及腹股溝韌帶，并在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方隨精索突出形成漏斗狀的腹環(huán)。

6．腹膜外組織

為充填于腹膜壁層和腹橫筋膜之間的脂肪層，向后與腹膜后腔的疏松結(jié)締組織相續(xù)。

7．腹膜壁層

詳見本章第二節(jié)。

二、腹股溝區(qū)

腹股溝區(qū)為腹下部外側(cè)的三角區(qū)，左右各一。上界為兩側(cè)髂前上棘的連線，下界為腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)界為腹直肌外側(cè)緣。此區(qū)由于有精索或子宮圓韌帶通過致使腹壁肌肉留有裂隙。即腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的下緣內(nèi)側(cè)部游離，不與腹股溝韌帶相連，而且腹外斜肌肌質(zhì)部移行于腱膜，并生有裂隙，當(dāng)人體站立時(shí)，此區(qū)比腹壁其它部分承受較大的壓力，所以是疝的好發(fā)部位。

1．層次

（一)皮膚

（二)淺筋膜 分為淺層的Comper氏筋膜和深層Scarpa氏筋膜兩層。

（三)腹外斜肌筋膜和腱膜（圖8－6)

圖8-6 腹外斜肌腱膜

腹外斜肌在此區(qū)移行為腱膜，下緣形成一條外側(cè)附著于髂前上棘，內(nèi)側(cè)附著于恥骨結(jié)節(jié)的向后上方卷曲增厚的邊緣，叫做腹股溝韌帶inguinalligament。在恥骨結(jié)節(jié)的外上方，腱膜形成一個(gè)三角形裂隙叫腹股溝管淺環(huán)superficialinguinal ring或皮下環(huán)。其內(nèi)側(cè)腳附著于恥骨聯(lián)合，外側(cè)腳附著于恥骨結(jié)節(jié)。外側(cè)腳的部分纖維向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)，經(jīng)內(nèi)側(cè)腳的后方參與腹白線的構(gòu)成，叫做反轉(zhuǎn)韌帶reflectedligament.。此外，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端一部分纖維向下后方反轉(zhuǎn)附著于恥骨梳，叫做腔隙韌帶lacunarligament。覆于恥骨梳的筋膜叫恥骨梳韌帶（Cooper氏韌帶)。這些韌帶在疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)具有重要意義。腹外斜肌筋膜覆于腹外斜肌腱膜表面，二者愈合甚緊密不易分離，但在皮下環(huán)處，可見其從兩腳之間跨過，并包被于精索的表面形成精索外筋膜。

（四)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下部纖維（圖8－7)

腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下部纖維多互相愈著，尤其在下緣處難于分離，從髂前上棘和腹股溝韌帶外側(cè)部起始后呈拱形向下內(nèi)側(cè)行，歷經(jīng)精索的前方、上方跨過，移行為腱膜，叫做腹股溝鐮inguinalfalx，經(jīng)精索后方抵止于恥骨梳。所以腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的游離下緣，構(gòu)成腹股溝管前壁的一部分、上壁以及后壁的一部分。部分纖維隨精索下降，形成包繞精索和睪丸的肌肉襻叫做提睪肌。

（五)腹橫筋膜

腹橫筋膜在腹股溝區(qū)較致密，其內(nèi)側(cè)部構(gòu)成腹股溝管的后壁。在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約1.5厘米處，該筋膜呈漏斗狀突出包在精索表面叫做精索內(nèi)筋膜。漏斗的上口即構(gòu)成腹股溝管深環(huán)deepinguinalring，位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)。

腹橫筋膜的深面依次為腹膜外組織和腹膜壁層。

圖8-7 腹股溝區(qū)的韌帶

2．腹股溝管

腹股溝管inguinal canal是位于腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半上方的肌肉裂隙，是胚胎時(shí)期睪丸或子宮圓韌帶下降時(shí)所遺留的通道。

（一)腹股溝管的管壁和開口

腹股溝管可以理解為具有典型的上、下、前、后四壁和內(nèi)、外兩口的管形結(jié)構(gòu)，居于腹股溝韌帶上方的內(nèi)側(cè)半。腹外斜肌腱膜構(gòu)成管的前壁及外口；外口即淺環(huán)或稱皮下環(huán)，是腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)外上方的三角形裂隙。腹外斜肌腱膜下緣卷曲增厚的部分一腹股溝韌帶構(gòu)成管的下壁；腹橫筋膜構(gòu)成管的后壁和內(nèi)口，內(nèi)口即深環(huán)或叫腹環(huán)，位于腹股溝韌帶中點(diǎn)上方約一橫指處。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣主要構(gòu)成上壁，其外側(cè)份則加強(qiáng)由腹外斜肌腱膜構(gòu)成的前壁，而其內(nèi)側(cè)份一腹股溝鐮則加強(qiáng)由腹橫筋膜構(gòu)成的后壁。

由于腹股溝管是斜行的肌肉和腱膜裂隙，所以當(dāng)腹壓增加時(shí)管的前后壁則被壓扁而互相靠近。由于腹闊肌收縮，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣變得平直，從而使上壁向下壁（腹股溝韌帶)靠攏，管的口徑變小。同時(shí)，腹橫肌收縮帶動(dòng)其深面的腹橫筋膜形成的深環(huán)向外上方移動(dòng)，環(huán)口縮窄，使腹腔內(nèi)容不致從腹股溝管疝出。但在腹肌發(fā)育薄弱伴有長期腹壓增加（如慢性咳嗽)時(shí)，則腹腔內(nèi)容可經(jīng)此薄弱區(qū)疝出。

（二)腹股溝管的內(nèi)容

男性腹股溝管有精索通過，精索由輸精管、睪丸動(dòng)脈、蔓狀靜脈叢和淋巴管、腹膜鞘突的殘余部分等組成。在腹股溝管深處腹橫筋膜復(fù)于精索表面下降，稱為精索內(nèi)筋膜；來自腹內(nèi)斜肌和腹橫肌弓狀下緣的肌纖維也隨精索下降，形成包繞精索和睪丸的網(wǎng)狀細(xì)肌束，叫做提睪肌；當(dāng)精索通過腹股溝管淺環(huán)的裂隙時(shí)，腹外斜肌筋膜又包在提睪肌的周圍形成精索外筋膜。輸精管在精索中位于精索動(dòng)、靜脈的內(nèi)后方。女性子宮圓韌帶出腹股溝管后即分散為纖維結(jié)構(gòu)，止于恥骨結(jié)節(jié)和大陰唇的皮下組織。

（三)腹股溝管的成因（圖8－8)

在胚胎早期睪丸原基位于脊索的兩側(cè)，居于腹后壁腹膜和腹橫筋膜之間。由于腹膜囊向顱側(cè)推移，其尾側(cè)部分形成成對(duì)的鞘突，位于將來發(fā)育成陰囊的部位。睪丸尾側(cè)端生有胚性結(jié)締組織構(gòu)成的睪丸引帶，隨鞘突下降直抵陰囊底部。隨著胚胎的生長睪丸引帶相對(duì)縮短而牽引睪丸逐漸向尾側(cè)移位。至胚胎第三個(gè)月時(shí)睪丸下降到髂窩內(nèi)，七個(gè)月時(shí)下降到腹股溝管深環(huán)處。一般在出前降入陰囊內(nèi)，此時(shí)鞘突形成鞘膜囊包被睪丸形成固有鞘膜的臟層（直接被覆于睪丸外膜的表面)和壁層，鞘突與腹膜囊相連接的部分則閉鎖成鞘韌帶。如在發(fā)生過程中由于某種因素的影響睪丸停留于腹后壁或下降的中途，稱為隱睪癥。又如鞘突未閉，鞘膜囊腹膜腔相通致使腹膜腔內(nèi)液體蓄積于鞘膜囊內(nèi)而形成鞘膜積液，或腹腔內(nèi)容物沿開放的鞘突疝出，形成先天性腹股溝斜疝。由于一般右側(cè)睪丸下降速度較左側(cè)者慢，鞘突閉合的時(shí)間也晚，故右側(cè)先天性斜疝多于左側(cè)。

圖8-8 睪丸下降過程

（四)腹股溝疝

腹股溝區(qū)由于先天性鞘膜和后天腹部肌肉組織發(fā)育薄弱等內(nèi)因，加以腹壓增加等外因，使腹腔內(nèi)容（如腸袢、大網(wǎng)膜等)經(jīng)薄弱的腹壁疝出而構(gòu)成腹股溝疝。其中經(jīng)腹股溝三角直對(duì)腹股溝淺環(huán)疝出者叫腹股溝直疝。歷經(jīng)腹股溝管深環(huán)、腹股溝管、腹股溝管淺環(huán)疝出者叫做腹股溝斜疝。其中疝入未閉鎖的鞘膜囊者，叫先天性斜疝。而鞘突已閉鎖，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹股溝管全程疝出者，叫后天性斜疝。

（五)腹股溝三角

腹股溝三角inguinaltriangle 又叫海氏三角Hesselbach’s triangle。由腹壁下動(dòng)脈、腹直肌外側(cè)緣和腹股溝韌帶圍成。三角的底（深面)是腹橫筋膜和腹股溝鐮，淺面正對(duì)腹股溝管淺環(huán)。肌肉發(fā)育薄弱的人腹直肌細(xì)窄，腹股溝三角擴(kuò)大，當(dāng)腹壓增加時(shí)易形成直疝。

三、腹前外側(cè)壁的神經(jīng)、血管和淋巴管

1．腹前外側(cè)壁的神經(jīng)

分布于腹前外側(cè)壁的神經(jīng)為第7-12胸神經(jīng)的前支以及來自腰叢的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)。（圖8-3、8-9)

（一)7-12胸神經(jīng)前支

第7-11胸神經(jīng)前支叫做肋間神經(jīng)interostal nerves。第12胸神經(jīng)前支叫做肋下神經(jīng)subcostalnerve。在胸廓下緣分別由各相應(yīng)的肋間隙或第12肋前端進(jìn)入腹壁，在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間斜向內(nèi)下方走行至腹直肌的外側(cè)緣處進(jìn)入腹直肌鞘。這些神經(jīng)除支配腹前外側(cè)壁諸肌外，在腹直肌鞘內(nèi)還向前發(fā)出前皮支，穿過腹直肌和腹直肌鞘前層分布于腹前壁的皮膚。在腋中線附近還發(fā)出外側(cè)皮支，分布于腹外側(cè)部皮膚。

（二)髂腹下神經(jīng)

髂腹下神經(jīng)iliohypogastricnerve(T12L1)起于腰叢，從腰大肌外緣穿出后行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間至骼前上棘內(nèi)側(cè)2-3厘米處穿過腹內(nèi)斜肌，行于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間至腹股溝管淺環(huán)上方穿過腹外斜肌腱膜，分布于恥骨聯(lián)合上方的皮膚。該神經(jīng)支配行程沿途的腹前外側(cè)壁肌。

（三)髂腹股溝神經(jīng)

髂腹股溝神經(jīng)ilioinguinalnerve(T12L1)位于髂腹下神經(jīng)下方一橫指處并與之平行走行，穿出腹內(nèi)斜肌后入于腹股溝管，居于精索或子宮圓韌帶的前外側(cè)，出皮下環(huán)分布于陰囊或大陰唇。

圖8-9腹股溝區(qū)的神經(jīng)

（四)生殖股神經(jīng)

生殖股神經(jīng)genitofemoralnerve(L1-2)自腰大肌前面穿出，沿該肌下降，分為生殖支和股支。生殖支又名精索外神經(jīng)，經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，與精索或子宮圓韌帶伴行，在精索的內(nèi)側(cè)出淺環(huán)，分布于提睪肌和陰囊肉膜。股支又名腰腹股溝神經(jīng)，伴髂外動(dòng)脈下降，穿股血管鞘前壁或卵圓窩分布于股三角區(qū)的皮膚。

2．腹前外側(cè)壁的動(dòng)脈

腹前外側(cè)壁的深動(dòng)脈包括腹壁上、下動(dòng)脈，第10、11肋間動(dòng)脈與下動(dòng)脈，腰動(dòng)脈。

（一)第10、11肋間動(dòng)脈，肋下動(dòng)脈和腰動(dòng)脈呈節(jié)段性地行于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間，供給腹前外側(cè)壁肌肉。

（二)腹壁上動(dòng)脈

腹壁上動(dòng)脈superiorepigastric artery是起于鎖骨下動(dòng)脈的胸廓內(nèi)動(dòng)脈的終支，行于腹直肌與腹直肌鞘后層之間，分支供給腹直肌，并向前穿過腹直肌及肌鞘前層至腹前壁皮下。

（三)腹壁下動(dòng)脈

腹壁下動(dòng)脈inferior epigastric artery在腹股溝韌帶上方起自髂外動(dòng)脈，在腹橫筋膜深面與腹膜壁層之間經(jīng)腹股溝管深環(huán)的內(nèi)側(cè)行向內(nèi)上方，在弓狀線（半環(huán)線)進(jìn)入腹直肌鞘并沿腹直肌深面上行。腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈可在腹直肌后面或腹直肌內(nèi)形成吻合。

（四)旋髂深動(dòng)脈

旋髂深動(dòng)脈為髂外動(dòng)脈的分支，沿腹股溝韌帶行向外上，在髂前上棘附近穿腹橫肌入于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間供給腹外側(cè)壁肌肉。

3．腹前外側(cè)壁的靜脈

腹前外側(cè)壁的深靜脈與同名動(dòng)脈伴行。其中腹壁上、下靜脈和旋髂深靜脈分別上、下行匯流入胸廓內(nèi)靜脈和髂外靜脈；肋間靜脈和肋下靜回流于奇或半奇靜脈；腰靜脈回流至下腔靜脈和腰升靜脈。

4．腹前外側(cè)壁的淋巴管

腹前外側(cè)壁的深淋巴管伴隨靜脈回流，上部的淋巴管回流至肋間淋巴結(jié)或胸骨旁淋巴結(jié)；中部者匯入腰淋巴結(jié)；下部的回流入髂外淋巴結(jié)。

腹前外側(cè)壁的解剖步驟與方法

本區(qū)以雙側(cè)髂前上棘連線為界劃分為上部的腹前外側(cè)區(qū)和下部的腹股溝區(qū)。

1．腹前外側(cè)區(qū)

（一)皮膚切口和翻皮瓣

（1)從前正中線沿肋弓向外下方做斜切口，至與腋中線相交處。

（2)沿前正中線自劍突向下做直切口，環(huán)繞臍至恥骨聯(lián)合上緣。

（3)沿兩側(cè)髂前上棘連線做橫切口，將橫切口上方的皮瓣從內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻至腋中線。

（二)觀察腹壁淺筋膜

尋找腹壁淺動(dòng)、靜脈和皮神經(jīng)，淺靜脈內(nèi)有淤血，淺動(dòng)脈內(nèi)有紅色乳腋灌注，可做為標(biāo)志。

在前正中線旁開2-3厘米處尋找并分離1-2支胸神經(jīng)前皮支及伴行的動(dòng)、靜脈；在腋前線尋找胸神經(jīng)的外側(cè)皮支。

在外側(cè)部尋找行向胸部的胸腹壁靜脈。

（三)沿上述皮膚切口切開淺筋膜，成層向外側(cè)翻起，觀察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌

纖維方向，以及肌纖維與腱膜的移行部位。

（四) 腹闊肌解剖

自腹直肌外緣沿肋弓向外下方至腋前線切斷腹外斜肌纖維，沿腋前線向下切至髂前上棘，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)橫行切至直肌外緣，將腹外斜肌及其腱膜片（呈匚形)向內(nèi)側(cè)翻起，觀察其深面的腹內(nèi)斜肌纖維的行向后，再將腹內(nèi)斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以顯示層次)。觀察其深面的腹橫肌的纖維方向，注意肌質(zhì)部與腱膜的移行部位，上部的肌纖維一直向內(nèi)側(cè)延伸，參加腹直肌鞘后層的構(gòu)成。在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間有第10、11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)走行，可用刀柄將之推向腹橫肌表面；第7-9肋間神經(jīng)可在肋弓深面覓得。將腹橫肌按較腹內(nèi)斜肌略小的切口翻開，暴露其深面的腹橫筋膜。

(五)腹直肌及其鞘的解剖

沿前正中線旁開2厘米處縱向切開腹直肌鞘前層，向兩側(cè)翻開，觀察腹直肌的纖維行向及肌腹間的腱劃。平髂嵴高度橫斷腹直肌，向上、下兩端翻起，觀察肋間神經(jīng)從鞘的外側(cè)緣進(jìn)入，節(jié)段性地支配腹直肌的情況，提起腹直肌下半觀察腹直肌鞘后層在下1/4處缺如，形成弓狀線，在弓狀線下方用刀柄略向深部壓，可見該部腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。在弓狀線下方將腹闊肌的腱膜由外側(cè)向內(nèi)側(cè)盡可能分離，觀察它們參與構(gòu)成腹直肌鞘前、后層的情況。

在腹直肌鞘內(nèi)清理腹壁上、下動(dòng)脈及其伴行靜脈的行徑和吻合。

2．腹股溝區(qū)

（一)將該區(qū)皮瓣自前正中線翻向外下方。

（二) 將淺筋膜淺層（脂肪層，Comper氏筋膜)與深層（膜性層，Scarpa氏筋膜)分別翻向外下方，用刀柄或手指伸入淺膜深層的深面，即它與腹外斜肌筋膜之間，向下方探查，可見它在腹股溝韌帶下方一橫指處與深面的闊筋膜愈合成盲囊，而向內(nèi)下方則可通入陰囊（或大陰唇)。

在恥骨結(jié)節(jié)上方3-4厘米外尋找髂腹下神經(jīng)的前皮支。分離在股前外側(cè)區(qū)解剖時(shí)已經(jīng)觀察過的腹壁淺動(dòng)脈和旋髂淺動(dòng)脈。

（三)觀察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下緣向深面卷曲，架子髂前上棘和恥骨間結(jié)節(jié)之間，叫做腹股溝韌帶。其內(nèi)側(cè)端上方有精索（可子宮圓韌帶)自深面穿出，用刀柄或圓頭鑷鈍分精索的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股溝管淺環(huán)及其內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，在兩腳之間可見有腹外斜肌筋膜覆蓋并包被于精索或子宮圓韌帶的表面。

（四)在淺上方約3厘米處尋找髂腹下神經(jīng)穿腹外斜肌腱膜的淺出處，在它的下方，尋找與它平

行的髂腹股溝神經(jīng)。

（五)沿用腹直肌鞘外側(cè)緣切開腹外斜肌腱膜，將該層向下方翻起，注意保持淺環(huán)的完整，清除腹內(nèi)斜肌表面的筋膜并觀察纖維的行向，及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切斷腹內(nèi)斜肌腱膜，將之翻向外下方，并注意保護(hù)其深面的肋下神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，可用刀柄將之推向腹橫肌表面。清理腹橫肌表面的筋膜，觀察肌纖維的行向及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在下緣處愈合，很難分離。觀察此二肌的游離下緣形成拱形的腹股溝鐮跨越精索的情況，即拱形下緣的外側(cè)部位于精索的前方，然后跨越精索的上方，內(nèi)側(cè)部繞到精索的后方，末端形成腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘并部分止于恥骨梳。再按同法切斷腹橫肌腱膜并將之向外下方翻起，暴露其深面的腹橫筋膜。在相當(dāng)于腹股溝韌帶中點(diǎn)的上方1.5厘米處可見輸精管與精索血管的交匯，此處即腹股溝管深環(huán)，觀察腹橫筋膜在該處包被輸精管及精索內(nèi)血管移行為精索內(nèi)筋膜的情況。深環(huán)的內(nèi)側(cè)緣有縱行的窩間韌帶加強(qiáng)，順窩間韌帶纖維的行向分離腹壁下動(dòng)脈，并在該動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)觀察腹股溝三角的境界。

綜合觀察腹股溝管四壁、兩口的構(gòu)成和位置。

（六)追蹤髂腹股溝神經(jīng)穿腹內(nèi)斜肌進(jìn)入腹股溝管，行經(jīng)精索的前外側(cè)，出皮下環(huán)至陰囊。在精索的內(nèi)側(cè)尋找生殖股神經(jīng)生殖支。

（七)將精索提起，觀察腹股溝淺環(huán)外側(cè)腳部分纖維缶下外方反折，形成腔隙（陷窩)韌帶的情況；部分纖維經(jīng)精索后方折向內(nèi)上方止于腹白線，形成翻轉(zhuǎn)韌帶。