康復(fù)醫(yī)學(xué):第二節(jié)　日常生活活動能力的測定

日常生活活動（activities of daily living,ADL)是指人們?yōu)楠毩⑸�活而每天必須反�?fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等的基本動作和技巧。日常生活活動能力對每個人都是至關(guān)重要的。對于一般人來說，這種能力是極為普通的，而在殘疾者，往往是難于進(jìn)行的高超技能。殘損的程度愈大，對日常生活活動能力的影響愈嚴(yán)重�？祻�(fù)訓(xùn)練的基本目的就是要改善殘疾者的日常生活活動能力，為此，必須首先了解患者的功能狀況，即進(jìn)行日常生活活動能力的測定。

日常生活活動能力的測定就是用科學(xué)的方法，盡可能準(zhǔn)確地了解并概括殘疾者日常生活的各項基本功能狀況，即明確他們是怎樣進(jìn)行日常生活的，能做多少日常活動，難于完成的是哪些項目，功能障礙的程度如何。因此，日常生活活動能力的測定是功能評估的康復(fù)診斷的重要組成部分，是確立康復(fù)目標(biāo)、制定康復(fù)計劃、評估康復(fù)療效的依據(jù)，是康復(fù)醫(yī)療中必不可少的重要步驟。

一、日常生活活動能力測定的內(nèi)容

日常生活活動能力測定的內(nèi)容較多，根據(jù)多數(shù)學(xué)者的意見，主要測定以下幾個大方面：

（一)床上活動

包括在床上的體位變換、移動和坐姿平衡。

1．體位變換

（1)躺臥←→坐起。

（2)向左、右翻身。

（3)仰臥←→俯臥

2．身體移動

（1)向上、下移動。

（2)向左、右移動。

3．坐姿平衡

（1)軀干向前、后、左、右各方向活動及轉(zhuǎn)身時的平衡－保持坐穩(wěn)。

（2)手臂伸向任何一方時的坐姿平衡－保持坐穩(wěn)。

（二)輪椅活動

包括乘坐輪椅及對輪椅的掌握：

1．輪椅←→床

2．輪椅←→廁所

3．輪椅←→浴室（包括淋浴和盆浴)

4．對輪椅的掌握

（1)對輪椅的各部件的掌握。

（2)推動或駕駛輪椅的方法。

(三)自理活動

包括盥洗、修飾、穿衣、進(jìn)食：

1．盥洗－個人衛(wèi)生

（1)開關(guān)水龍頭。

（2)洗漱：包括洗臉、洗手、洗頭和刷牙。

（3)洗澡、淋浴或盆浴。

（4)對大、小便的處理，包括對尿壺、便盆及廁所的使用。

2．修飾－個人儀表

（1)梳頭。

（2)刮臉。

（3)對化妝品的使用。

（4)修剪指甲。

3．穿衣

（1)穿、脫內(nèi)衣、內(nèi)褲。

（2)穿、脫套頭衫。

（3)穿、脫對襟衫。

（4)扣扭扣、用拉鏈。

（5)結(jié)腰帶、系領(lǐng)帶。

（6)穿鞋、襪、系鞋帶。

4．進(jìn)食

包括對餐具的使用及進(jìn)食能力：

（1)持筷夾取食物。

（2)用調(diào)羹舀取食物。

（3)用刀切開食物，用叉叉取食物。

（4)用吸管、杯或碗飲水、喝湯。

（5)對碗、碟的把持，包括端碗、扶盤。

（四)閱讀和書寫

1．閱讀書、報

2．書寫姓名、住址

（五)使用電燈、電話

1．開、關(guān)電燈

2．打電話

（1)投硬幣。

（2)撥電話。

（3)接電話。

（六)使用錢幣

1．對錢包（錢夾)的使用。

2．對硬幣、紙幣的使用

（七)行走

包括輔助器的使用及室外內(nèi)、外行走：

1．輔助器的使用

（1)使用手杖。

（2)利用拐杖。

（3)穿載支架、支具或假肢。

2．室內(nèi)行走

（1)在水泥或泥土路面上行走。

（2)在地毯上行走。

3．室外行走

（1)在水泥或泥土路面上行走。

（2)在碎石路面上行走。

（3)上、下路邊石階。

（八)上、下樓梯

1．上樓梯（有扶手或無扶手)

2．下樓梯（有扶手或無扶手)

（九)乘公共汽車或小汽車

1．上汽車

2．下汽車

二、日常生活活動能力的分級

日常生活活動能力的分級就是對患者的獨立生活能力及功能殘損狀況定出的度量標(biāo)準(zhǔn)，它是評估患者日常生活基本功能的定量及定性的指標(biāo)。不同的級別能夠可靠地表明不同的功能水平及殘損程度，而級別的變化又可以敏感地反映功能的改善或惡化。

日常生活活動能力分級的組織和設(shè)計方式有許多種，現(xiàn)介紹三種分級法：

（一)五級分級法

這是根據(jù)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所制定的二級分法歸納整理的，即按日常生活的獨立程序分成五級。

1．分級及其代表符號

（1)Ⅰ級：能獨立活動，無需幫助或指導(dǎo)，用“√”表示。

（2)Ⅱ級：能活動，但需指導(dǎo)，用“S”（supervision)表示。

（3)Ⅲ級：需要具體幫助方能完成活動，用“A”（assistance)表示。

（4)Ⅳ級：無活動能力，必須依靠他人抬動或操持代勞，用“L”（lifting)表示。

（5)Ⅴ級：即指該項活動不適于患者，用“×”表示。

在上述各級中，如果患者是在有輔助裝置（輪椅、矯表支具或拐杖等0的條件下進(jìn)行的，則必須注明輔助裝置的名稱。

2．記錄方式通過表格記錄日常生活能力測定結(jié)果及功能進(jìn)展情況。

（1)日常生活活動能力測定報告單見表2-2-1。

（2)日常生活活動能力的測試及進(jìn)展情況記錄表見表2-2-2。

表2-2-1 日常生活活動能力測定報告單

表2-2-2 日常生活活動能力測定及進(jìn)展記錄

在表中依次列出日常生活活動能力的測定項目，逐項記錄測得的等級（填寫等級符號)、測定日期及測定者姓名。

初次測定的記錄用藍(lán)筆記載，在G/1欄內(nèi)填寫等級符號，劃“√”表示患者能夠獨立完成該項活動；劃“×”表示患者不適宜做該項活動，如果患者不能完成，則在該項活動欄內(nèi)留空格，不作任何標(biāo)記。

進(jìn)展情況的記錄用紅筆記載，在G/2欄內(nèi)填寫等級符事情。

表2-2-2是床上活動的記錄部分，輪椅活動、自理活動、閱讀和書寫、電燈電話及錢幣的使用、行走、上下樓梯及乘車等項目的記錄情況依此類推。

五級分級法及其記錄方式簡單、明確，對患者有無獨立活動能力、需要哪類幫助等情況可一目了然，因此便于臨床應(yīng)用。

（二)Barthel 指數(shù)分級

Barthel指數(shù)分級是通過對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便，用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯10項日�；顒拥莫毩⒊潭却蚍值姆椒▉韰^(qū)分等級的。記分為0～100分。100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個街區(qū)，可以上、下樓。0分表示功能很差，沒有獨立能力，全部日常生活皆需幫助。

根據(jù)Barthel指數(shù)記分，將日常生活活動能力分成良、中、差三級；

＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日�；顒�，需要部分幫助；

60～41分為中。有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；

≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。

Barthel指數(shù)分級是進(jìn)行日常生活能力測定的有效方法，其內(nèi)容比較全面，記分簡便、明確，可以敏感地反映出病情的變化或功能的進(jìn)展，適于作療效觀察及預(yù)后判斷的手段。Barthel指數(shù)記分法見表2-2-3。

表2-2-3 Barthel 指數(shù)記分法

（三)五級20項日常生活活動能力分級法

這是我國的《康復(fù)醫(yī)學(xué)》試用教材中介紹的分級方法。

Ⅰ級：不能完成，全靠別人代勞。

Ⅱ級：自己能做一部分，但要在別人具體幫助下才能完成。

Ⅲ級：在別人從旁指導(dǎo)下可以完成。

Ⅳ級：能獨立完成，但較慢，或需要使用輔助器和支具。

Ⅴ級：正常，能獨立完成。

五級20項日常生活活動能力測定的內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)見表2-2-4。

三、日常生活活動能力的測定方法

日常生活活動能力測定方法包括測試時的客觀觀察和記錄兩部分。

（一)測試方法

1．直接觀察法

直接觀察法就是由測定者親自觀察患者進(jìn)行日常生活活動的具體情況，評估其實際活動能力。測定時，由測定者向患者發(fā)出動作指令，讓患者實際去做。譬如對患者說“請你坐起來”，“請你洗洗臉”，“讓我看看你是怎樣梳頭的”等等，要逐項觀察患者進(jìn)行各項動作的能力，進(jìn)行評估及記錄。對于能直接觀察的動作，不要只是采取詢問的方式，了解能做什么、能做什么及完成的程度，而是竭力做到客觀，避免主觀，以防止患者夸大或縮小他們的能力。

2，間接評估法

間接評估是指對于一些不能直接觀察的動作，通過詢問的方式進(jìn)行了解和評估的方法。譬如通過詢問了解患者是否能夠控制大、小便等。

表2-2-4 日常生活活動能力測定內(nèi)容及記分標(biāo)準(zhǔn)

總評：2000分正常，1500分輕度障礙，1000分輕殘，500分殘疾，0分嚴(yán)重殘疾

3．日常生活活動能力測定室

日常生活活動能力測試室是用來做日常生活活動能力測定的場所，同時又是功能訓(xùn)練的一個單位。它為患者提供日常生活活動的基本條件，使康復(fù)醫(yī)療工作人員能夠直接觀察患者活動的具體情況。

日常生活活動能力測定室的設(shè)置，必須盡量接近實際生活的環(huán)境條件。具有臥室、盥洗室、浴室、廁所、廚房等必要的設(shè)備及其相應(yīng)的日常生活用品。例如：床、椅、水龍頭、電燈、輔助器等，而且要使一切設(shè)備、用具有安置像家里的實際情況那樣，放在適家的位置上，以便患者操作。在康復(fù)中心或綜合醫(yī)院的康復(fù)部、康復(fù)病房內(nèi)，應(yīng)設(shè)日常生活活動能力測試室。北京的中國康復(fù)研究中心設(shè)有一個現(xiàn)代的日常生活活動能力測試室，內(nèi)有臥室、浴室（淋浴和盆浴)、盥洗室、廁所、廚房幾部分，包括床、椅、名式水龍頭，各種門櫥把手、鈕、扣手、各式電燈開關(guān)、廚房灶具及手杖、拐、輪椅等輔助器及其它日常生活必需用品。室內(nèi)的一些設(shè)置配備有電動開關(guān)，可根據(jù)需要調(diào)整高低及左右位置。這種測試室設(shè)備先進(jìn)，使用方便，有利于日常生活活動能力的測定和功能訓(xùn)練。高層次的康復(fù)醫(yī)療機構(gòu)可以參考。一般的康復(fù)醫(yī)療單位，可以根據(jù)各自的具體情況，設(shè)立一個符合基本要求的日常生活活動能力測試室。

（二)測試記錄

對日常生活活動能力的測定結(jié)果，即對患者日常生活基本功能的評估，必須作出客觀的記錄，記錄要簡明、可靠。為了評估康復(fù)療效及功能進(jìn)展情況，必須在記錄中注明測定日期及測定者的姓名，以便比較。

以表格方式記錄簡便而實用，可以根據(jù)確定的日常生活活zxtf.net.cn/zhuyuan/動能力分級法，自行設(shè)計記錄表格。在本節(jié)“日常生活活動能力的分級”中，關(guān)于五級分級法的部分里，已經(jīng)介紹了紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)研究所的記錄表格（表2-2-1和表2-2-2)。這種記錄模式一目了解，尤其是表2-2-2“日常生活活動能力測定及進(jìn)展記錄”，既能表明現(xiàn)有的功能水平，又能反映功能的變化，集初試和進(jìn)展記錄于一表，值得參考。