四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
吳X X，女，7個(gè)月余，1990年2月8日下午診。
患兒出生后2個(gè)月之內(nèi)大便比較正常。后因喂養(yǎng)不當(dāng)，而致泄瀉。初為水樣便，夾不消化之食物。服藿香正氣散2劑未效，改服西藥、打針、輸液，亦無顯效，又改服中藥。5個(gè)月來，選用保和丸、參苓亡?術(shù)散、附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯、四神丸等湯劑，并用中藥軋細(xì)敷臍，仍然泄瀉不止，9天前因病情加重，晝夜瀉下無度，收住某院兒科病房，診斷為“單純性消化不良”。經(jīng)連續(xù)輸液、抗感染、服收斂止瀉藥9天，病情仍無好轉(zhuǎn)�；純焊改感募比绶伲譄o策之際，偶聞本室屢用中藥速愈小兒久瀉，背負(fù)患兒前來求治。
刻診：患兒面色蒼白，精神較差，哭聲低微，唇色淡而欠潤(rùn)澤；日瀉10?0次，上午瀉下次數(shù)最多，糞質(zhì)如鴨溏，無特殊臭味；飲食尚可，小便略少，舌質(zhì)淡，苔白少津，指紋呈淡青色。
根據(jù)患兒泄瀉病史、治療經(jīng)過和現(xiàn)癥，考慮為久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽之證。宜綜合七味白術(shù)散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯為一復(fù)方治之：潞黨參10g，白術(shù)10g，茯苓12g，葛根10g，藿香10g，廣木香6g，生甘草10g，生山藥60g，滑石30g，白芍30g，干姜6g，桔梗10g，仙鶴草30g。煎服法：冷水浸泡10分鐘，文火煮沸1小時(shí)，濾取藥液200ml，加白糖令zxtf.net.cn/hushi/適口，分5次喂服，每隔1小時(shí)喂1次。西醫(yī)治療措施照舊。
二診(2月9日中午)：患兒之父來訴：因藥味不太苦，服藥不因難，昨夜已服完。今晨第一次大便已基本成形，爾后又解3次，仍是溏類，但比以往稍干。效不更方，上方再服1劑。
三診(2月10日下午)：泄瀉止。今日大便1次，完全成形�；純褐赶沧巫蔚�，“5個(gè)月來從未解過1次這樣正常的大便”。又予善后方藥：健脾膏片600片(本院自制，即參苓白術(shù)散加白糖，每片含生藥0．5g)，每次服2片，嚼服，或軋細(xì)溫開水吞服均可，1日3次。
半年后追訪，知其出院之后，泄瀉一直未復(fù)發(fā)，身體漸漸胖壯。
【進(jìn)修生甲】本例患兒泄瀉達(dá)5個(gè)月之久，除使用西藥外，還反復(fù)使用過散寒、消導(dǎo)、健脾zxtf.net.cn/yishi/、溫陽、止?jié)戎兴�，仍然泄瀉不止。今老師用七味白術(shù)散加味，如此平淡的方藥，竟然1劑知，2劑已，憑我有限的閱歷，實(shí)在有點(diǎn)感到意外。
【老師】不要理解成“七味白術(shù)散加味”。因?yàn)槲矣玫氖菑?fù)方。這個(gè)復(fù)方中包含有七味白術(shù)散、滋陰清燥湯、理中湯、仙桔湯4首方子。更值得指出的是：這個(gè)復(fù)方的重心是滋陰清燥湯，而不是七味白術(shù)散。
【進(jìn)修生甲】但撈呶棟資跎⒓游稊與七味白術(shù)散合其他3首方子，說的是一回事。
【老師】怎么是一回事呢?前者是指七味白術(shù)散加上一些單味藥物，后者則否。大家知道，單味藥物一般是針對(duì)具體癥狀而加用，而處方則是針對(duì)病機(jī)而設(shè)的。
【實(shí)習(xí)生甲】我一直在思考病機(jī)問題。本例泄瀉的主要病機(jī)是什么呢?
【老師】久瀉傷耗脾氣、脾陰，傷及脾陽。
【進(jìn)修生乙】本例久瀉傷脾氣及脾陽的癥狀是有的，如面色蒼白，哭聲低微，唇舌淡白，糞如鴨溏等均是。但傷陰之癥幾乎沒有。如真的久瀉傷陰，必然出現(xiàn)小便黃少、皮膚彈性降低、心煩、口渴、舌紅絳少津等癥征。
【老師】傷陰之象不明顯的主要原因是長(zhǎng)時(shí)間輸液。我認(rèn)為，輸液作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的一種治療手段，確能救急扶危，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，但有時(shí)又可能掩蓋一些真實(shí)病情。現(xiàn)在臨床上已很難見到溫病學(xué)家所描述的溫?zé)岵I(yíng)血分證侯的典型舌象和體征，其主要原因也在于此。我覺得這好像給辨證論治罩上了一層迷霧，不知大家有同感否?如本例久瀉患兒，除了唇欠潤(rùn)澤、舌苔少津之外，幾乎沒有傷陰的典型癥征。故其存在傷脾陰的病機(jī)，主要是從病史及治療經(jīng)過來綜合考慮的。
【進(jìn)修生丙】我看過雜志上不少有關(guān)脾陰虛的文章，都說脾陰虛者大便干燥。本例脾陰既傷，為什么還泄瀉不止呢?
【老師】我認(rèn)為，一般意義上的脾陰虛與久瀉傷脾陰之間是不能劃等號(hào)的。因?yàn)樾篂a總不離乎濕，今脾陰雖傷，而濕邪猶存，所以仍然泄瀉不止。且脾陰愈傷，脾氣愈虛(經(jīng)言撘跣樵蛭?？？ 氣”)，則脾之運(yùn)化與轉(zhuǎn)輸之功亦愈差，泄瀉必愈甚；反之亦然。這就是惡性循環(huán)。
【實(shí)習(xí)生乙】按老師的思路，本例久瀉的病機(jī)是個(gè)復(fù)合病機(jī)，所以要用復(fù)方來綜合治療。老師所用的復(fù)方包含四首方子，其中只有理中湯我們比較熟悉，對(duì)七味白術(shù)散知之不多；至于滋陰清燥湯、仙桔湯，則是聞所未聞，能否講解—下?
【老師】七味白術(shù)散即四君子湯加藿香、廣木香、葛根，載于宋·錢仲陽《小兒藥證直訣》一書。本書謂此方“治脾胃久虛，嘔吐泄瀉，頻作不止，精液苦竭，煩渴燥……不論陰陽虛實(shí)并宜服”。方中內(nèi)寓四君子湯補(bǔ)脾氣，藿香、廣木香降泄?jié)彡�，葛根升騰清氣。因葛根又善生津止渴、止瀉、解肌熱，故泄瀉傷脾氣及脾陰者，若陰傷不甚，單用此方即可奏效。但本例久瀉達(dá)5個(gè)月之久，脾陰之傷已非輕，故又令滋陰清燥湯大滋脾陰，此方載近賢張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。至于仙桔湯……
【進(jìn)修生丙】請(qǐng)?jiān)试S：我打斷—下，我想進(jìn)一步請(qǐng)教有關(guān)傷脾陰的治療問題，并已帶來了《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。第一，書中所載滋陰清燥湯，即山藥30g�；�30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治療久瀉傷脾陰之證；第二，中醫(yī)教材上也無久瀉傷脾陰的論述，教材論述的是泄瀉“傷陰”，用的是連梅湯。
【老師】教材不可能寫得面面俱到，細(xì)致入微；人體患病也不可能與教材上寫的證型完全吻合。至于滋陰清燥湯，張錫純雖未明言其專治久瀉傷脾陰之證，但仔細(xì)體會(huì)他結(jié)合病案所做的一些論述，是會(huì)有所啟發(fā)的。如： “有孺子年四歲，得溫病，邪猶在表，醫(yī)者不知為之清解，遽投以苦寒之劑，服后滑瀉，四五日不止。上焦燥熱，閉目而喘，精神昏憒。延為診治，病雖危險(xiǎn)，其脈尚有根底，知可挽回，俾用滋陰清燥湯原方，煎汁一大茶杯。為其幼小，俾徐徐溫飲下，盡劑而愈”。他還著意指出，治療“下久亡陰”之證，“清其燥熱，則滑瀉愈甚；補(bǔ)其滑瀉，其燥熱必愈甚。惟此方，用山藥以止滑瀉，而山藥實(shí)能滋陰退熱，滑石以清燥熱，而滑石實(shí)能利水止瀉，二者之功用，相得益彰。又佐以芍藥之滋陰血、利小便，甘草之燮理陰陽和中宮，亦為清熱止瀉之要晶。匯集成方，所以效驗(yàn)異常。愚用此方，救人多效，即勢(shì)至垂危，投之亦能奏效”。這就是說，治療久瀉傷脾陰之證，應(yīng)當(dāng)在滋補(bǔ)脾陰的同時(shí)滲利水濕。實(shí)踐證明，只要遣選滋陰不礙濕，利濕不傷陰的藥物，就有并行不悖，相輔相成之妙用。
【進(jìn)修生丙】滋陰清燥湯治療久瀉傷脾陰之證，經(jīng)得起重復(fù)嗎?
【老師】經(jīng)得起重復(fù)。坦率地說，我用此方治療久瀉傷脾陰，實(shí)為過來人。70年代初期，我在山區(qū)工作，那里的山民終年以粗糧為主食，小兒因脾胃嬌嫩，患泄瀉的不少。加之經(jīng)濟(jì)困難，缺醫(yī)少藥，拖成傷陰重證的也不鮮見，其癥狀、體征相當(dāng)?shù)湫�。開初，我也是泛泛使用養(yǎng)陰的套方套藥，效果很不理想。經(jīng)過仔細(xì)觀察與思考，終于悟出小兒因個(gè)體稟賦之差異，臨床上可表現(xiàn)為傷肝陰、傷脾陰、傷腎陰等不同證型，于是轉(zhuǎn)而分型論治，傷肝陰者用椒梅湯為主，傷脾陰者用滋陰清燥湯為主，傷腎陰者用連梅湯為主，療效頗高。尤其是使用滋陰清燥湯時(shí)，將原方劑量調(diào)整為：山藥30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。這些經(jīng)驗(yàn)已整理成“小兒久瀉傷陰的辨證論治”一文，刊于《新中醫(yī)》1974年第二期。
后來我調(diào)到城市醫(yī)院工作，發(fā)現(xiàn)單純性的久瀉傷陰之證極少，其原因大約是，城里人一般都是有病早治，且一開始就仰仗輸液來維持。一些久瀉不止的患兒，其精神、氣色并不太差，但使用治療泄瀉的不少方藥總不易見效。結(jié)合病史和治療經(jīng)過來分析，一般是久瀉導(dǎo)致脾氣、脾陰、脾陽均有所損傷。其中脾氣、脾陽之傷多為顯癥，而脾陰之傷卻多為隱癥或潛癥。我們透過現(xiàn)象捉住本質(zhì)，進(jìn)而采用補(bǔ)脾氣、溫脾陽、滋脾陰、利水濕的綜合治法，屢奏速效。
【進(jìn)修生丙】老師講到仙桔湯時(shí)被我打斷了，能否接著講?
【老師】仙桔湯即仙鶴草、桔梗2味藥。這是朱良春老中醫(yī)治療久瀉的經(jīng)驗(yàn)用藥。我借用來加入當(dāng)用的復(fù)方之中罷了。附帶提一下，治療久咳不止的方藥中加入這2味藥，頗能提高療效，大家可以試—試。
