放射診斷學(xué):第七節(jié)　胸膜病變

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胸膜病變主要包括胸腔積液、胸膜增厚、粘連、鈣化、氣胸、液氣胸和膿胸等。一、胸膜腔積液（Pleural effusion）多種疾患可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，病因不同，液體的性質(zhì)也不同。產(chǎn)生胸腔積液最常見的原因?yàn)榻Y(jié)核、炎癥、外傷、惡性腫瘤、心腎疾病等。無論是滲出液、漏出液…

胸膜病變主要包括胸腔積液、胸膜增厚、粘連、鈣化、氣胸、液氣胸和膿胸等。

一、胸膜腔積液（Pleural effusion)

多種疾患可累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液，病因不同，液體的性質(zhì)也不同。產(chǎn)生胸腔積液最常見的原因?yàn)榻Y(jié)核、炎癥、外傷、惡性腫瘤、心腎疾病等。無論是滲出液、漏出液、膿液和血液積聚在胸腔中，X線均難以區(qū)別液體的性質(zhì)，但能明確積液的診斷。胸腔積液因液量的多少和所在部位的不同，而有不同的X線表現(xiàn)。積液可以在胸腔中自由流動(dòng)稱為游離性胸腔積液。積液如因胸膜粘連包裹在肋胸膜腔的任何處或葉間胸膜腔者，稱為包裹性或葉間胸腔積液。如為膿液聚積稱為膿胸�，F(xiàn)按積液的不同類型，分述X線表現(xiàn)如下：

（一)游離性胸腔積液

（1)少量積液（圖3－37)：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難以發(fā)現(xiàn)，用向一側(cè)傾斜60^o或側(cè)臥位或加用頭高腳低水平X線投照，方能表現(xiàn)100ml左右的積液。x 線表現(xiàn)為液體沿胸壁內(nèi)緣形成窄帶狀均勻致密影。積液量在300－400ml以上的積液，立位觀顯示，外側(cè)肋膈角變鈍、填平。或許見到肋膈角沿側(cè)胸壁有向上延伸的帶狀影。

（2)中等量積液（圖3－38)：液體量較多時(shí)，由于液體的重力作用而積聚于胸腔下部肺的四周，表現(xiàn)為胸下部密度均勻增高致膈影消失。向上該影密度逐漸變淺，上界呈凹面向上的弧形影，外側(cè)高于內(nèi)側(cè)，且沿胸側(cè)壁向上有逐漸變窄的條狀影，形成這種上界的原因是因?yàn)橐后w重力、胸腔內(nèi)的負(fù)壓狀態(tài)、肺組織的彈性、液體表面張力所致。實(shí)際上液體的上緣是等高的但液體的厚度是上薄下厚，液體包繞肺的周圍，在立位和坐位檢查時(shí)，X線束與側(cè)壁的液體成切線，該部液體厚度最大，因而形成外側(cè)和下部密度高，內(nèi)側(cè)和上部密度低，故顯示為凹面向上的弧形。當(dāng)病人仰臥時(shí)，液體流向胸腔的最低部位而分散，故顯示大片均勻的致密影。

圖3－37 右側(cè)少量胸腔積液

圖3－38 右側(cè)中等量積液，上緣呈典型的弧形。

（3)大量積液（圖3－39)：液體上緣可達(dá)第二肋間。一側(cè)胸部顯示為均勻濃密影，有時(shí)僅肺尖部透明。并有同側(cè)肋間隙增寬，及膈下降、縱隔向?qū)?cè)移位。

圖3－39 左側(cè)大量胸腔積液

（二)局限性（包裹性)胸腔積液

（1)肋胸腔包裹性積液（Encapsulated effusion)胸膜炎時(shí)，臟層、壁層胸膜發(fā)生粘連使積液局限于胸腔的某一部位，為包裹性積液（圖3－40)。積液多包裹在腋緣或靠后側(cè)胸壁。當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)病人到切線位置時(shí)，可顯示從胸壁向胸內(nèi)凸出的半圓形或紡鍾形均勻的濃密影，邊緣銳利。

圖3－40 左側(cè)后胸壁包囊性積液，正位不易與左下肺炎區(qū)別，側(cè)位顯示曲型的紡鍾狀。

（2)葉間積液（Interlobar effusion)葉間積液可局限于葉間裂，但多與游離性胸腔積液并存，或系游離性積液進(jìn)入葉間裂。包裹在葉間胸膜腔者則顯長圓形或梭形均勻濃密影，其長軸沿葉間延伸。液體量多時(shí)，可呈球形（圖3－41)

圖3－41 葉間積液的各種X線表現(xiàn)（正、側(cè)位象)

（3)肺下積液（Infrapulmonary effusion)聚積在肺底與膈之間的積液為肺下積液。多為單側(cè)，以右側(cè)多見。因液體將肺下緣向上推移，故X線表現(xiàn)為肺下野密度增高，與膈影相續(xù)，而上緣呈上突的圓頂狀，易誤為膈升高。但肺下積液有以下特點(diǎn)：①“膈圓頂”最高點(diǎn)偏外側(cè)1／3，肋膈角變深、變銳；②透視下見肝臟下界位置正常；③仰臥位透視，由于液體流至背部胸腔，表現(xiàn)為患側(cè)肺野密度均勻增高，同時(shí)可見患側(cè)膈頂位置正常。并無真正升高。④向患側(cè)傾斜60o時(shí)，可見游離積液的征象；少數(shù)肺底胸膜粘連，而液體不能流動(dòng)，X線見之如球形影，此時(shí)可做超聲檢查或人工氣腹以確定診斷。

（三)膿胸（Pyothorax)急性膿胸表現(xiàn)與胸腔積液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性膿液。常發(fā)生胸廓塌陷、肋zxtf.net.cn/hushi/間隙變窄，縱隔向患側(cè)移位，橫膈上升等表現(xiàn)。慢性膿胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支氣管胸膜瘺。

二、氣胸及液氣胸

1．氣胸（Pneumothothorax)空氣進(jìn)入胸腔則形成氣胸、可為自發(fā)性，外傷性和人工氣胸。進(jìn)入胸腔的氣體改變了胸腔的負(fù)壓狀態(tài)，肺可部分或完全被壓縮（圖3－42，3－43)

圖3－42 右側(cè)氣胸，右肺被壓縮

圖3－43 右側(cè)氣胸，右肺外上與胸側(cè)壁有粘連

X線表現(xiàn)：少量氣胸在肺尖部顯示無肺紋的透光區(qū)。被壓縮的胸膜臟層如與肋骨重疊，則難以發(fā)現(xiàn)。大量氣胸可將肺向肺門方向壓縮。呈密度均勻的軟組織影，由于它含氣量減少致透光度減低，肺紋聚攏，其邊緣有臟層胸膜形成的纖細(xì)的致密影，呼氣時(shí)清楚，同時(shí)可見縱隔向健側(cè)移位，患側(cè)橫膈下降，肋間隙增寬。張力性氣胸時(shí)，可發(fā)生縱隔疝。如有胸膜粘連，可見該處肺不被壓縮，呈條狀陰影與胸壁相連。健側(cè)肺可有代償性肺氣腫。

2．液氣胸（Hydropneumothorax)胸腔內(nèi)有液體和氣體同時(shí)聚積為液氣胸。氣體較少時(shí)，可見液面而不易看到氣腔。明顯的液氣胸時(shí)則表現(xiàn)為橫貫胸腔的液面，液面上方為空氣及壓縮的肺（圖3－44)。如有胸膜粘連，也可形成多房性液氣胸。

三、胸膜增厚粘連鈣化（Pleural thickening adhesion andcalcification)（圖3－45 3－46)

由于胸膜發(fā)生炎癥引起纖維素沉著、肉芽組織增生或外傷出血機(jī)化，均可導(dǎo)致胸膜增厚、粘連和鈣化。胸膜增厚和粘連常同時(shí)存在，一般是胸腔積液和膿胸的后果。肋膈角處輕度胸膜增厚和粘連X線表現(xiàn)肋膈角變鈍，常伴有沿側(cè)壁向上延伸的帶狀影。膈頂胸膜粘連表現(xiàn)尖端向上的三角形幕狀突起，吸氣時(shí)更明顯。肺尖部胸膜增厚顯示沿胸壁內(nèi)側(cè)有外形不規(guī)則帶狀濃密影。葉間胸膜增厚顯粗線狀，水平葉間裂正側(cè)位均可顯示，而斜葉間裂在側(cè)位顯示。