長春中醫(yī)學(xué)院教授 段成功
病例1 任X X，男，23歲。因患慢性腎炎3年，近日加重前來就診。
癥見顏面四肢高度浮腫，下肢尤甚。面色蒼白，氣短，神疲，乏力，食納不佳，嘔吐頻作，脘腹脹滿，腰痛，尿少且混濁。舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)數(shù)無力。西醫(yī)診斷為慢性腎炎、尿毒癥。
辨證：水腫，水毒證(腎病侮脾)。治則：扶腎健脾，清熱達(dá)郁。方藥：復(fù)腎湯加減：生地(切片)35g，附子10g，枸杞40g，干姜10g，遠(yuǎn)志10g，桂枝10g，知母20g，公英10g，黃芩10g，黨參20g，黃芪15g，甘草10g，葶藶子8g，杏仁10g，黑丑8g，五味子10g。水煎溫服，每1．5日1劑，連服2劑。
二診：服藥后尿量明顯增加，嘔吐減輕，浮腫略消，仍覺四肢乏力。前方易黃芩為玄參15g，加豬苓15g，茯苓15g。
三診：堅持眼上方30余劑，一切癥狀消失，腎臟功能恢復(fù)正常。繼續(xù)調(diào)治3個月余，身體康復(fù)，追訪20余年未復(fù)發(fā)。
病例2 由X X，男，40歲，工人。因浮腫無尿6天前來就診。
該患多年來經(jīng)常腰痛，1周前暴飲暴食后突然高度浮腫，并有尿閉、惡心、嘔吐、不思飲食、腹脹、心悸、眩暈等癥，以致臥床不起。經(jīng)西醫(yī)診斷為慢性腎炎、尿毒癥，雖用西藥利尿劑等不見好轉(zhuǎn)，病勢重篤。診見面色蒼白，目光呆滯，眼瞼如臥蠶狀，腹大如鼓，語聲低微，氣不接續(xù)，微叮聞及尿臭氣味，全身浮腫，按之沒指。舌紅苔白膩而厚，脈弦緩，重按無力。
辨證：水腫，水毒證(腎肝脾肺同病)。治則：扶腎、健脾、養(yǎng)心、達(dá)肝。方藥：復(fù)腎湯加減黨參15g，黃芪15g，干姜15g，知母30g，遠(yuǎn)志10g，大黃10g，黑丑10g，生地35g，枸杞50g，甘草10g，桂枝10g，公英10g，白芍15g，黃柏15g，柴胡5g，杏仁10g，五味子15g，公丁香10g。水煎溫服，每1．5日1劑。
二診：服藥1劑后小便即通利，腹脹立減，嘔吐亦減輕，可稍進(jìn)食。前方去大黃，加瞿麥15g，半夏10g，黃芩10go
三診：服藥3劑后尿量正常，浮腫明顯減輕，嘔吐已愈，納食增加，腹脹亦減輕。囑繼服前方。
連續(xù)服用上方2個月余，復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，均恢復(fù)正常，繼續(xù)調(diào)治月余，身體康復(fù)。追訪6年未復(fù)發(fā)。
【學(xué)生甲】尿毒癥是臨床難治癥之一，請問老師，對其發(fā)病機(jī)理，中醫(yī)是怎樣認(rèn)識的?
【老師】尿毒癥概屬中醫(yī)的“腎厥”、“關(guān)格”、“水毒證”、“水腫”等范疇，其機(jī)理，主要由于外邪侵襲，日久纏綿不愈，使腎之脈絡(luò)郁閉，導(dǎo)致氣化不行，氣血不得宣通，腎失于主水功能，遂成水腫之證。日久腎之陰陽俱虛，水氣上犯，逆侮脾土，脾失健運，升降失常。肺氣失于濡養(yǎng)，宣肅失權(quán)。如此，腎、脾、肺三臟功能失調(diào)，水氣逆亂，傷及五臟，凌心則出現(xiàn)神昏、譫語等神志癥狀及心悸等，傷肝則肝風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)顫抖、脈弦等癥，這些都是危重證侯，尤應(yīng)細(xì)致辨證施治。
【學(xué)生乙】臨床上治療應(yīng)本著什么原則?
【老師】既然明確了該病的發(fā)病機(jī)理，就應(yīng)針對肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)施治。關(guān)于治療原則，單攻單補都不適宜。單純攻利，會使諸臟精華耗傷，雖可暫收一時之效，終會導(dǎo)致臟氣衰敗，難以救治；單純滋補，既會產(chǎn)生虛不受補的情況，又會壅膩氣機(jī)，使病情加重。因此，治療原則應(yīng)是攻補兼施，肺、脾、腎三臟并調(diào)，注意清熱達(dá)郁，宣暢氣機(jī)。臨床中常將此病分成以下幾類：①腎病侮脾型；②腎陽虛型；③腎病傳心型；④腎病及肺型；⑤肝腎陰虛型；⑥腎病兼表證型；⑦心脾腎同病型；⑧五臟同病型。
其中兼表證者，則應(yīng)在主方(復(fù)腎湯)中加解表清熱之品；腎病及肺者，則應(yīng)在主方巾加宣肺理氣藥，如杏仁、葶藶子等；肝腎陰虛者，則宜加重滋補肝腎藥的劑量，并可加龜板、麥冬、沙參等；腎病傳心者，多出現(xiàn)心悸、怔仲及神志癥狀，可適當(dāng)加開竅醒神及養(yǎng)心安神之品。凡此等等，應(yīng)當(dāng)根據(jù)癥證所及臟腑詳加辨證用藥。
【學(xué)生丙】前述2病例您是怎樣辨識其類型的?
例1屬腎病侮脾型。該患病程較長，乃久患腎病未愈，后出現(xiàn)氣短、神疲、乏力、腹脹-納呆、嘔吐、惡心，且呈高度水腫，皆腎病侮脾之象，脾失健運，氣機(jī)不利，升降失常，故呈以上諸證，查其舌淡、脈沉無力可知。此時水腫為標(biāo)，虛損為本，另其舌苔白膩，脈數(shù)，乃濕熱蘊結(jié)之象，故單攻單補，單寒單溫皆不適宜，而采用攻補兼施、寒溫并調(diào)之法。
例2屬腎、肝、脾、肺同病型。該患雖起病較急，實則腎已病久。其腹脹如鼓、納呆，為腎病侮脾之明征；心悸氣短，為腎病凌心之故；眩暈、嘔吐如坐舟中，乃腎病傳肝之象。病人近1周尿閉，系腎氣衰敗之象，急需大劑量用藥利尿、瀉濁，此即急則治標(biāo)，緩則治本之理。初診所擬方乃清腎之熱毒，平調(diào)腎之陰陽，補脾、宣肺、強(qiáng)心、達(dá)肝兼利水之劑，服藥1劑后數(shù)小時尿即通利，可見方藥對證。
【學(xué)生丁】您所擬復(fù)腎湯組方意義是什么?臨床中怎樣運用?
【老師】復(fù)腎湯系攻補兼施、達(dá)郁清熱的方劑。方中生地、附子、枸杞滋腎陰，溫腎陽。干姜、桂枝、遠(yuǎn)志辛溫宣通，以達(dá)脈絡(luò)之郁閉；配以知母、公英、黃芩清熱解毒。6味藥配合，溫通而不助熱，清熱又不凝閉。復(fù)用黨參、黃芪益氣升陽，葶藶、杏仁降逆祛水，如此升中有降，降中有升，補而不滯膩，祛水而不zxtf.net.cn/wszg/傷正。以其治虛實夾雜、寒溫并見的復(fù)雜病證，可使正氣得復(fù)，邪無留戀之余地。又用五味子一昧，以防辛散藥物傷其陰斂之力。諸藥同用，共達(dá)扶正祛邪的目的。
1臨床運用復(fù)腎湯，主要應(yīng)詳細(xì)辨證，分析病證的寒熱虛實，再根據(jù)病情用方。如溫?zé)崴幐山?0g，可用知母20g以制其熱弊；遠(yuǎn)志10g，可以黃芩10g制其熱弊；桂枝10g，可以公英10g制其熱弊等等。如病情偏寒或偏熱，則應(yīng)適當(dāng)調(diào)整用量。
再談?wù)動盟幒疁夭⒄{(diào)，升降同用，散斂共方的問題。有人誤以為，這樣用藥可使作用互相抵消，起不到治療作用，其實不然。古代醫(yī)方中，如此用藥確實不乏其例。如仲景的瀉心湯中人參、半夏同用，屬長降并調(diào)，干姜與黃連、黃芩同用，屬寒溫并調(diào)。風(fēng)引湯中石膏、寒水石與桂枝、干姜同用，屬寒溫并用等等。其實，人體的生理機(jī)能，正是由于陰陽的復(fù)雜矛盾運動所形成的，達(dá)到了升降散斂的動態(tài)平衡，正所謂“陰平陽秘，精神乃治”。應(yīng)該認(rèn)識到，這里所說的平秘，不是靜態(tài)的，而是動態(tài)的，是陰陽在矛盾運動中形成的。進(jìn)一步說，人體每臟每腑，也都存在著這些矛盾運動，正如《內(nèi)經(jīng)》所說“升降出入，無器不有”www.med126.com。推而論之，所謂病態(tài)，從一定意義上講，正是這種動態(tài)平衡被打亂的結(jié)果，所以，治療中祛邪扶正，實質(zhì)上也是為了達(dá)到恢復(fù)人體正常陰陽平衡的目的。當(dāng)然，如果屬單純的邪氣盛，祛邪則可，單是正氣虛，補虛即可。對那些久病、病情復(fù)雜的疾病，則往往需要綜合用藥。尿毒癥是較為復(fù)雜難治的疾病，臨床多見虛實夾雜，因此，應(yīng)該采用攻補兼施之法，至于寒溫并用、升降并調(diào)，不必有什么虞忌，往往會取得較好的療效。
