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傷寒雜病:冠心病發(fā)病與“胸痹”“心痛”病機(jī)——讀《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇心得

張明雪 遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

  張明雪,1962年2月出生。博士/中、西醫(yī)學(xué)雙博士后。教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。1978年考入遼寧中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,1998年獲碩士學(xué)位,2001年獲博士學(xué)位;同年入哈爾濱醫(yī)科大學(xué)分子生物學(xué)博士后流動(dòng)站,2004年入中國中醫(yī)研究院中醫(yī)學(xué)博士后流動(dòng)站工作。長期在遼寧中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科從事臨床、教學(xué)、科研工作,2002年6月入選學(xué)校優(yōu)秀中青年骨干教師,2003年入選國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。完成國家863計(jì)劃課題《中醫(yī)學(xué)關(guān)于SARS發(fā)病、證候演變規(guī)律與治療方案研究》中的部分研究工作,獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng);2004年10月主持國家中醫(yī)藥管理局課題1項(xiàng)、遼寧省級(jí)課題2項(xiàng)。七年制統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》編委;副主編高職高專教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》。發(fā)表論文30余篇。臨床工作中,中西醫(yī)并用治療冠心病、心肌炎、頑固性失眠等,療效肯定,擁有相對(duì)穩(wěn)定的患者群。喜歡明代王陽明的詩:“山近月遠(yuǎn)覺月小,便道此山大于月;若有人眼大于天,當(dāng)見山高月更闊!

  冠心病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,冠狀動(dòng)脈痙攣或狹窄而致冠狀動(dòng)脈供血不足,引起心肌缺血、缺氧改變,其臨床表現(xiàn)特征為心悸、氣短,輕則心胸憋悶疼痛,疼痛放散至肩背上肢內(nèi)側(cè)、無名指、小指處,時(shí)發(fā)時(shí)止,重則痛劇而死亡。臨床觀察多伴有虛寒癥狀,既使無明顯寒象,但大多表現(xiàn)為遇寒加劇,得溫痛減等癥狀。依其病證特點(diǎn)相當(dāng)于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。關(guān)于胸痹的臨床表現(xiàn),早在《內(nèi)經(jīng)》便有記載,《靈樞·五邪》篇曾經(jīng)指出:“邪在心,則病心痛。”《素問·藏氣法時(shí)論》亦說:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛!薄鹅`樞·厥論》篇還說:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死!边@種真心痛即是胸痹重證,與冠心病心絞痛頗相類似!督饏T要略·胸痹心痛短氣》篇專門論述了胸痹的主癥特點(diǎn):“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關(guān)上小緊數(shù),栝樓薤白白酒湯主之”;“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝樓薤白半夏湯主之”!妒(jì)總錄·胸痹門》亦指出:“胸痛者,胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛,甚則引肩胛,或徹背膂!倍t(yī)家金壽山則認(rèn)為,《金匱要略》之胸痹即冠心病心絞痛。龔氏曾對(duì)118例冠心病病人進(jìn)行辨證分析表明,與心有關(guān)的病例有94例,占總數(shù)的79.48%,其中心陽虛62例,占65.96%。而且85%以上的冠心病病例,臨床以心前區(qū)疼痛(疼痛向手少陰心經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)循行的部位放散)或心悸為主要表現(xiàn)。因此認(rèn)為冠心病的病位主要在心,心之陰陽氣血失調(diào)是冠心病發(fā)病的主要機(jī)制,其中心陽虛是冠心病的重要病理基礎(chǔ)。由此可見胸痹主癥中的心悸怔忡,心胸憋悶疼痛,痛引肩背內(nèi)臂,脈結(jié)代等與冠心病心絞痛,心律失常的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)不謀而合。胸痹多因素體陽虛,陰寒、痰濁、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻心臟脈絡(luò),使氣血運(yùn)行不暢,不通則痛。其中心陽不足為本,寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物為標(biāo)。概因胸部為清陽所聚,諸陽皆受氣于胸中,而心為陽中之陽。血液之所以能在脈中運(yùn)行不止,環(huán)流不休,全賴心臟陽氣的推動(dòng)和溫煦,正如任應(yīng)秋先生所說“心的功能首先是主陽氣,其次是主血脈”。因此心發(fā)生病變,首先是陽氣方面虧虛,其次才是血脈有所損害。若心陽不足,無力推動(dòng)血行則血運(yùn)遲緩而致瘀血內(nèi)阻心脈;人體津液的正常輸布代謝,依靠一身陽和之氣的溫運(yùn)和氣化,若心陽不足,不能下溫腎水,則氣化失職,水氣內(nèi)停,而火不溫土則脾陽衰微,運(yùn)化津液無權(quán),其上焦陽虛,肺失溫煦,不能宣發(fā)肅降、通調(diào)水道下輸于膀胱則水液內(nèi)停,濕聚成痰,導(dǎo)致痰濁停聚心脈;陽氣不足則陰寒之邪乘虛侵襲,寒邪凝滯氣機(jī),收引血脈,致心脈拘縮攣急而突發(fā)劇痛。誠如《醫(yī)門法律·中寒門》所言:“胸痹心痛,然總由陽虛,故陰得乘之”,《類證治裁·胸痹》亦云:“胸痹胸中陽微不運(yùn),久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”,強(qiáng)調(diào)了胸陽不足,陰寒凝滯為發(fā)生胸痹的主要原因。張仲景認(rèn)為,胸陽不足是胸痹發(fā)生的病理基礎(chǔ),在《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中云:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也!睂⑿乇圆C(jī)一語中的概括為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,刻意強(qiáng)調(diào)“陽微”即寸口脈沉而細(xì),系指上焦陽氣不足,胸陽不振,“責(zé)其極虛也!薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊,指陰邪內(nèi)盛,水飲停聚,上泛胸中而致胸痹心痛,揭示了胸痹本虛標(biāo)實(shí)的病變實(shí)質(zhì)。在臨床上,本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見,但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響,故相互兼夾而致病者亦為常見。例如心陽不足,無力推動(dòng)血行可致瘀,陽虛氣化無權(quán),痰濁內(nèi)盛,阻遏氣血運(yùn)行也可致瘀,陽虛感寒,寒凝氣滯,血脈不通,亦可致瘀,不難發(fā)現(xiàn),陽虛血瘀當(dāng)屬冠心病常見病機(jī)特征之一。此瘀血一經(jīng)形成既可阻滯氣機(jī)條達(dá)通暢,導(dǎo)致氣滯,又可影響津液的轉(zhuǎn)輸氣化形成痰濁;而氣滯可影響血液運(yùn)行和津液輸布,進(jìn)一步加重痰濁、瘀血;痰濁亦可阻于脈中,妨礙血液運(yùn)行,并可郁阻氣機(jī),使瘀血、氣滯進(jìn)一步惡化,其中痰濁、瘀血皆系陰邪,易斫傷陽氣,則虛者更虛,因虛致實(shí),加劇了寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積,此種惡性循環(huán)無疑使本已陽氣虛羸,內(nèi)邪叢生的胸痹一病,雪上加霜。綜上所述,心陽不足是冠心病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ),而寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的形成則是陽氣不足,因虛致實(shí)的演變結(jié)果。
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