泌尿外科學(xué):第二節(jié)　前列腺炎

前列腺炎是男性常見病，絕大多數(shù)發(fā)生在青壯年，臨床上前列腺炎可分為急性和慢性兩種。急性前列腺炎臨床上較少見，慢性前列腺炎在成年人群中發(fā)病較高，約占泌尿外科門診病人的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又稱為前列腺精囊炎。

一、急性前列腺炎

（一)病因

發(fā)病多在勞累、著涼、長(zhǎng)時(shí)間騎車、酗酒、性生活過(guò)度、損傷、經(jīng)尿道器械操作、全身或局部抵抗力減弱時(shí)，致病菌由身體其它部位的病灶經(jīng)血運(yùn)或經(jīng)尿道進(jìn)入前列腺，最主要的致病菌為大腸桿菌、葡萄球菌、變形桿菌和鏈球菌等。

（二)臨床表現(xiàn)

發(fā)病急，有全身感染癥象或膿毒血癥表現(xiàn)，高熱、白細(xì)胞升高，尿頻、尿急、尿痛、尿道痛、會(huì)陰部和恥骨上疼痛，直腸脹滿，排便困難，偶因膀胱頸部水腫、痙攣可致排尿困難，甚至尿潴留。

（三)診斷

對(duì)有上述癥狀病人，需作直腸指診，可觸到前列腺腫大，表面光滑、張力大、且有明顯壓痛。急性前列腺炎僅可作指診檢查，切勿行前列腺按摩，以防炎癥擴(kuò)散。尿液檢查可見膿細(xì)胞、紅細(xì)胞，B超檢查亦有助于診斷。

（四)治療

病人應(yīng)臥床休息、多飲水以及通便等一般處理。膀胱刺激癥狀嚴(yán)重者可給鎮(zhèn)痛解痙藥物和熱水坐浴以緩解癥狀。抗菌藥物可選用青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、先鋒霉素以及西力欣等。

急性前列腺炎經(jīng)一般對(duì)癥處理及抗炎治療后，癥狀常于1～2周內(nèi)消退。如癥狀不見好轉(zhuǎn)或反而加重，前列腺肛指檢查觸診更為腫脹且有波動(dòng)，B超檢查可見膿腫形成，經(jīng)會(huì)陰穿刺抽出膿液者，應(yīng)經(jīng)會(huì)陰部行膿腫切開引流。

二、慢性前列腺炎

（一)病因

慢性前列腺炎其病因較為復(fù)雜，少數(shù)由急性前列腺炎未能徹底治愈遷延而來(lái)，絕大多數(shù)病人則未曾經(jīng)歷過(guò)明確的急性階段。

引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是細(xì)菌，其次有病毒、支原體、衣原體以及其它致敏原等。性欲過(guò)旺、前列腺充血、下尿路梗阻、會(huì)陰部壓迫、損傷，鄰近器官炎癥病變波及前列腺以及全身抵抗力下降等等，都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一，甚至病人的精神狀態(tài)也是影響癥狀輕重的一個(gè)因素�？傊�，慢性前列腺炎病因復(fù)雜，造成經(jīng)久不愈的原因，很可能不同時(shí)期存在著不同的病因，或在同一時(shí)期存在一個(gè)以上的致病因素。

（二)臨床表現(xiàn)

不同病人癥狀表現(xiàn)相差很大，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與病人自覺(jué)癥狀可不完全一致，一些病人癥狀顯著，但前列腺觸診、前列腺液檢查可無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)或改變輕微，而另一些病人前列腺液有大量膿細(xì)胞，前列腺質(zhì)地變硬，卻可全無(wú)癥狀。因此，癥狀的輕重可能還和病人的精神因素有一定關(guān)系。常見的癥狀有：

1．疼痛

后尿道可有燒灼感、蟻行感，會(huì)陰部、肛門部疼痛可放射至腰骶部、腹股溝、恥骨上區(qū)、陰莖、睪丸等，偶可向腹部放射。

2．泌尿系癥狀：炎癥累及尿道，病人可有輕度尿頻、尿急、尿痛，個(gè)別病人尚可出現(xiàn)終未血尿，清晨排尿之前或大便時(shí)尿道口可有粘液或膿性分泌物排出。

3，性功能障礙：可有性欲減退、陽(yáng)萎、早泄、射精痛、遺精次數(shù)增多等，個(gè)別病人有血精或因輸精管道炎癥而使精子活動(dòng)力減退，導(dǎo)致不育。

4，神經(jīng)衰弱癥狀：由于病人對(duì)本病缺乏正確理解或久治不愈，可有心情憂郁、乏力、失眠等。

5．繼發(fā)癥狀：由于細(xì)菌毒素引起的變態(tài)反應(yīng)，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、虹膜炎、關(guān)節(jié)　炎、神經(jīng)炎等。

（三)診斷

對(duì)有上述癥狀其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)者，作直腸指診觸及前列腺較飽滿、質(zhì)軟，僅有輕度壓痛或無(wú)壓痛，或因前列腺纖維化而變小、質(zhì)韌及硬度不勻。前列腺液檢查是目前診斷慢性前列腺炎簡(jiǎn)單、也是最有用的方法。前列腺按摩后取前列腺液（圖6-15)涂片行顯微鏡觀察，如每高倍視野有10個(gè)以上的白細(xì)胞或膿細(xì)胞，卵磷脂小體數(shù)量減少，同時(shí)有上述癥狀即可診斷為慢性前列腺炎。

圖6-15 前列腺按摩法

圖6-16 尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)示意圖

尿液和前列腺液分段定位培養(yǎng)用于慢性前列腺炎的診斷，也有一定價(jià)值。方法如下（圖6-16)：

1．清洗尿道外口，留尿10毫升，稱為VB₁，代表尿道標(biāo)本。

2．排尿200毫升棄去，用第二支試管留尿10毫升，稱VB₂，代表膀胱標(biāo)本。

3．按摩前列腺，取前列腺液送培養(yǎng)，稱為EPS。

4．按摩后再行排尿10毫升，為VB₃，代表前列腺及后尿道標(biāo)本。

意義：①VB₁菌落在100個(gè)/毫升以上并超過(guò)其他標(biāo)本者為尿道感染；②VB₂菌落數(shù)超過(guò)1000個(gè)/毫升，為膀胱炎癥；③EPS或VB₃菌落數(shù)超過(guò)5000個(gè)/毫升，而VB₁及VB₂陰性或少于3000個(gè)菌落數(shù)/毫升，即VB₃超過(guò)VB₁二倍時(shí)，可診斷為細(xì)菌性前列腺炎。

慢性前列腺炎時(shí)前列腺液pH增高、鋅含量降低，對(duì)診斷也有一定幫助。

（四)治療

1．一般治療：增強(qiáng)信心，消除思想顧慮，節(jié)　制性欲，但不宜強(qiáng)制性禁欲。宜忌酒及刺激性食物，熱水坐浴每晚1次，局部理療，改變生活中明顯的誘發(fā)因素如避免長(zhǎng)時(shí)間騎車等。

2．前列腺按摩：定期行前列腺按摩，可促使前列腺炎性分泌物的排了，每周一次，同時(shí)還可進(jìn)行前列腺液的常規(guī)檢查，以評(píng)價(jià)治療效果。

3．藥物灌注：經(jīng)尿道插入特制的氣囊尿管，向前列腺尿道部注入無(wú)菌生理鹽水并抽吸數(shù)次，吸凈膿性分泌物，zxtf.net.cn/sanji/再注入抗菌素，每周一次。

4．尿道擴(kuò)張：對(duì)尿道狹窄或不通暢者定期尿擴(kuò)以利排泄，且在探條通過(guò)尿道時(shí)，可zxtf.net.cn/hushi/拉長(zhǎng)前列腺開口，有利于腺體引流。

5．前列腺周圍封閉：慶大霉素8萬(wàn)單位加1%奴夫卡因1～2毫升，每日一次，7～10次為一療程，或青霉素80萬(wàn)單位、鏈霉素0.5克加1%奴夫卡因2～4毫升,每周1～2次。

6.抗菌藥物：一般的抗菌藥物不易進(jìn)入前列腺組織，這也是臨床上治療較為困難的原因之一。理想的抗菌藥物需具備三個(gè)條件，①脂溶性鹼性藥物；②和血漿蛋白結(jié)合少；③解離度高。目前臨床上常用的有：

復(fù)方新諾明 1.0 克一日二次

強(qiáng)力霉素 0.1克一日二次

TMP 0.1克一日二次

氟呱酸 0.2克一日三次

泌尿靈 0.2克一日三次

悉復(fù)歡 0.5克一日二次

紅霉素 0.25克一日四次

呋喃坦啶 0.1克一日四次

利福平300毫克加TMP80毫克制成片,睡前服2片,共15天,以后改為1片,共90天,據(jù)報(bào)道治愈率較高,但對(duì)聽力及腎功有一定損害作用。

上述藥物可2～3種聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)前列腺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇性應(yīng)用。

7．中醫(yī)中藥辯證施治。