北京中醫(yī)學院一附院內(nèi)科博士 江楊清
朱某，男，58歲，退休老中醫(yī)。住院號zxtf.net.cn/rencai/：48070。
患者因面色蒼白，頭暈，乏力半年余，伴惡心嘔吐，不能進食5天，門診以“貧血原因待查”、“潰瘍病”?于1988年4月8日收住院。
患者近半年來常感頭暈，疲乏無力，未作任何檢查治療。5天前自覺頭暈加劇，伴心悸，周身疲軟乏力，惡心，食入即吐，納谷減少。嘔吐為胃內(nèi)容物，由急診室轉(zhuǎn)入我區(qū)。
刻癥：面色蒼白，頭暈，疲乏無力，心悸，納欠，惡心嘔吐，口干思冷飲，飲入即吐。大便量少干燥，3日1行，尿黃赤，舌淡少苔，脈細無力。
1981年曾在某醫(yī)院鋇透提示十二指腸球部潰瘍。有嗜酒史20余年，痔瘡數(shù)十年，經(jīng)常便鮮血。
查體：T37．0℃，P80次／分，R18次／分，BPl0．64／5．32／kPa(80／40mmHg)。貧血貌，慢性病容，消瘦明顯，皮膚干燥彈性差。心肺(?，余(?。
入院時檢：血紅蛋白6g，血小板1．3萬，紅細胞壓積0．3(30容積％)，血清總鐵結(jié)合力53．7μg(300p~g／d1)，血清鐵22p．mol／L(123ug／dl)，鐵飽和度0．41(41％)。血鉀3．5mmol(3．5mEq／L)血鈉132mmol(132mEq／L)，血氯87．5mmol／L(312．5mg／dl)。肝功(?。蛋白電泳：白蛋白49．1％，γ球蛋白25．9％，白蛋白／球蛋白0．96。肝掃描：肝普遍略增大，未見占位性變，B超提示慢性膽囊炎、月巨結(jié)石、脂肪肝，上消化道鋇透未見明顯器質(zhì)性病變。骨髓穿刺涂片示：幼稚細胞較少，中性分葉核和淋巴細胞數(shù)不少，巨核偶見，血小板可見散在。因涂片不佳，未能明確診斷，考慮巨幼貧血可能性大，并發(fā)缺鐵性貧血。
【老師】第一次處方：西洋參3g另煎，黨參15g，蓮子肉10g，黃連3g，山藥15g，白扁豆12g，生苡仁15g，冬瓜子15g，橘白6g，糯稻根10g，焦谷、麥芽各10g，山楂15g。3劑，并配合補液。
1988年4月11日老師查房 患者精神好轉(zhuǎn)，皮膚彈性恢復，惡心嘔吐未作，食欲明顯改善，但仍感頭暈乏力、腹脹。舌脈同前。上方去冬瓜子加炮姜炭6g。
1988年4月14日老師查房 患者病情漸趨穩(wěn)定，嘔惡已止，納谷旺，每餐能進150g多，精神明顯好轉(zhuǎn)，血壓恢復至11．97／6．65kPa(90／50mmHg)，舌質(zhì)較前紅潤，脈較前有力，唯大便于結(jié)，數(shù)日1行。指示改用平補腎陰腎陽，益氣養(yǎng)血藥治：鹿角膠15g，阿膠10g，仙茅10g，仙靈脾15g，制首烏15g，生熟地各20g，當歸10g，枸杞子12g，黨參15g，木香10g，肉蓯蓉10g，大棗7枚。
上方連服至1988年5月3日，復查血紅蛋白9．3g％，紅細胞320萬，血小板35.1萬，紅細胞壓積0。39(39容積％)，白蛋白／球蛋白1．1，體重增加5kg，精神好，血壓平穩(wěn)。飲食二便均正常，于6月10日出院。出院時自覺口干，夜間多尿，舌質(zhì)嫩紅。換方囑出院后繼續(xù)服用：生熟地各30g，山萸肉1og，枸杞子12g，生曬參另煎3g，生黃芪15g，當歸10g，制首烏10g，煅龍牡各30g，桑螵蛸10g，蓮須10g，大棗7個。
【實習醫(yī)師甲】請老師談談辨證治療的思維過程。
【老師】好，先談談辨證思維過程。該患者的突出表現(xiàn)是：蒼白，頭暈，乏力，心悸，按時間先后分，這是“本病”，而給患者造成直接痛苦的是：惡心，食入即吐，納谷不思，這是“標病”，根據(jù)蒼白——嘔吐——全身極度虛弱和病程久的主癥特點，可以診斷為中醫(yī)的“貧血”、“嘔吐”、“虛勞”。由此，從個別癥狀的感性認識，上升為理性認識，得出病名的診斷。但僅由癥→病，還不足以指導中醫(yī)的治療，還必須根據(jù)病因和病癥特點，分析具體的病機屬性，如面色蒼白、頭暈、疲乏無力、心悸、納少，舌淡少苔，脈細無力——氣血兩虧，心脾失養(yǎng)；惡心嘔吐、食入或飲入即吐，口于思冷飲，便干尿黃——陰虛胃失潤降，腑熱內(nèi)結(jié)。歸納起來，其病機主要是：氣陰(血)兩虧，胃失潤降，虛實挾雜。這其實就是撝，難以用4個字概括，上述12個字，基本能歸納病機的核心，只有這種反映病機要點的“證”，才能更具體，更深刻地反映疾病的本質(zhì)，才能成為立法用藥的依據(jù)。貧血可以用養(yǎng)血法，或益氣生血法，或溫陽，陽生陰長法，嘔吐可以用溫胃降逆法，也可以用清熱止嘔，或通腑，化痰，和解平肝，苦辛通降等法；至于虛勞，更有先天后天，陰陽氣血，標本緩急，治中治下等不同治法。如果按病治療，必然雜亂無章，不得要領，無所適從。這時必須把握住病機。病雖多，證則一。至于立法用方，就見仁見智，各有千秋了。療效的好壞，取決于治法的主次先后，輕重緩急的恰當掌握，以及巧妙合理的配伍，藥物選擇的精當，劑量的靈活應變。以首次處方為例，方以西洋參、黨參益氣陰，蓮子肉、山藥、白扁豆、生苡仁、冬瓜子、橘白、糯稻根、谷麥芽、山楂甘平益胃，乎補氣陰，冀胃能恢復潤降容納之性，脾氣得蘇，食進胃強，以暢生化之源。配黃連，一能苦味健胃，二能清降胃氣，和胃止嘔。果然藥后嘔惡即止，納增神旺，達到了治標顧本的效果。從一般理解，應當是急則治標，緩則治本，先治嘔惡，再治貧血虛勞，但我們沒有選擇旋復代赭石湯、半夏瀉心湯、二陳湯、小半夏湯等方止嘔降逆，而是甘平益胃，既能潤降胃氣，又能顧本。因為其虛已甚，—上策應當是在能止嘔逆的同時兼顧其虛。補而不壅，且能降胃。因此在治療上，首先考慮的是“證”，兼顧其“病”，當然個別的“癥”，也需對“癥”治療，如見嘔惡、口干、尿黃而選用黃連、西洋參即是。從上可見，該例辨證施治的思維層次是：辨證：從癥狀著手，獲得病名診斷，再確立病機，關(guān)鍵著眼于病機，即“證”的確立；施治：先據(jù)證立法用藥，再結(jié)合“病”和突出的“癥”適當選用一二味藥物，有主有從。這體現(xiàn)了多數(shù)疾病辨治層次的一般規(guī)律，辨證思維的方法學與療效往往是一致的。
【醫(yī)師乙】本例如果由我處方，很可能不是一味地補脾益氣，就是降胃止嘔或通便泄熱。
【老師】并不是虛證都適用補法的，不是一見貧血就想到益氣生血法。假如本例用參、術(shù)、芪等類甘溫補脾藥，則甘溫助熱，升發(fā)脾陽，壅滿胃氣，可加重嘔逆之證。假如據(jù)口干思飲，尿黃便干而一味用生地、元參、麥冬之類養(yǎng)陰清熱，增水行舟，又恐滋膩壅滯，影響脾胃運化，寒涼進一步損傷已衰弱極甚之元氣。假如用大黃、枳實等通便泄熱，傷津耗液，徒傷正氣，就更屬錯誤了。當然假如不用甘寒，而是甘涼濡潤，佐以少量苦降胃氣之味，如金匱麥門冬湯，以麥冬、半夏為主藥，也是很得當?shù)摹？傊畏ㄒ喜C，在這種極度虛弱患者，既要突出重點，又要面面俱到，切勿麻痹疏忽，以藥誤人。
【醫(yī)師甲】當患者zxtf.net.cn/hushi/嘔惡止，血壓回升，食欲精神明顯好轉(zhuǎn)，唯剩大便干結(jié)時，老師用平補腎陰腎陽，益氣養(yǎng)血法，不知出于何種考慮?
【老師】標邪基本解除后，就要治本，貧血虛勞，離不開氣血陰陽。但峻補元陽則暗耗陰血，峻補元陰則損傷已虛之氣、陽，故采用平補法，陰中求陽，陽中求陰，更加黨參、當歸、阿膠等益氣養(yǎng)血，因此治療重點轉(zhuǎn)移到了“病”(貧血、虛勞)上，實為圖本之法，而且首烏、生地、當歸、蓯蓉兼有潤腸通便之功，使藥后大便得以潤下。
【進修醫(yī)師甲】為何選擇鹿角膠?
【老師】精血同源。虛勞貧血之患者，腎氣腎精已虧，選鹿角膠血肉有情之品，冀能培植腎之根本。此例有陰陽氣血并虧之候而無火旺、內(nèi)熱之象，故用之無禁忌，且近年許多臨床研究證實，單純使用養(yǎng)陰補血藥對貧血僅能緩解部分癥狀，對血象改變不大，而健脾溫腎藥，不僅能改善癥狀，而且可使血象明顯上升，尤其鹿茸、人參對提高血紅蛋白方面有顯著效果，故擇之為君。
【進修醫(yī)師乙】使用溫陽益陰，補氣生血法治療一段時間后，血象上升較快，出院時體重增加5kg，最后老師處以左歸飲合桑螵蛸散化裁，是否考慮腎虛夜尿多之故?為什么還要用人參、黃芪呢?
【老師】腎虛往往是在脾虛的基礎上產(chǎn)生的，或兼挾脾虛，我在補腎的同時，總是要用些益氣扶脾藥，能加強補腎的功效。
【醫(yī)師甲】這個患者入院后嘔惡納欠及全身狀況迅速改善，是否配用了西藥?
【老師】患者營養(yǎng)狀況差，平時貧血，又加嘔惡納少，所以出現(xiàn)脫水、酸中毒、皮膚彈性差，這時配合糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)是必要的。能改善機體內(nèi)環(huán)境和全身狀況，使中藥更好地發(fā)揮作用。但我們必須看到，僅僅依靠輸液等，是起不到這么好的效果的，必須以正確的中醫(yī)辨證施治為主，輸液只是暫時的權(quán)宜之計。
【醫(yī)師乙】該患者有肝膽疾病，為何未予治療?
【老師】長期貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良可以引起肝臟不正常，加之脂肪肝，故出現(xiàn)蛋白電泳異常、A／G倒置、肝大等，隨著全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)，這些自會改善，無須專門治療。至于B超所示情況膽囊炎、膽石癥，只要沒有癥狀，可以不予治療，即使治療，也不易見到效果，反而喧賓奪主，結(jié)果什么病也治不好。
