骨科學(xué):第四節(jié)　肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折多發(fā)生10歲以下兒童，成年人很少見(jiàn)。

一、骨折類(lèi)型及移位機(jī)理

根據(jù)暴力來(lái)源及方向可分為伸直、屈曲和粉碎型三類(lèi)。

（一)伸直型　最多見(jiàn)，占90％以上。跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)在半屈曲或伸直位，手心觸地，暴力經(jīng)前臂傳達(dá)至肱骨下端，將肱骨髁推向后方。由于重力將肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折線由前下斜向后上方（圖3－26)。骨折近段常刺破肱前肌損傷正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈（圖3－27)。骨折時(shí)，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側(cè)方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。

圖3－26　肱骨髁上骨折線	圖3－27 　髁上骨折損傷神經(jīng)、血管

1．尺偏型 　骨折暴力來(lái)自肱骨髁前外方，骨折時(shí)肱骨髁被推向后內(nèi)方。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受擠壓，產(chǎn)生一定塌陷。前外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)骨膜完整。骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位。因此復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位。即使達(dá)到解剖復(fù)位，因而內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擠壓缺損而會(huì)向內(nèi)偏斜。尺偏型骨折后肘內(nèi)翻發(fā)生率最高。

2．橈偏型 與尺偏型相反。骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)因壓擠而塌陷。外側(cè)骨膜保持連續(xù)。尺側(cè)骨膜斷裂，骨折遠(yuǎn)端zxtf.net.cn/wszg/向橈側(cè)移位。此型骨折不完全復(fù)位也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重肘外翻，但解剖復(fù)位或矯正過(guò)度時(shí)，亦可形成肘內(nèi)翻畸形。

（二)屈曲型 較少見(jiàn)。肘關(guān)節(jié)在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞擊尺骨鷹嘴，髁上骨折后遠(yuǎn)端向前移位，骨折線常為后下斜向前上方，與伸直型相反。很少發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。

（三)粉碎型 多見(jiàn)于成年人。引型骨折多屬肱骨髁間骨折，按www.med126.com骨折線形狀可分Ｔ型和Ｙ型或粉碎型骨折。

二、臨床癥狀及鑒別診斷

臨床診斷比較容易，患者多系兒童。外傷后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。在診斷肱骨髁上骨折同時(shí)要注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。另外和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別（表３－４)。

表3－4 　肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別要點(diǎn)

三、治療

（一)手法復(fù)位超關(guān)節(jié)小夾板固定 　 以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型為例，病人仰臥適當(dāng)麻醉，兩助手首先對(duì)抗?fàn)恳�，矯正重迭移位。術(shù)者兩手分別握住骨折近遠(yuǎn)兩段互相擠壓，糾正側(cè)方移位，旋轉(zhuǎn)畸形，然后兩拇指從肘后推尺骨鷹嘴向前，兩手四指環(huán)抱骨折近段向后，此時(shí)令遠(yuǎn)位助手在牽引下屈曲肘關(guān)節(jié)，兩手可感覺(jué)到骨折復(fù)位的骨擦音（圖3－28)。復(fù)位后按預(yù)先準(zhǔn)備的木板，紙墊進(jìn)行固定（圖3－29)。術(shù)后應(yīng)注意肢體血運(yùn)觀察，經(jīng)常調(diào)整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。也可用石膏固定。

圖3-28先矯正側(cè)移位　再矯正前后移位

圖3-29 肱骨髁上骨折固定法

（二)牽引治療　骨折超過(guò)24～48小時(shí)。軟組織嚴(yán)重腫脹，已有水泡形成，不能手法復(fù)位，或復(fù)位后骨折不穩(wěn)者（圖3－30)。

（三)手術(shù)探查神經(jīng)、血管并整復(fù)骨折 　肱骨髁上骨折一般采用手法整復(fù)或牽引治療。當(dāng)有血管、神經(jīng)傷時(shí)，特別是血管傷應(yīng)考慮手術(shù)探查，手術(shù)目的是修復(fù)血管或解除其壓迫，對(duì)神經(jīng)傷也同時(shí)采用手術(shù)治療，順便整復(fù)骨折。單純?yōu)榱苏麖?fù)骨折很少采用手術(shù)方法。

圖3-30滑動(dòng)懸吊牽引法治療肱骨髁上骨折

四、并發(fā)癥及后遺癥

（一)血管神經(jīng)損傷 　肱骨髁上骨折嚴(yán)重并發(fā)癥是血管傷。骨折端刺破血管比較少見(jiàn)，多因血管受刺激而痙攣或受到機(jī)械性壓迫，造成肢體遠(yuǎn)端血供障礙。臨床上應(yīng)注意檢查患肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)。一旦發(fā)生可造成肢體壞死。

（二)缺血性肌攣縮 當(dāng)肱動(dòng)脈痙攣或受壓，肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)嚴(yán)重障礙。肌肉因缺血而水腫。一般說(shuō)缺血持續(xù)6～8小時(shí)以上，肌肉可發(fā)生壞死。變性壞死肌肉纖維化而攣縮，尤其多發(fā)生前臂掌側(cè)肌群，輕者僅手指不能伸直，嚴(yán)重者手指及腕關(guān)節(jié)均呈屈曲僵硬，套式感覺(jué)麻痹，爪狀手畸形等稱(chēng)之缺血性肌攣縮，又稱(chēng)伏克曼（Volkmann)氏攣縮。

缺血性肌攣縮最早癥狀是劇痛，當(dāng)早期被動(dòng)伸直手指時(shí)更為明顯。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，手指發(fā)紺、發(fā)涼、麻木，一旦發(fā)現(xiàn)找出主要原因，有針對(duì)性采用手術(shù)探查或解除外固定進(jìn)一步觀察。有些病例橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，但手指尚可活動(dòng)，疼痛不嚴(yán)重，仍可手法復(fù)位或牽引復(fù)位，因骨折錯(cuò)位復(fù)到矯正，解除對(duì)血管壓迫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)即可恢復(fù)。

缺血性肌攣縮形成后，治療困難。關(guān)鍵是早期診斷和預(yù)防。

（三)肘內(nèi)翻治療 尺偏型肱骨髁上骨折多后遺肘內(nèi)翻，而橈偏型很少后遺肘內(nèi)翻。在處理肱骨髁上骨折時(shí)，應(yīng)特別注意防止肘內(nèi)翻發(fā)生。一旦發(fā)生通過(guò)手術(shù)截骨矯正。