脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核總數(shù)的一半，其中以?xún)和颓嗌倌臧l(fā)生為最多。所有脊椎均可受累，但以腰椎為多見(jiàn)，胸椎次之，頸椎較少，骶椎中骶1較多，負(fù)重?fù)p傷為一誘因。
一、病理
脊椎結(jié)核病變多發(fā)生在椎體，少數(shù)在椎板、椎弓、棘突及橫突。
（一)中心型或幼年型 小兒椎體周?chē)浌浅煞荻啵行墓腔糠植∽儼l(fā)展后可有塌陷早期椎間隙尚在。
（二)邊緣型 又稱(chēng)骨骺型或成人型，發(fā)生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。
（三)前側(cè)型或骨膜下型 也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴(kuò)散累及上下鄰近脊椎。
（四)附件結(jié)核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結(jié)核，較少見(jiàn)。
椎體病變因循環(huán)障礙及結(jié)核感染，有骨質(zhì)破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發(fā)生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結(jié)核尤為明顯。zxtf.net.cn/zhicheng/由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發(fā)生截癱，發(fā)生在頸椎及胸椎較多。骨質(zhì)破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過(guò)韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關(guān)系可擴(kuò)散至遠(yuǎn)離病變的部位。頸椎結(jié)核膿腫可出現(xiàn)在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部?jī)蓚?cè)可出現(xiàn)在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結(jié)核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現(xiàn)在后縱隔區(qū)或沿肋間向胸壁發(fā)展；向椎管發(fā)展可引起截癱。腰椎結(jié)核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內(nèi)側(cè)，從股骨后達(dá)大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側(cè)下部；或向后蔓延到腰三角區(qū)。這些膿腫，因?yàn)闆](méi)有急性炎癥的表現(xiàn)，稱(chēng)為寒性膿腫。脊椎結(jié)核在好轉(zhuǎn)過(guò)程中，病變的破壞性產(chǎn)物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時(shí)有纖維組織充填修復(fù)，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長(zhǎng)。但通過(guò)積極治療，可使病程大為縮短。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除具有一般癥狀外，尚有以下特點(diǎn)：
（一)早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰)部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發(fā)病初期不重，隨病變發(fā)展而加劇，休息后可減輕或暫時(shí)消失；不同部位的病變還可引起各種轉(zhuǎn)移痛。承重、行走和脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。
（二)肌肉痙攣及運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)受限是機(jī)體的一種保護(hù)性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動(dòng)即引起疼痛，出現(xiàn)“夜啼”。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部（圖3-209)腰椎結(jié)核患者腰部僵直如板，拾物時(shí)不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗(yàn)陽(yáng)性)（圖3-210)，防腰背活動(dòng)疼痛。
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| 圖3-209 托頭（頸椎結(jié)核) | 圖3-210 拾物（腰椎結(jié)核) |
（三)晚期常有背部畸形（圖3-211)和寒性膿腫（圖3-212)膿腫穿破后發(fā)生合并感染和竇道。
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| 脊椎病變，鄰近椎體， 椎體及椎間盤(pán)破壞 圖3-211 駝峰畸形 | 1.腰大肌膿腫，蔓延至腹股溝及股內(nèi)側(cè) 2.腰部膿腫 圖3-212 寒性膿腫 |
（四)截癱 未經(jīng)適當(dāng)治療的病人，晚期有脊髓受壓，出現(xiàn)部分或完全截癱，為危害病人的嚴(yán)重合并癥。
（五)X線檢查可顯示不規(guī)則的骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。
檢查時(shí)應(yīng)注意有無(wú)其它病灶，如肺結(jié)核、生殖泌尿系結(jié)核等。
三、治療
脊椎結(jié)核是全身結(jié)核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結(jié)核，必須充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員和病人的主觀能動(dòng)作用，積極增強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力，使矛盾向有利于機(jī)體方面轉(zhuǎn)化。應(yīng)用支持療法、藥物療法，必要時(shí)手術(shù)清除病灶、融合脊椎，早日恢復(fù)病人的健康。
（一)非手術(shù)療法
1.臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發(fā)展、嚴(yán)重畸形和截癱的必要措施，臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動(dòng)期必需堅(jiān)持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走)情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴(yán)重畸形，甚至發(fā)生脊髓受壓造成截癱。在發(fā)育較快的兒童，尤其造成嚴(yán)重駝背畸形，并可發(fā)生截癱（在兒童成長(zhǎng)后，因脊柱發(fā)育受影響和脊髓受壓而發(fā)生截癱)。在兒童尤需堅(jiān)持臥床，常需數(shù)年時(shí)間。臥床期間可適當(dāng)進(jìn)行四肢運(yùn)動(dòng)和背部肌肉收縮活動(dòng)。
2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力。
3.抗癆藥物的應(yīng)用 鏈霉素、異煙肼和對(duì)氨柳酸鈉綜合應(yīng)用，效果較好，可減少細(xì)菌對(duì)藥物的耐藥性。對(duì)活動(dòng)期病人和手術(shù)前后，應(yīng)給予鏈霉素（0.5克肌注，2/日，共約30～40克)及異煙肼（100毫克3/日)，其它時(shí)間，根據(jù)情況，可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對(duì)氨柳酸鈉（3～4克，3/日)，約3～6個(gè)月。
4.病變愈后逐步增加活動(dòng)，要防止脊柱過(guò)多承重，以免病情反復(fù)。病變愈合的標(biāo)志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。
（二)手術(shù)療法
在適當(dāng)情況下應(yīng)采用手術(shù)療法，以達(dá)到治愈病灶，縮短療程和恢復(fù)機(jī)體功能的目的。根據(jù)病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術(shù)。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多采用病灶清除（圖3-213)和脊椎融合術(shù)（圖3-214)；如病灶局限，骨質(zhì)破壞少，亦可只采用脊椎融合術(shù)。對(duì)小兒患者手術(shù)要慎重，一般以非手術(shù)療法為主，但必須堅(jiān)持臥床，防止承重走路，必要時(shí)采用脊椎融合術(shù)及病灶清除術(shù)。
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1.手術(shù)切口 2.切除肋骨及橫突，顯露及清除病灶
圖3-213 胸椎結(jié)核，肋骨橫突切除及病灶清除術(shù)
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（1)縱行劈開(kāi)棘突，用小圓鑿從椎板外層掀起小骨片，使椎板植骨處呈魚(yú)鱗狀
（2)在劈開(kāi)的棘突間嵌入長(zhǎng)條骨塊，椎板上植多量碎松質(zhì)骨
圖3-214 脊椎后路植骨融合術(shù)
（三)合并癥的治療
1.寒性膿腫的治療 如膿腫過(guò)大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發(fā)生繼發(fā)性感染以及竇道形成。在適當(dāng)時(shí)機(jī)應(yīng)盡早進(jìn)行病灶清除術(shù)和膿腫切除或刮除。
2.截癱的治療 脊椎結(jié)椎合并截癱的約有10%，應(yīng)貫徹預(yù)防為主的方針，主要措施為脊椎結(jié)核活動(dòng)期堅(jiān)持不負(fù)重，堅(jiān)持臥床和抗癆藥物治療等。如已發(fā)生截癱，應(yīng)早期積極治療，大多可以取得良好的恢復(fù)。如失去時(shí)機(jī)，后果是嚴(yán)重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術(shù)治療，按截癱護(hù)理，絕對(duì)臥床，進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，改善全身情況，爭(zhēng)取最好的恢復(fù)；如1～2月后不見(jiàn)恢復(fù)，應(yīng)盡早手術(shù)解除張力，如截癱發(fā)展很快，甚至完全截癱，應(yīng)盡快手術(shù)，不宜等待。在頸椎結(jié)核合并截癱，或有寒性膿腫，應(yīng)早行手術(shù)，可在頸部前側(cè)作切口，在胸鎖乳突肌前側(cè)與頸總動(dòng)脈頸內(nèi)靜脈之間（或在頸動(dòng)脈鞘之前)進(jìn)入，顯露和清除病灶，必要時(shí)一次處理兩側(cè)。在胸椎手術(shù)多采用肋骨橫突切除病灶清除術(shù)，或行椎前外側(cè)前灶清除減壓術(shù)（圖3-215)，待截癱恢復(fù)，一般情況好轉(zhuǎn)后，再作脊椎融合術(shù)，使脊椎穩(wěn)定。
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圖3-215胸椎結(jié)核合并截癱，前外側(cè)病灶清除及減壓術(shù)。
插圖示切除肋骨、橫突、椎弓及部分椎板
骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核不多見(jiàn)，在兒童很少發(fā)生，多發(fā)于15歲以上青壯年，女性較多。
一、病理
開(kāi)始多為骨型結(jié)核，發(fā)生于骶骨或髂骨，然后擴(kuò)散至關(guān)節(jié)。大多數(shù)有膿腫形成，多數(shù)發(fā)生在關(guān)節(jié)后部，有時(shí)發(fā)生在腹股溝，臀部或會(huì)陰部，在盆腔內(nèi)少見(jiàn)，如骶骨破壞嚴(yán)重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
發(fā)病一般較脊椎結(jié)核緩慢，往往先發(fā)現(xiàn)膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側(cè)骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經(jīng)痛”即轉(zhuǎn)移痛至患側(cè)臀部及股外側(cè)。但與腰椎間盤(pán)突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺(jué)無(wú)改變，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時(shí)一般身體向健側(cè)傾斜；走路時(shí)不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。
檢查時(shí)在站立位脊柱前彎、后伸及側(cè)彎均受限，并有局部疼痛，但坐位時(shí)活動(dòng)較好。臥位直腿抬高試驗(yàn)，患側(cè)受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時(shí)患部疼痛，骶髂關(guān)節(jié)患部有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時(shí)可摸到局部膿腫及壓痛。
X線照片檢查對(duì)早期診斷很重要，需照骶髂關(guān)節(jié)正位及斜位（關(guān)節(jié)的矢狀面)，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞、死骨及空洞形成等。
鑒別診斷：注意與骶髂勞損，椎間盤(pán)突出癥，腰椎結(jié)核和髖關(guān)節(jié)炎癥等鑒別。
三、治療
由于無(wú)需考慮骶髂關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，為了縮短療程，常采用病灶清除術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)，在病的早期無(wú)死骨或膿腫形成，可只做關(guān)節(jié)融合術(shù)（從關(guān)節(jié)后部)，術(shù)前宜預(yù)制前后石膏床。
如病灶局限于骶骨或盆腔內(nèi)膿腫，應(yīng)采用前顯露法（圖3-216)，將腹膜連同輸尿管牽向?qū)?cè)，可見(jiàn)髂總動(dòng)、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側(cè)及髂肌內(nèi)側(cè)，切開(kāi)膿腫壁，清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質(zhì)及死骨等，可見(jiàn)膿腫與骶髂關(guān)節(jié)相通的病變處，適當(dāng)擴(kuò)大顯露，進(jìn)一步清除病灶，刮除膿腫壁肉芽組織，沖洗后，傷口內(nèi)放入青、鏈霉素，縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經(jīng)。
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（1)切口 （2)顯露膿腫及病灶
圖3-216 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，前顯露法
如病灶局限于髂骨，膿腫在后部，應(yīng)采用后顯露法（圖3-217)顯露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌，至坐骨大切跡稍上，對(duì)正骶髂關(guān)節(jié)病變部位，鑿下大小適當(dāng)長(zhǎng)方形的髂骨一塊，以顯露骶髂關(guān)節(jié)及病灶，徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質(zhì)及死骨等，沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無(wú)竇道，應(yīng)利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關(guān)節(jié)。
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（1)切口 （2)鑿開(kāi)一帶蒂骨瓣向內(nèi)側(cè)翻開(kāi)，顯露骶髂關(guān)節(jié)
圖3-217 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，后顯露法
如前后均有膿腫，可分次手術(shù)，先處理前部，約1～2月后處理后部，并作關(guān)節(jié)融合。
髖關(guān)節(jié)結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的20～30%，多發(fā)生于兒童。
一、病理
初起病灶以骨型為多見(jiàn)，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴(kuò)大，穿入關(guān)節(jié)，形成全關(guān)節(jié)結(jié)核。滑膜型病灶，也可擴(kuò)散破壞關(guān)節(jié)軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-218)。病灶常有干酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區(qū)或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進(jìn)行性破壞和屈曲、內(nèi)收痙攣，可使關(guān)節(jié)發(fā)生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關(guān)節(jié)形成纖維性強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直，常呈內(nèi)收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長(zhǎng)，且不可避免地發(fā)生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉(zhuǎn)化矛盾的條件，排除不利因素，轉(zhuǎn)化病理過(guò)程，使病人早日恢復(fù)健康和肢體功能。
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圖3-218 髖關(guān)節(jié)結(jié)核，股骨頭及髖臼破壞
二、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)疼痛 早期癥狀為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經(jīng)向膝部放散)，兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關(guān)節(jié)病變。檢查時(shí)病變的髖關(guān)節(jié)有活動(dòng)受限和疼痛，疼痛隨病變的發(fā)展而加重，活動(dòng)時(shí)加重。
（二)肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動(dòng)的保護(hù)作用。兒童常有夜啼，長(zhǎng)期痙攣和廢用的結(jié)果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。
（三)畸形 由于肌痙攣的結(jié)果，髖關(guān)節(jié)有屈曲、內(nèi)收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas)陽(yáng)性（圖3-219，圖3-220)，并可引起髖關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，肢體相對(duì)地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長(zhǎng)長(zhǎng)度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質(zhì)破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。
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1.伸腿時(shí)明顯
2.屈健腿使腰貼平時(shí)明顯（托馬氏征陽(yáng)性)
圖3-219 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮
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1.任骨盆傾斜時(shí)不明顯
2.將其放正穩(wěn)定時(shí)明顯
圖3-220 髖關(guān)節(jié)骨內(nèi)收攣縮
（四)壓痛 髖關(guān)節(jié)前部和外側(cè)有明顯壓痛。雖感膝關(guān)節(jié)疼痛，但膝關(guān)節(jié)檢查無(wú)異常。
（五)竇道形成 晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內(nèi)側(cè)，關(guān)節(jié)有合并感染。
（六)X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質(zhì)疏松，以后因軟骨破壞關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)可有不規(guī)則破壞（圖3-218)，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。
診斷要點(diǎn)：要結(jié)合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進(jìn)行分析。注意與化膿性關(guān)節(jié)炎和類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常為多關(guān)節(jié)受累，晚期可有關(guān)節(jié)僵硬，但無(wú)骨質(zhì)破壞病灶。
三、治療
（一)對(duì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。
（二)在結(jié)核病灶活動(dòng)期和手術(shù)前、后，應(yīng)用抗結(jié)核藥物。
（三)牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關(guān)節(jié)畸形，用持續(xù)皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關(guān)節(jié)面分離，以防粘連。
（四)手術(shù)治療
1.在全關(guān)節(jié)結(jié)核由于關(guān)節(jié)病變廣泛，非手術(shù)療法很難治愈，且不可避免地要發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和畸形，在全身情況改善后，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關(guān)節(jié)于功能位（圖3-221)，有利于早期恢復(fù)健康和負(fù)重行走，術(shù)后用髖人字石膏固定約3個(gè)月。
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圖3-221 髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除與關(guān)節(jié)融合術(shù)
2.在滑膜型或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核，尤其在兒童患者，如關(guān)節(jié)面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時(shí)，注意術(shù)中勿使關(guān)節(jié)脫臼，以免影響股骨頭循環(huán)，不作融合術(shù)，術(shù)后繼續(xù)牽引及抗結(jié)核藥物治療，在不承重情況下早期活動(dòng)，可保全關(guān)節(jié)部分或大部活動(dòng)功能。
3.在單純型骨結(jié)核，應(yīng)手術(shù)清除結(jié)核病灶，以免病灶穿入關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)結(jié)核。
以上手術(shù)，術(shù)畢均在關(guān)節(jié)內(nèi)放鏈霉素1克，如有竇道，同時(shí)放青霉素40萬(wàn)單位。
發(fā)病率也較高，僅次于脊椎和髖關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%。
一、病理
初起時(shí)大多為滑膜型，骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端，均可擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-222)�；し屎癯溲�，顏色稍灰暗，呈半透明狀，有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣，可有積液和粘連，肉芽組織蔓至軟骨面上，有的可因磨擦力而脫落，露出骨面。如骨骺破壞，可引起肢體短縮畸形。由于膝關(guān)節(jié)周?chē)鄙偌∪飧采w，肌肉萎縮，腫脹明顯，關(guān)節(jié)呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道，病程很長(zhǎng)，很難自愈，多需手術(shù)治療。
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| 圖3-222 股骨干骺端結(jié)核擴(kuò)散至膝關(guān)節(jié) | 圖3-223 膝關(guān)節(jié)全關(guān)節(jié)結(jié)核，有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失 |
二、臨床表現(xiàn)及診斷
起病緩慢，早期癥狀不明顯，可有輕度關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，往往發(fā)病較長(zhǎng)時(shí)間后方就診，常在初診時(shí)就發(fā)現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核，病情發(fā)展后，腫脹明顯，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞（圖3-223)，活動(dòng)受限，伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮（圖3-224)和內(nèi)、外翻畸形。常有竇道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。
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圖3-224 左膝關(guān)節(jié)結(jié)核，關(guān)節(jié)腫脹及屈曲攣縮
診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、體溫、血沉、X線檢查，必要時(shí)及時(shí)作活體組織檢查，動(dòng)物接種以確定診斷。注意早期確診，有時(shí)股淋巴結(jié)腫大，有結(jié)核病變，取作活檢對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。應(yīng)與創(chuàng)傷性，化膿性以及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相區(qū)別。
三、治療
（一)支持療法和抗結(jié)核藥物治療 改善全身健康情況。
（二)早期臥床及牽引 可迅速減輕癥狀，用皮膚牽引使關(guān)節(jié)伸直。
（三)滑膜型結(jié)核早期 關(guān)節(jié)內(nèi)注射鏈霉素，每次1克，每周1～2次，約12周，如無(wú)效，應(yīng)早期手術(shù)。
（四)手術(shù)療法
1.骨型結(jié)核應(yīng)及早去除病灶，以免向關(guān)節(jié)擴(kuò)散。
2.滑膜型結(jié)核，如大部分軟骨完整，可做病灶清除術(shù)，去除病變滑膜、髕上脂肪，軟骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，術(shù)畢完全止血，置患肢于托馬氏夾板上，用皮膚牽引，保持關(guān)節(jié)伸直。以后逐漸活動(dòng)關(guān)節(jié)，但休息時(shí)要保持伸直，抗結(jié)核藥物持續(xù)半年，在兒童多能保全關(guān)節(jié)的一定活動(dòng)度。
3.全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)有明顯破壞，應(yīng)在徹底清除病灶后融合膝關(guān)節(jié)于功能位（圖3-225)。在兒童應(yīng)融合在膝關(guān)節(jié)伸直180°位，注意勿傷骨骺。
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| (1)切口 | (2)鋸去脛骨及股骨關(guān)節(jié)面和部分骨質(zhì),注意糾正關(guān)節(jié)畸形 | (3)鋼釘交叉固定側(cè)面觀 | (4)鋼釘交叉固定正面觀 |
圖3-225 膝關(guān)節(jié)融合術(shù)
一、病理
骨型較多見(jiàn)，可擴(kuò)散至滑膜，也可先發(fā)生在滑膜，再擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核。局部軟組織較少，常穿破合并感染，形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
除全身癥狀外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活動(dòng)受限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足（跖屈)畸形及竇道形成。
X線可見(jiàn)鄰近骨質(zhì)萎縮和破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄，邊緣不整齊。必要時(shí)可作活體組織檢查，以確定診斷。
三、治療
早期輕度病變可用短腿石膏固定和抗結(jié)核藥物治療�；ば徒Y(jié)核，可做滑膜切除術(shù)。骨型結(jié)核宜及早去除病灶，局部植骨，全關(guān)節(jié)結(jié)核應(yīng)在徹底清除病灶后，融合踝關(guān)節(jié)于功能位。
一、病理
距骨、跟骨結(jié)核較多，跖骨和趾骨結(jié)核較少，舟骨、骰骨和楔狀骨則少見(jiàn)。跟骨或距骨結(jié)核向踝關(guān)節(jié)穿破可形成踝關(guān)節(jié)結(jié)核。跗骨結(jié)核易擴(kuò)散形成多處結(jié)核，常因穿破而合并感染形成竇道，長(zhǎng)期不愈。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
主要為局部腫脹、疼痛和跛行。負(fù)重和足內(nèi)外翻活動(dòng)可引起疼痛，局部有壓痛。如有繼發(fā)感染，全身和局部癥狀加重。足部常有跖屈外翻或內(nèi)翻畸形，X線顯示足部骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)破壞，死骨及空洞形成等。
三、治療
多需手www.med126.com術(shù)治療，即病灶清除，融合關(guān)節(jié)。如病灶在骨質(zhì)內(nèi)，應(yīng)在清除后植骨。如有合并感染，應(yīng)按慢性骨髓炎處理方法清除病灶，傷口愈合后，必要時(shí)二期融合關(guān)節(jié)。在個(gè)別跖骨或趾骨結(jié)核，可作局部切除病骨。如有多數(shù)跗骨結(jié)核廣泛化膿感染，尤其是跟骨大部破壞，合并嚴(yán)重畸形，長(zhǎng)期影響全身健康，而足的功能不能恢復(fù)時(shí)，可考慮小腿截肢。
一、病理
多發(fā)生于肱骨頭，也可發(fā)生在關(guān)節(jié)盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴(kuò)散，穿破后形成竇道。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
發(fā)病緩慢，局部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛，局部腫脹，有壓痛。X線照片顯示骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)破壞，死骨或空洞等。
三、治療
多需病灶清除及關(guān)節(jié)融合術(shù)（圖3-226)，可一次完成，術(shù)后用肩人字石膏固定肩關(guān)節(jié)于功能位，如有竇道則只作病灶清除及外固定。在兒童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80°前屈30°位。
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圖3-226 肩關(guān)節(jié)融合術(shù)示意圖
一、病理
為上肢結(jié)核最常見(jiàn)的部位，成人較多，如無(wú)適當(dāng)處理，關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位，嚴(yán)重地影響上肢功能，多為骨型結(jié)核發(fā)生于尺骨鷹嘴，其次為肱骨內(nèi)、外踝；亦有滑膜型結(jié)核。病灶常擴(kuò)散為全關(guān)節(jié)結(jié)核（圖3-227)。
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圖3-227肘關(guān)節(jié)結(jié)核，有廣泛破壞及缺損
二、臨床表現(xiàn)及診斷
早期癥狀為肘部腫脹，疼痛及活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)常僵硬于半伸直位，晚期可有竇道形成。X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)破壞等。
三、治療
對(duì)早期單純骨結(jié)核應(yīng)及時(shí)作病灶清除，植骨充填空腔。如為滑膜型，則作滑膜切除，傷愈后及時(shí)活動(dòng)以保護(hù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。如為全關(guān)節(jié)結(jié)核，宜作關(guān)節(jié)切除術(shù)（圖3-228)，以保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。
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（1)肘關(guān)節(jié)切除范圍（2)肘關(guān)節(jié)除后上、下
（3)肱骨下端分叉狀（4)尺骨上端L形切除骨端的距離（3～4厘米)
圖3-228 肘關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除和關(guān)節(jié)切除術(shù)
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