普通外科學(xué):第二節(jié)　血栓閉塞性脈管炎

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血栓閉塞性脈管炎主要累及四肢中、小動(dòng)、靜脈，以下肢血管為主。我國各地均有發(fā)病，而以北方多見。好發(fā)于男性青壯年，女性少見。祖國醫(yī)學(xué)中，本病屬“脫疽”范疇。1908年，Leo Buerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger…

一、病因及病理

本病的病因至今尚未完全明了。吸煙、寒冷、潮濕、營養(yǎng)不良和性激素異常一直被認(rèn)為是本病的主要發(fā)病因素，而吸煙與發(fā)病的關(guān)系尤為密切。在發(fā)病機(jī)制的研究中，有人曾提出了血管神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙、血液高凝狀態(tài)和腎上腺機(jī)能亢進(jìn)等學(xué)說。近十多年來，免疫因素受到重視。通過對本病體液免疫、細(xì)胞免疫及免疫病理學(xué)的觀察，不少學(xué)者認(rèn)為，本病為一自身免疫性疾病。

病變主要侵犯中、小動(dòng)脈，伴行靜脈亦多有病變，但程度較輕。病變動(dòng)zxtf.net.cn/yishi/脈縮窄變硬，血管全層呈非化膿性炎癥。內(nèi)膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞增生，淋巴細(xì)胞浸潤。中層為纖維組織增生，外層為廣泛性纖維細(xì)胞增生。血管壁的一般結(jié)構(gòu)仍存在，管腔內(nèi)血栓形成，使血管閉塞。后期血栓機(jī)化，可使血管腔再通，但再通的細(xì)小血管不能代償正常的血流。病變常呈節(jié)段性，病變血管之間可有比較正常的血管。病程后期，血管壁及周圍廣泛纖維化，使伴行靜脈和神經(jīng)包圍其中，形成一硬索條。靜脈受累時(shí)的病理變化與動(dòng)脈相似，但內(nèi)膜層和血栓周圍有較多的巨細(xì)胞、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，中層有更多的成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，外層有廣泛的成纖維細(xì)胞增生。除上述血管方面的病理變化外，尚有神經(jīng)、肌肉、骨骼等組織的缺血性病理改變。

二、臨床表現(xiàn)

本病起病隱襲，病理進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，往往需經(jīng)數(shù)年后才趨嚴(yán)重。病程的演變，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期：

（一)一期（局部缺血期)　為病變的初級階段。主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。后者為本期典型征象。當(dāng)患者行走1～2里路程后，小腿或足部肌肉出現(xiàn)脹痛或抽痛，如果繼續(xù)行走，則疼痛加重，最后被迫止步。休息后，疼痛立即緩解。再行走后癥狀又出現(xiàn)，被稱為間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。此乃因行走后肌肉需氧量增加所致。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或（和)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性血栓性靜脈炎。

（二)二期（營養(yǎng)障礙期)　患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹等癥狀加重，間歇性跛行日益明顯，行走距離縮短，休息時(shí)間延長，疼痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性。在肢體處于休息狀態(tài)下，疼痛仍不止，稱為靜息痛。夜間更為明顯�；贾孛黠@降低，皮色更加蒼白，或出現(xiàn)紫斑、潮紅，皮膚干燥，汗毛脫落。趾（指)甲增厚變形，小腿肌肉萎縮，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)亦可減弱。

（三)三期（組織壞死期)　除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，經(jīng)久不息，患者日夜屈膝抱足而坐，穩(wěn)夜不眠。食量減小，體力日衰，明顯消瘦。若并發(fā)局部感染，可出現(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身毒血癥狀。肢端組織缺血更為嚴(yán)重，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指)端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽。根據(jù)壞疽的范圍，可分為三級：Ⅰ級，壞疽局限于趾（指)部；Ⅱ級，壞疽延及趾蹠（指掌)關(guān)節(jié)及蹠（掌)部；Ⅲ級，壞疽延及足跟、踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以上。

以上分期是為了辨別病情輕重、病程不同階段，便于掌握相應(yīng)而有效的治療。但分期不是一成不變的。若病變發(fā)展，癥狀可加重，如能及時(shí)治療，側(cè)支循環(huán)建立，局部血供改善，癥狀可以緩解，病情可以好轉(zhuǎn)，期、級別都可改變。

三、診斷

血栓閉塞性脈管炎有明顯的臨床癥狀和體征，診斷一般并不困難。診斷要點(diǎn)是：①絕大多數(shù)病人是青壯年男子，尤有長期大量吸煙嗜好；②肢體足背或（和)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③肢體有游走性血栓性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)；④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體；⑤一般無高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。

為了協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：

（一)肢體抬高試驗(yàn)（Buerger氏試驗(yàn))患者平臥，患肢抬高45°，3分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性結(jié)果。

（二)輔助檢查 ①皮膚溫度測定檢查肢體不同部位的皮膚溫度，兩側(cè)肢體相互對照，可顯示患肢皮膚溫度降低的程度和范圍，有助于了解動(dòng)脈閉塞的部位和缺血的程度�；贾剌^健側(cè)低2°時(shí)，即表示血液供應(yīng)不足。②電阻抗血流圖測定，應(yīng)用血流圖側(cè)定儀，以測定組織的阻抗，來了解血液供應(yīng)狀況和血管彈性�；贾鞯牟ㄐ�，呈升支峰值幅度降低，降支下降速度減慢，其改變程度與患肢病變程度相平行。③多普勒超聲血管測定和血流測定采用多普勒超聲診斷儀，直接探查受累動(dòng)脈，可以顯示病變動(dòng)脈的形態(tài)、血管的直徑和血液的流速等。④動(dòng)脈造影可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。但動(dòng)脈造影可致血管痙攣、加重肢體缺血及損傷血管等不良后果，不宜常規(guī)應(yīng)用，一般在作血管重建性手術(shù)前才考慮。

四、鑒別診斷

血栓閉塞性脈管炎應(yīng)與下列疾病相鑒別：

（一)閉塞性動(dòng)脈硬化癥血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動(dòng)脈硬化癥，均為慢性閉塞性脈病變，二者在癥狀、體征和病程發(fā)展上頗為相似，但閉塞性動(dòng)脈硬化癥有下列特點(diǎn)：①患者年齡較大，大多在50歲以上，不一定有吸煙嗜好；②常伴有高血壓、高血脂，冠心病、動(dòng)脈硬化或糖尿��；③病變動(dòng)脈常為大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈，很少侵犯上肢動(dòng)脈；④X線攝片可顯示動(dòng)脈有不規(guī)則的鈣化陰影；⑤無游走性血栓性淺靜脈炎的表現(xiàn)。

（二)雷諾（Raynaud)綜合征　為血管神經(jīng)功能紊亂引起的肢端小動(dòng)脈發(fā)作性痙攣，其臨床主要表現(xiàn)，為當(dāng)受冷或情緒激動(dòng)后，手指（足趾)皮色突然變?yōu)樯n白，繼而發(fā)紫，逐漸轉(zhuǎn)為潮紅，然后恢復(fù)正常。少數(shù)血栓閉塞性脈管炎患者，早期也可出現(xiàn)雷諾綜合征的上述表現(xiàn)，因而必須與其相鑒別。雷諾綜合征的特點(diǎn)如下：①大多為青年女性；②發(fā)病部位多為手指，且常為對稱性發(fā)��；③患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，既便病程較長，指（趾)端也很少發(fā)生壞疽。

（三)多發(fā)性大動(dòng)脈炎　多見于青年女性；病變常累及多處大動(dòng)脈；活動(dòng)期常有低燒、紅細(xì)胞沉降率增快；造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。

（四)結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎　本病主要侵犯中、小動(dòng)脈，肢體可出現(xiàn)類似血栓閉塞性脈管炎的缺血癥狀，其特點(diǎn)為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈；②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。

（五)糖尿病性壞疽　血栓閉塞性脈管炎發(fā)生肢端壞疽時(shí)，需與糖尿病性壞疽鑒別。糖尿病患者有繁渴、易饑、多尿的病史，尿糖陽性，血糖增高。

五、治療

血檢閉塞性脈管炎的治療原則，主要是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動(dòng)力。重點(diǎn)是改善患肢的血液循環(huán)。目前，治療血栓閉塞性脈管炎的方法很多，均有一定的療效。現(xiàn)介紹一些較常用的治療方法，可根據(jù)病情和臨床分期，綜合應(yīng)用。

（一)非手術(shù)療法

A.一般療法　嚴(yán)禁吸煙，防止受冷、受潮和外傷�；贾m當(dāng)保暖，但不宜熱敷或熱療，以免組織需氧量增加，加重組織缺氧、壞死。勿穿硬質(zhì)鞋襪，以免影響足部血循環(huán)�；贾鰾uerger氏運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。方法：患者平臥，抬高患肢45～60°，維持2～3分鐘；然后患者坐起，兩足下垂于床邊，維持4～5分鐘；再平臥，患肢平放于床上，休息4～5分鐘。如此每日3次，每次操作5～10次。疼痛較重者可用消炎痛、索密痛等鎮(zhèn)痛藥。嗎啡、嘜啶等藥易成癮，應(yīng)慎用。

B.藥物療法

1.中醫(yī)中藥　根據(jù)中醫(yī)辯證和西醫(yī)辨病相結(jié)合的方法，采用中藥分型治療。①陰寒型　多屬于早期或恢復(fù)階段。治則以溫經(jīng)散寒為主，佐以活血化瘀，可先用陽和湯加減。②氣滯血瘀型　多為第二期。治則以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，選用當(dāng)歸活血湯加減。③濕熱型　為三期輕度趾端壞疽、潰瘍繼發(fā)感染。治則以清熱利濕為主，佐以活血化瘀，可用四妙勇安湯加味或茵陳赤小豆湯加減。④熱毒型　為第三期繼發(fā)感染及毒血癥。以清熱解毒為主，佐以涼血化瘀，可用四妙活血湯加減。⑤氣血兩虛型　多見于恢復(fù)階段或病久體質(zhì)虛弱者。以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主，可用顧步湯加減。

此外，經(jīng)臨床應(yīng)用和藥理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)一些中草藥，具有改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，并有抗凝、消炎和止痛作用。目前臨床常用的有：①毛冬青　其有效成分為黃酮甙，有擴(kuò)張外周血管和消炎作用。每日200～300克沖服或煎服。亦可用毛冬青針劑，每次2～4ml，每日1～2次，肌肉注射。②復(fù)方丹參注射液　每次2～4ml，每日1～2次，肌肉注射。亦可用20ml加入5%葡萄溶液500ml內(nèi)，作靜脈滴注，每日1次，一般2～4周為1療程。臨床研究證實(shí)，復(fù)方丹參具有加速紅細(xì)胞流速，改善外周微循環(huán)，減少血液瘀滯，達(dá)到活血化瘀的作用，能有效地改善臨床癥狀和促進(jìn)潰瘍愈合。③莪術(shù)油　以0.3%莪術(shù)油50ml，加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)，作靜脈滴注，每日1次，14次為療程，對改善癥狀也有較好效果。

2.血管擴(kuò)張藥　應(yīng)用血管舒張藥物，可緩解血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。常用的血管擴(kuò)張藥有：①妥拉蘇林（Tolazoline，芐唑淋，priscoline)　每次25～50mg，口服，一日3次；或2～50mg，肌肉注射，每日1～2次。②罌杰堿（papaverine)　30～60mg，每日3～4次，口服或皮下注射。此藥有成癮性，不宜長期使用。③煙酸　50～100mg，口服，每日3次。④硫酸鎂　2.5%硫酸鎂溶液100ml，靜脈滴注，每日1～2次，15次為1療程。間隔2周后可行第2療程。⑤其它　如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。

3.低分子右旋糖酐　能減少血液稠度，增加紅細(xì)胞表面負(fù)電荷，抗血小板集聚，因而能改善微循環(huán)，防止血栓延伸，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。每次500ml，每日1～2次，靜脈滴注，10～14天為1療程。間隔7～10天可重復(fù)使用。潰瘍壞疽繼發(fā)感染時(shí)不宜使用，以免引起炎癥擴(kuò)散。

4.去纖維蛋白治療　應(yīng)用從蛇毒中提取的一種抗凝作用的物質(zhì)，可以降低纖維蛋白原和血液粘度，用以治療動(dòng)靜脈血栓獲得良好效果。近年，我國先后從東北蛇島和長白山蝮蛇蛇毒中提純出“抗栓酶”和“清栓酶”，用來治療血栓閉塞性脈管炎，獲得良好效果，且無明顯副作用。

5.前列腺素E₁（PGE₁)　具有擴(kuò)張血管、抗血小板和預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化作用，近年來才用于治療血栓閉塞性脈管炎。

C.物理療法

1.超聲波　用ZY-1型超聲波儀，采用直接和間接接觸法，對患肢進(jìn)行治療。每日1次，每次30～60分鐘，6次后休息1天，24次為1療程。

2.肢體負(fù)壓與正負(fù)壓交替療法　肢體負(fù)壓下，患肢血管能被動(dòng)擴(kuò)張，有改善血流和增加側(cè)支循環(huán)形成的作用。治療時(shí)將患肢置入密閉艙內(nèi)，上肢給予-10.6KPa（-80mmHg)，下肢予-13.3KPa（-100mmHg)之壓力，每次10～15分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。正負(fù)壓交替由于給予正、負(fù)兩種壓力的組合加壓，正壓下促進(jìn)血液回流，負(fù)壓下促進(jìn)血液進(jìn)入肢體，從而可使肢體血流增加，血循環(huán)得以改善。一般為-6.7～+13.3KPa（-50～+100mmHg)相互交替，各保持10～15秒，治療時(shí)間30～60分鐘，每日1～2次，10～20次為1療程。

3.高壓氧　在高壓氧艙內(nèi)，通過血氧量的提高，可增加肢體的供氧量，對減輕疼痛和促進(jìn)傷口愈合有一定療效。每日一次，每次3～4小時(shí)，10次為一療程。

（二)手術(shù)療法

1.腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)　腰交感神經(jīng)節(jié)切除后，能使手術(shù)側(cè)下肢血管張力緩解，血管擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。但主要改善皮膚的血液供應(yīng)，對肌肉的血液循環(huán)改善不明顯，手術(shù)需切除2～4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈，男性患者，避免切除兩側(cè)第1腰交感神經(jīng)節(jié)，以免術(shù)后發(fā)生射精功能障礙。適用于腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的第一、二期患者。一般術(shù)前應(yīng)行腰交感神經(jīng)阻滯試驗(yàn)，若阻滯后皮膚溫度上升1～2℃以上，術(shù)后一般效果較好。若皮膚溫度維持原狀，說明動(dòng)脈已經(jīng)閉塞，血管張zxtf.net.cn/rencai/力解除后，并不能增進(jìn)血流，就不宜行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。亦有注射化學(xué)藥物破壞交感神經(jīng)節(jié)的方法，稱為化學(xué)性交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

2.動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)　適用于股腘動(dòng)脈阻塞，動(dòng)脈造影顯示脛前、脛后或腓動(dòng)脈中至少有一支動(dòng)脈通暢者。血栓內(nèi)膜剝除術(shù)有開放法和半開放法兩種。前者動(dòng)脈壁切口長，找出內(nèi)膜和中層分離面后，直視下將血栓內(nèi)膜剝除；后者切口小，以內(nèi)膜剝除器剝除血栓內(nèi)膜。

3.動(dòng)脈旁路移植術(shù)　適應(yīng)征與血栓內(nèi)膜剝除術(shù)相同。應(yīng)用自體大隱靜脈或人工血管，在閉塞動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端，行旁路移植（圖2-117)，使動(dòng)脈血流經(jīng)移植的血管，供給遠(yuǎn)端肢體。移植材料，以自體大隱靜脈最好。

圖2-117　動(dòng)脈旁路移植

4.大網(wǎng)膜移植術(shù)　適用于腘動(dòng)脈及其以下三支動(dòng)脈廣泛閉塞且靜脈亦有病變者，分帶蒂網(wǎng)膜移植與游離網(wǎng)膜移植兩種。前者較簡便，根據(jù)網(wǎng)膜血管的不同類型，將網(wǎng)膜裁剪延長（圖2-118)，通過皮下隧道，將網(wǎng)膜引至肢體遠(yuǎn)端；后者較復(fù)雜，游離的網(wǎng)膜蒂血管與股血管分支吻合（圖2-119)。