肛管直腸周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染,發(fā)展成為膿腫,多數(shù)膿腫在穿破或切開后形成肛瘺。
(一)病因和病理
多數(shù)起源于肛管直腸壁內(nèi)的感染,如肛隱窩炎,糞便內(nèi)尖銳異物可損傷腸壁而引起感染,由于間隙內(nèi)為脂肪疏松組織,一旦感染極易擴(kuò)散,甚至可延及兩側(cè)。少數(shù)肛管直腸周圍膿腫可繼發(fā)于外傷,炎性病變或藥物注射;肛周皮膚內(nèi)的毛囊,皮脂腺感染,也可形成膿腫,最后也可形成肛瘺。
發(fā)病過程可分為三個階段:①肛隱窩炎階段,感染發(fā)生后滲出液積存于隱窩內(nèi),加之肛門括約肌因炎癥刺激收縮,以致引流不暢,使感染加重。②肛管直腸周圍炎階段,經(jīng)隱窩深處的肛腺或經(jīng)淋巴而侵入周圍蜂窩組織內(nèi),形成肛管直腸周圍炎。③膿腫階段,如炎癥繼續(xù)發(fā)展,形成膿腫,在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫;在肛提肌以下肛旁間隙的,為坐骨直腸窩膿腫;肛提肌以上直腸兩側(cè),盆腔腹膜以下的為骨盆直腸膿腫,在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫(圖2-103)。
圖2-103 肛門直腸周圍膿腫
(二)臨床表現(xiàn)
1.肛門周圍膿腫 局部持續(xù)性跳痛,排便加重,膿腫表淺全身癥狀不明顯。初起時局部紅腫、發(fā)硬、壓痛、膿腫形成則波動明顯,如未及時治療,膿腫可自行從皮膚穿破,形成外瘺或向肛竇引流,形成內(nèi)瘺。
2.坐骨直腸窩膿腫 較常見。膿腫較大,較深,癥狀較重,全身可發(fā)熱,畏寒,局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛,排便可加重,有時出現(xiàn)排尿困難和里急后重癥。檢查肛周,病初無明顯體征,以后出現(xiàn)紅腫、壓痛,直腸指檢可捫及柔軟有波動、有壓痛的腫塊,穿刺可抽出膿液。
3.骨盆直腸窩膿腫 位置較深,全身癥狀更明顯而局部癥狀輕,造成診斷上困難。有持續(xù)高熱、頭痛、惡心等,局部肛門墜脹,便意不盡,排尿不適等。檢查肛周區(qū)無異常發(fā)現(xiàn),指檢在直腸側(cè)壁外有隆起腫塊或波動感,依靠穿刺抽膿確診。
4.其它:如直腸后窩膿腫,直腸粘膜下膿腫等,由于位置較深,局部癥狀不顯zxtf.net.cn/Article/,診斷較困難。病人有不同程度的全身感染癥狀以及局部墜脹,常有便意等,膿腫大者,可捫及壓痛性包塊。
(三)治療
膿腫一旦確診,多需手術(shù)切開引流。如感染未形成膿腫時,可采用非手術(shù)治療:①應(yīng)用抗菌藥物,根據(jù)病情選用1~2種抗生素或清熱解毒利濕的中藥;②熱水坐浴;③局部理療;④口服緩瀉劑以減輕病人排便時疼痛。
手術(shù)切開引流的方法,因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行,以波動明顯部位為中心,作肛門周圍放射形切口,要足夠大,以保證引流通暢。坐骨直腸窩膿腫部位較深,范圍亦大,應(yīng)鞍麻下切開引流,切口應(yīng)距肛緣3~5厘米,呈弧形,略偏后,切口大,術(shù)者手指能進(jìn)入膿腔,保證引流通暢。骨盆直腸窩膿腫,由于肛提肌間隔,膿腔要在穿刺引導(dǎo)下引流,穿過肛提肌的切口也必須夠大,其zxtf.net.cn/rencai/它一些膿腫均可經(jīng)直腸切開引流,較低位的可在直視下進(jìn)行,較高的需通過肛鏡進(jìn)行。