默克家庭診療手冊:第123節(jié)　腎衰竭

腎衰竭是指腎臟功能異常，不能充分地將有毒物質(zhì)排出體外。腎衰竭能由許多原因引起，其中一些因素導致腎臟功能急速下降(急性腎衰竭)，而另外一些原因又造成腎臟功能逐漸降低(慢性腎衰竭)。

急性腎衰竭

急性腎衰竭是腎臟清除血液中有毒物質(zhì)能力的迅速下降，并導致血液中代謝廢物的蓄積，如尿素等。

急性腎衰竭可因腎臟供血的減少，腎后性尿路梗阻或腎臟自身損傷所引起。有毒物質(zhì)也可以損害腎臟。這些有毒物質(zhì)包括藥物、毒物，尿沉淀結(jié)晶和對抗腎臟反應的抗體。

急性腎衰竭的主要原因

【癥狀和診斷】

根據(jù)腎衰竭的嚴重程度、進展率和其潛在的病因有多種癥狀。

導致腎臟損害的情況常常產(chǎn)生與腎臟無關的嚴重的癥狀。例如，高熱、休克、心力衰竭和肝衰竭都可以發(fā)生在腎衰竭之前，而且可以比腎衰竭的癥狀更嚴重。影響急性腎衰竭的某些疾病也可對機體的其他部分起作用。例如，損害腎臟血管的韋格納肉芽腫也可以損害肺血管，引起咳血。皮疹是某些原因引起的急性腎衰竭的典型表現(xiàn)，這些原因包括多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和某些有毒藥物。

腎盂積水(見第128節(jié))因尿流梗阻能引起急性腎衰竭。腎內(nèi)的尿阻塞導致尿集合區(qū)(腎盂)擴張，通常在患側(cè)出現(xiàn)從輕度到劇烈的痙攣性疼痛。大約10％的病人有血尿。

當尿液排出減少時，醫(yī)生可懷疑有急性腎衰竭。測定血肌酐和血尿素氮的水平(即正常情況腎臟清除血中的廢物)有助于證實診斷。肌酐水平進行性升高表明有急性腎衰竭。

醫(yī)生在對病人物理檢查時通過檢查腎臟有無腫大和觸痛作出評估。腎動脈狹窄可以產(chǎn)生一沖擊聲，把聽診器放在背部腎臟上方位置時可以聽到這一雜音。

如果查到膀胱增大，醫(yī)生可插入一根導管檢查其是否充滿尿液。特別是老年男性，尿流常常在膀胱出口處梗阻(即從膀胱開口進入尿道處)。正是由于這種阻塞結(jié)果，膀胱增大尿液返流向上損害腎臟。在懷疑有梗阻時，應做直腸或陰道檢查，以便發(fā)現(xiàn)這些部位是否有腫塊造成梗阻。

實驗室檢查能幫助確定腎衰竭的原因和程度。首先做尿液全面檢查。如果腎衰竭是由尿路梗阻或腎血供不足引起，則尿液呈現(xiàn)正常。但是，如果腎臟內(nèi)的問題引起腎衰竭，則尿液含有血或成群的紅細胞和白細胞。尿液中也可含有大量的蛋白質(zhì)或正常尿液中沒有的蛋白管型。

有代表性的血液檢查可查出異常高的尿素、肌酐水平和代謝失調(diào)，如酸度異常(酸中毒)，高鉀血癥和低鈉血癥。

腎臟超聲波掃描和CT是有幫助的。如果血管梗阻是可疑病因可以做腎臟動脈或靜脈的X線檢查(血管造影)。如果認為在做X線檢查時使用造影劑太危險，可以做MRI。如果以上的檢查都不能揭示腎衰竭的原因，則需要做腎臟活體組織檢查(見第122節(jié))。

【治療】

急性腎衰竭及其直接的并發(fā)癥常常能成功地治療。其生存率從有多器官衰竭患者的約50％到因出血、嘔吐和腹瀉造成體液丟失而導致腎血流下降患者的90％這一范圍內(nèi)。

簡單但又精細的治療常常為腎臟自身愈合所要求。限制水的攝入以代替機體的丟失量。每天測量體重以控制液體攝入。體重逐日增加表明液體攝入過多。除補充葡萄糖或高濃度的碳水化合物外，還可經(jīng)靜脈或口服一定的氨基酸(構(gòu)成蛋白質(zhì))以維持足夠的蛋白質(zhì)水平。嚴格限制所有經(jīng)過腎臟排出的物質(zhì)的攝入，包括很多藥物如地高辛和某些抗生素。由于含有鋁的抗酸劑在小腸中能與磷酸鹽結(jié)合，所以給予這類抗酸劑能防止高血磷。有時經(jīng)口服或直腸給予聚苯乙烯磺酸鈉(降鉀樹脂)以治療高血鉀。

腎衰竭很嚴重需要做透析以防止對其他器官的損害并控制某些癥狀。在這些情況下，作出診斷后就盡可能開始行透析治療。僅使一個人渡過難關直到其腎臟功能恢復所需的透析治療，通常需幾天或幾周。另一方面，如果腎臟損傷太重以致不能恢復者，除非執(zhí)行腎移植(見第170節(jié))，否則需要無限期地透析。

慢性腎衰竭

慢性腎衰竭是腎臟功能緩慢進行性下降，并導致血中代謝廢物增加(氮質(zhì)血癥)的一種疾病。

很多疾病可以損傷腎臟造成不可逆的損害。

慢性腎衰竭的原因

·高血壓

·尿路梗阻

·腎小球腎炎

·腎臟異常，如多囊腎

·糖尿病

·自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎衰竭對血液的影響

·尿素和肌酐濃度升高

·貧血

·血液酸度增加（酸中毒)

·鈣離子濃度降低

·磷濃度增加

·甲狀旁腺激素增加

·維生素D濃度減少

·鉀濃度正�；蜉p度增加

【癥狀】

慢性腎衰竭其癥狀發(fā)展緩慢。初期，病人沒有任何癥狀，腎功能異常只能通過實驗室檢查發(fā)現(xiàn)。輕到中度腎衰竭病人，盡管血中代謝廢物尿素增加，仍可能僅有輕微的癥狀。在此階段，由于在夜間腎臟不能像正常那樣從尿中吸收水分而濃縮它，因此病人可能需要在夜間多次排尿。結(jié)果，尿量增加。因為有腎衰竭的人其腎臟不能排出過多的鹽和水，因此常常發(fā)生高血壓。高血壓又可導致中風和心力衰竭。

隨著腎衰竭的發(fā)展和血中有毒物質(zhì)的增加，患者可能感到虛弱、容易疲勞和反應遲鈍。隨著有毒物質(zhì)逐漸增加，出現(xiàn)肌肉和神經(jīng)癥狀，包括肌肉抽搐，肌肉無力和痙攣。病人的四肢末端出現(xiàn)針刺樣疼痛而且某些區(qū)域可能喪失感覺。如果血壓過高或血中化學物質(zhì)異常造成腦功能失調(diào)可以引發(fā)驚厥(癲癇)。有毒物質(zhì)的增加也影響消化道，引起惡心、嘔吐、食欲下降、口腔粘膜炎癥(口腔炎)和口臭。這些癥狀造成營養(yǎng)不良和體重減輕。晚期腎衰竭的病人常會發(fā)生腸道潰瘍和出血。皮膚可變成黃褐色，偶爾尿素濃度太高以至于形成結(jié)晶隨汗排出，在皮膚表面成為一層白色粉末(尿素霜)。某些慢性腎衰竭病人有極不舒服的全身瘙癢。

【診斷】

通過血液檢查作出慢性腎衰竭診斷。有代表性的是血液呈中度酸性(酸中毒)。正常情況下由腎臟濾出的兩種代謝廢物，血液中的尿素和肌酐也增加。血鈣降低而血磷增加。血鉀正�；騼H輕度增加，但血鉀升高可加大危害性。不考慮液體的消耗，尿量大致相同，通常每天1000～4000ml�；颊咭话阌兄卸蓉氀�。尿液分析可以查出許多異常，包括細胞和鹽濃度的異常。

【治療和預后】

慢性腎衰竭如不注意治療常會惡化，不治療則會致死。透析和腎移植可以維持生命。

必須盡快地糾正引起和加重腎衰竭的情況。這些措施包括糾正水、鈉和酸堿平衡失調(diào)；去除對腎臟有害物質(zhì)；治療心力衰竭、高血壓、感染、高血鉀或高血鈣以及任何尿流梗阻。

仔細注意膳食有助于控制酸中毒和血鉀、血磷的增加。在必須做透析或腎臟移植時，低蛋白飲食(0.4～0.8g/kg體重)可以減慢由慢性腎衰竭到終末期腎衰竭的發(fā)展速度。糖尿病患者通常較非糖尿病患者更早需要這些治療。在嚴格限制進食或透析開始時，建議補充含有維生素C和維生素B的多種維生素。

高甘油三酯血癥常見于慢性腎衰竭病人，增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險，如腦卒中和心臟病發(fā)作�？梢苑�用吉非貝齊zxtf.net.cn類降脂藥物以降低甘油三酯水平，盡管還沒有研究證實這類藥物可減少心血管的并發(fā)癥。

腎衰竭期間，口渴的變化�？纱_定所消耗水分的程度。偶爾，限制水分的攝入以防止血鈉過低。食鹽(鈉)的攝入通常不受限制，除外液體在組織中蓄積(水腫)或高血壓的發(fā)展。必須避免食用含鉀極高的食物如鹽的代用品，而一般高鉀食物不應過多食用。高血鉀(高鉀血癥)(見第137節(jié))是危險的，因為它將增加心律不齊和心臟停搏的危險性。如果血鉀過高，聚苯乙烯磺胺鈉類的藥物能夠粘附鉀離子，并使其隨大便排出；不過，需要做緊急透析。

假如某些情況長期存在，骨形成可以受到損害。這些情況包括骨化三醇低(維生素D所誘導)，鈣的攝入和吸收減少，血磷和甲狀旁腺激素升高。通過限制高磷食物的攝入而控制血磷濃度，如奶制品、肝、豆類、果仁和大部分軟飲料。像碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁(常見的抗酸劑)能與磷酸鹽相結(jié)合的藥物，經(jīng)口服入也有幫助。

正常腎臟可產(chǎn)生大量紅細胞生成素(一種刺激紅細胞生長的激素)，而腎衰竭則可引起貧血。這種貧血對注射用促紅細胞生成素的反應很慢。僅在貧血嚴重或引起癥狀時才給以輸血。醫(yī)生也應尋找貧血的其他原因，特別是膳食中缺鐵、葉酸和維生素B12或體內(nèi)鋁過剩。

慢性腎衰竭的出血傾向可通過輸注紅細胞和血小板或用雌激素和去氨加壓素類的藥物暫時控制。創(chuàng)傷后或在外科手術(shù)、拔牙前都需要這種治療。

心力衰竭癥狀最常見由水和鈉潴留所引起，如減少膳食中的鈉可以改善心力衰竭癥狀。一些利尿劑如速尿、丁脲胺和胺吡磺異丙脲即使在腎功較差時也能起作用。血壓中度或重度的升高，用標準的降壓藥治療可以預防心臟和腎臟功能受損害。

腎衰竭初期治療不再有效時，應考慮長期透析或腎臟移植。

透析

透析是從機體內(nèi)去除廢物和過多水分的過程。

透析有兩種方式：血液透析和腹膜透析。血液透析是將血液從體內(nèi)移出并泵入一機器內(nèi)，這臺機器濾出血中有害的物質(zhì)，然后再將凈化的血返回人體�？梢哉{(diào)整返回體內(nèi)液體的總量。

腹膜透析是將含有葡萄糖和鹽的特殊液體注入腹腔內(nèi)，再從腹腔內(nèi)組織中吸出有害物質(zhì)。然后這種液體被引流出腹腔并且廢棄。調(diào)整葡萄糖的含量以確定從體內(nèi)移去的液體量。

透析原因

當腎衰竭引起腦功能異常(尿毒癥腦病)、環(huán)繞心臟的包囊發(fā)炎(心包炎)、對其他治療無效高血酸(酸中毒)、心力衰竭或非常高的血鉀濃度(高鉀血癥)時，醫(yī)生應決定開始透析治療。由腎衰竭引起腦功能異常的癥狀，經(jīng)過透析可在幾天或極少數(shù)在不到2周即可恢復。

在急性腎衰竭當排尿減少時，很多醫(yī)生都預防性地使用透析，而且使用這種治療直至驗血表明腎臟功能恢復為止。對慢性腎衰竭者，當試驗表明腎臟不能充分排出廢物或患者不再能進行正常的日�；顒訒r，應開始做透析治療。

透析治療的次數(shù)應根據(jù)腎臟功能的殘留量而改變，但大多數(shù)病人每周需做3次透析。一個成功的透析計劃要歸于正常合理的生活、合理的膳食、合格的紅細胞計數(shù)、正常的血壓以及沒有進行性的神經(jīng)損害。透析可為慢性腎衰竭者長期治療使用，或者作為腎臟移植前的暫時措施。對于急性腎衰竭病人，透析治療僅需幾天或幾周，直至腎臟功能恢復。

透析治療也可用于去除體內(nèi)某些藥物或毒物。當毒物被除去后，如果能迅速地幫助中毒者恢復呼吸和心臟功能，這些人常常得以生存。

注意事項

進行透析的病人需要特殊的膳食和藥物。由于他們食欲差以及在腹膜透析期間蛋白質(zhì)丟失，因此往往需要含蛋白質(zhì)相當高的食物，即每公斤理想體重每天約1g蛋白質(zhì)。對進行血液透析病人，對鈉和鉀的攝入量應限制在每天2g。也須限制攝入含有高磷的食物。每日液體的攝入只對那些有持續(xù)性低鈉或血中鈉濃度降低的病人進行限制。每天稱體重是重要的，在血液透析治療間體重過度增加提示攝入液體太多。對進行腹膜透析的病人，并不嚴格限制鉀(每天4g)和鈉(每天3～4g)。

必須補充多種維生素和鐵，以代替透析所丟失的營養(yǎng)物質(zhì)。然而，進行透析的病人接受多次輸血，由于血中又含有大量的鐵，所以他們也可得到許多鐵，因此，不應再補充鐵�？梢越o予像睪酮或促紅細胞生成素類的激素，以刺激紅細胞生成。使用碳酸鈣或醋酸鈣等磷酸鹽絡合劑以去除多余的磷。

低血鈣或嚴重的甲狀旁腺功能亢進性骨病可采用骨化三醇(維生素D的一種形式)和補充鈣進行治療。

高血壓常見于腎衰竭病人。大約一半高血壓病人在透析期間去除足量的液體就能控制高血壓。另一半則需要服用藥物降低血壓。

進行長期透析的病人，保持有規(guī)律的治療能使他們活下去。然而，透析常常引起精神緊張，因為這種治療是連續(xù)進行的，一周幾次，每次幾小時。

進行透析者可能經(jīng)受生活各方面的喪失。獨立生活能力喪失可能特別地苦惱。這些病人依賴其治療小組。由于必須不間斷地進行透析治療，因此對進行血液透析的病人需要作出定期往返透析中心的運送安排。透析對病人的工作或上學以及業(yè)余活動均有影響，因此為其他人的方便應作出透析時間安排。固定職業(yè)是不可能的。透析的人可能需要社會的幫助以設法支付高昂的治療、藥物、特殊膳食和交通等費用。進行透析的老年人更多的依賴他們已長大的子女，否則就不可能再繼續(xù)單獨生活。因此，必須經(jīng)常修改已確立的家庭作用和責任，以適應透析的規(guī)律，和由透析產(chǎn)生的精神緊張、內(nèi)疚和不適。

進行透析者也面臨精力消耗和身體形象及功能的改變。生長發(fā)育已受到阻礙的兒童會感到孤獨和與他們同齡兒的不同。青年人和青少年因個性、獨立性和身體形象問題由于透析而進一步復雜化。

由于這些失落，許多進行透析的病人都變得壓抑和焦慮。不過，多數(shù)人對透析作了調(diào)整。進行透析者和他們的治療小組應考慮如何去對付這些不僅影響他們適應社會而且也影響他們長期生存的問題。在透析過程中，鼓勵病人獨立自主和恢復對以往事業(yè)的追求，能夠減少心理和社會問題。

對心情壓抑，行為問題、對社會失落的適應作心理上和社會的咨詢既對家庭也對透析病人有幫助。社會工作者、心理學家和精神病學家可提供這種服務。許多透析中心能提供這種心理和社會的支持。

血液透析并發(fā)癥

血液透析

血液透析是將血液從體內(nèi)移出，并在體外通過一個稱為透析器的機械裝置進行循環(huán)的過程，這一過程需要一個血流往返的通道。通過外科手術(shù)人為地在動脈和靜脈之間作一連接(動靜脈瘺)以利于這一通路的建立。在血液透析時，病人的血通過一個連接動靜脈瘺的管子流動，并被泵進透析器。透析時，也要使用一種預防血液凝固的藥物肝素，以防止血液在透析器內(nèi)凝結(jié)。在透析器內(nèi)一個多孔的人造膜把血液和在化學成分上與正常人體液相似的一種液體(透析液)分開。人造膜裝置的透析液室的壓力低于血液室，容許液體、廢物和血中有毒物質(zhì)通過人造膜濾入透析液。然而，血細胞和大分子蛋白質(zhì)由于太大而不能通過人造膜上的小孔濾出。透析后(凈化后)的血再返回人體。

透析器有不同的大小和效能。較新式的透析機效能非常好，能使血流動加快并縮短透析時間。如舊式透析機需一周3次，每次3～5小時，而新式的僅每次2～3小時。大多數(shù)慢性腎衰竭病人都需要一周3次血液透析以維持健康。

腹膜透析

在腹膜透析中，作為腹腔襯里并覆蓋腹內(nèi)器官的腹膜起著一滲透性過濾膜的作用。腹膜有很大的表面積和豐富的血管網(wǎng)。正常情況下，血中的物質(zhì)能很容易地通過腹膜濾進腹腔。通過穿過腹壁插入腹膜間隙內(nèi)的一根導管注入液體。注入的液體必須要有充足的時間留在腹腔內(nèi)，以容許血流中的廢物緩慢滲透過腹膜進入液體。然后，透析過的液體被引流出來棄去，并用新鮮的透析液替換。透析常常使用一種柔軟的硅膠導管或多孔的滌綸導管，因其可使透析液通暢流過，又不造成損傷。一根導管可暫時放在病人床旁或固定放在手術(shù)室。另一根固定性導管，最后與皮膚形成密封。不使用時此導管可被蓋上。

腹膜透析可使用多種技術(shù)。最簡單的技術(shù)是人工間歇性腹膜透析，盛有透析液的袋子加熱至體溫后，在10分鐘內(nèi)該液體被注入腹腔內(nèi)，并在腹腔內(nèi)保留60～90分鐘，然后在約10～20分鐘內(nèi)引流出來。整個治療需12小時。這種技術(shù)主要用于治療急性腎衰竭。

自動循環(huán)間歇性腹膜透析能在病人家中進行操作，不需要持續(xù)不斷護理。定時裝置能自動地把透析液泵進腹腔，并又從腹腔內(nèi)吸出。通常，在睡覺時也可調(diào)設該循環(huán)機，在病人入睡后也可進行透析。這些治療每周需進行6或7個夜晚。

持續(xù)性非臥床腹膜透析，透析液能在腹腔保持相當長間歇。典型的是透析液每天要被引流和添補4～5次。透析液包裝在可折疊的聚氯乙烯的袋子內(nèi)，這種袋子在空的時候可折疊放在外衣內(nèi)，在引流液體后可不從導管上拆下。通常，病人一天內(nèi)作3次液體交換，每次間隔4小時或更長時間。每次交換需用30～45分鐘。在夜晚入睡期間可進行較長時間(8～12小時)的交換。

血液透析和腹膜透析的比較

當腎臟衰竭時，通過血液透析或腹膜透析能從血中去除代謝廢物和多余的水分。血液透析是把體內(nèi)的血吸出，并通過透析器循環(huán)凈化血液。而腹膜透析是把腹腔內(nèi)腹膜作為一過濾膜使用。

血液透析，通過外科手術(shù)在動脈和靜脈之間作一連接通路（動靜脈瘺)，利用血流移出和返回體內(nèi)。血流通過一根與瘺道連接的管道進入透析器。在透析器內(nèi)部，一個人造膜把血液與相似于正常體液的透析液分開。血中的液體、廢物和有毒物質(zhì)，通過膜過濾進入透析液。凈化后的血液再返回病人體內(nèi)。

腹膜透析，通過腹膜上的一個小切口，將一根導管插入腹膜間隙內(nèi)。通過引力作用或?qū)Ч鼙梦�透析液進入腹腔，并使其在腹膜間隙內(nèi)充分停留使血流中的廢物通過腹膜濾過透析液中。然后，吸出含有廢物的透析液，棄之并重新補充透析液。

持續(xù)輔助循環(huán)腹膜透析是另一種技術(shù)，在夜間入睡時，使用一個自動循環(huán)裝置www.med126.com進行短期交換，而白天不用此循環(huán)器作長時間的交換。這種技術(shù)把白天的液體交換量降到最低限度，由于設備笨重在晚上也可防止搬動它。

【并發(fā)癥】

雖然許多病人在接受腹膜透析治療多年而無問題，但是仍可發(fā)生并發(fā)癥。機體留置導管的部位可能出血，或在置放導管時造成臟器穿孔。透析液也可沿著導管漏入腹壁。液流也可能被血凝塊或其他碎屑堵塞。

然而，腹膜透析最大的麻煩是出現(xiàn)感染。這種感染涉及到腹膜，導管所在部位的皮膚或?qū)Ч苤車鷧^(qū)域，發(fā)生膿腫。感染常因透析過程的某些部位的無菌技術(shù)失誤而引起。一般抗生素能消除感染，如果不能控制感染，就必須拔出透析管直到感染消除。

伴隨透析還有其他一些問題。常見低血漿蛋白水平(低蛋白血癥)。較少合并腹膜瘢痕(腹膜硬化)造成小腸部分梗阻，甲狀腺激素降低(甲狀腺功能減退)和癲癇。除非病人患糖尿病，高血糖也很少發(fā)生。大約10％病人可發(fā)生股疝和腹股溝疝。

進行腹膜透析的人因易于發(fā)生便秘而干擾導管引流。因此，需要使用緩瀉劑或軟便劑。

一般說來，腹壁有感染，胸腹腔有異常通道，腹腔內(nèi)近期做過人造血管移植及腹部創(chuàng)傷者均不能進行腹膜透析。