普通外科學:第五節(jié)　痔

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痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團塊，可產生出血、栓塞、脫出。分為內痔、外痔和混合痔（圖2-108），多發(fā)生在成年人，影響生活和工作。圖2-108 痔的類型與齒狀線的關系一、病因（一）靜脈曲張學說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下…

痔是齒線兩側直腸上、下靜脈叢的曲張引起的團塊，可產生出血、栓塞、脫出。分為內痔、外痔和混合痔（圖2-108)，多發(fā)生在成年人，影響生活和工作。

圖2-108 痔的類型與齒狀線的關系

一、病因

（一)靜脈曲張學說：①解剖因素門靜脈及其分支無靜脈瓣，血液易淤積，直腸粘膜下組織疏松，有利靜脈擴大。②習慣性便秘長時間用排便，使靜脈叢內壓長時間增高，逐漸破壞平滑肌纖維和彈性結締組織，使靜脈曲張。③腹內壓力增高如妊娠期，盆腔腫瘤，前列腺肥大排尿困難等，使靜脈回流受阻。

（二)肛墊增生滑脫學說：Thomson指出痔由肛墊下移形成。肛墊是肛管上部粘膜下層內海棉狀勃起組織，內有小動脈和小靜脈，動脈和靜脈短路交通并有平滑肌和結締組織，由肌纖維和結締組織使墊固定。由于局部組織變性，腹壓增高等，使肛墊滑脫，內下移位成痔。

二．分類和病理

（一)內痔是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側、右前，右后三處。

（二)外痔是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋，常因靜脈內血栓形成而突出在肛門口或肛門外。

（三)混合痔由直腸上、下靜脈叢互相吻合，互相影響，痔塊位齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。

我國目前將內痔分為三期： ①第一期為便時帶血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見；②第二期為便時痔塊脫出肛門外，便后自行回復；③第三期為便時痔塊脫出肛門外，不能自行回復而需用手托回，內痔到第二期往往已成混合痔，說膽不斷加重，全部脫出肛門外的叫“環(huán)形痔”。有時痔塊脫出肛門外又為痙攣的括約肌所嵌頓，以致瘀血水腫，呈暗紫色甚至壞死，這是極為嚴重的并發(fā)癥。

三、臨床表現

（一)內痔

1.便時出血是內痔的常見癥狀，呈鮮紅色、無痛，出血量一般不多，有時較多，呈噴射狀，日久可造成嚴重貧血。

2.痔塊脫出、內痔第二、三期即可脫出肛門外，由自行回復變?yōu)楸仨氂檬滞苹馗亻T內，否則容易嵌頓，壞死。

3.疼痛單純內痔無疼痛。當內痔粘膜糜爛、水腫、繼發(fā)感染可有疼痛，如發(fā)生嵌頓絞窄，壞死感染，可有劇痛。

4.瘙癢直腸粘膜因痔脫出，刺激分泌物增多，括約肌松弛，分泌物外流，使肛周皮膚瘙癢，甚至發(fā)生皮膚濕疹。

檢查時內痔和混合痔的內痔部分除非脫出，一般不能看見。脫出的痔塊最好在排便后立即觀察，可見痔塊為暗紫色，有時可見粘膜糜爛或出血點。不能脫出的痔塊需肛鏡見到，指檢雖不能捫及痔塊，但可排除其他疾病。

（二)血栓性外痔多因排糞或用力，肛門邊緣靜脈破裂，血液滲與皮下組織，成為血腫，凝結成疼痛腫塊。排糞和活動時加重，檢查見肛緣處有一突出的暗紫色長園形腫塊，表面皮膚水腫，質硬、壓痛明顯，不活動。

（三)結締組織外痔是肛緣皮膚皺折變大，內有結締組織增生，血管少，無曲張靜脈，底寬尖長，大小形成不等，有單個，也有多發(fā)。局部不易保持清潔，當炎癥時可疼痛。

四、診斷與鑒別診斷

根據痔的典型癥狀，直腸指檢和肛門鏡檢查，一般不難診斷，但應與下列疾病鑒別。

（一)直腸息肉無痛性便血是常見癥狀，低位帶蒂息肉可脫出肛門外，與痔脫出相混淆，指檢可捫及腫塊，多數有蒂。

（二)直腸癌嚴格講兩者不難鑒別，只要認真做直腸指檢和肛鏡檢查，直腸癌塊都可發(fā)現。

（三)直腸脫垂排便時脫出，一般為全層直腸壁、粘膜為同心環(huán)狀皺襞。

五、預防

（一)養(yǎng)成每日定時排便的習慣，防止便秘和排便時間過長。

（二)注意飲食衛(wèi)生，多吃蔬菜，少吃辣椒等刺激性大的食物，避免大量飲酒。

（三)經常鍛煉身體，堅持體育活動，對久站久坐或年老體弱的人要堅持工間操。

（四)保持肛門部清潔，及時治療肛管直腸炎性疾患。

六、治療

痔多數處于靜止，無癥狀狀態(tài)，只需注意飲食，保持大便通暢，預防出現并發(fā)癥等：

（一)一般治療適用于痔初期，偶有大便帶血。以調理排糞為主，保持大便通暢，便后熱水坐浴，肛門內可用栓劑，如痔瘡栓，有消炎、滑潤、收斂的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理療，若內痔脫出嵌頓初期，可及時將痔團推回肛門內。

（二)硬化劑注射療法　適用一二期內痔，將藥物注射入母痔基部粘膜下層，發(fā)生無菌性炎癥反應，達到小血管閉塞和痔內纖維增生，硬化萎縮。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉，復方明礬注射液、5%酚甘油溶液等。

操作方法　病人排空大便，胸膝位肛鏡下顯露痔塊，消毒后在齒線上方針頭刺入粘膜下層注藥，每個痔塊注射1～2ml（圖2-109)。

圖2-109 內痔注射療法

（三)冷凍療法　適用于痔出血不止，術后復發(fā)、年老體弱或伴有心、肺、肝、腎病等而不宜手術者，應用液氮（-196℃)通過冷凍探頭與痔塊接觸，達到組織壞死脫落。

操作方法　術前準備和體位與注射療法相同，經肛門鏡將冷凍探頭直接與痔塊中心接觸，持續(xù)2分鐘，使整個痔變成白色冰球，術后無特殊處理，5～7天痔組織壞死，10～14天壞死腐脫，同時上皮生長，愈合后局部留白色微薄疤痕。據國內外冷凍痔已超過萬例，治愈率可達70%，我院采用結扎冷凍治療痔3000多例，治愈率達82%，總有效率為95%。

（四)枯痔丁療法　適用于內痔出血或脫出血者，用兩頭尖呈梭狀如火柴棒大小的藥錠插入痔內，使痔發(fā)生急性炎癥反應，腐蝕壞死，最后纖維化。枯痔丁內含有枯礬、五倍子、黃連素、三七、冰片等藥物。插丁前準備同注射療法，要求直視下插丁，不宜太深、太淺。過深可插入肌層或穿透腸壁，會引起直腸周圍感染。過淺可引起粘膜壞死出血。

（五)紅外線凝固　適用于一、二期小型內痔，它能使蛋白凝固的硬化療法。探zxtf.net.cn/job/頭焦點對著痔塊基底部肛管上部粘膜，凝固15秒，每個痔塊凝固6個小點，術后常有少量出血，但需再做手術的較多。

（六)手術療法　適用于痔脫出較重者或混合痔環(huán)狀脫垂，手術較好。常用方法有：

1.結扎法在痔根部用粗絲線貫穿結扎，使痔缺血，壞死脫落。需注意術后繼發(fā)大出血。

2.膠圈套扎法將特制的0.2～0.3cm寬的乳膠圈套在痔根部，使痔缺血壞死脫落，術后有繼發(fā)出血的可能。如無套扎器（圖2-110A)，也可用兩把止血鉗替代（圖2-110B)。