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病歷書寫規(guī)范:皮膚科病歷

1.現(xiàn)病史(1)發(fā)病的原因和誘因:如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。(2)疾病的初發(fā)情況:病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。(3)疾病的發(fā)展情況:皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。(4)自覺癥狀:主要癥狀及伴zxtf.net.cn/job/發(fā)的其他…

1.現(xiàn)病史

(1)發(fā)病的原因和誘因:如與飲食、職業(yè)、用藥、生活環(huán)境、情緒及其他內(nèi)外因素等的關(guān)系。

(2)疾病的初發(fā)情況:病期、部位、損害性質(zhì)、前驅(qū)癥狀等。

(3)疾病的發(fā)展情況:皮疹的發(fā)展順序、速度和規(guī)律。

(4)自覺癥狀:主要癥狀及伴zxtf.net.cn/job/發(fā)的其他系統(tǒng)癥狀。

(5)發(fā)病后的治療情況:方法、藥名、劑量、效果及反應(yīng)。

(6)復(fù)發(fā)情況及規(guī)律。

(7)傳染性皮膚病應(yīng)詳細(xì)詢問傳染源、傳播途徑和傳播方式。

2.過去史

以往有無類似病史:過敏性皮膚病(如藥疹、接觸性皮炎)應(yīng)詳細(xì)詢問過敏史。

3.個人史

職業(yè)、婚姻、嗜好、文化程度。zxtf.net.cn/yaoshi/

4.家族史

近親及遠(yuǎn)親中有無同本病相關(guān)的病史、父母是否近親結(jié)婚。

5.?茩z查

觀察皮疹應(yīng)注意下列特點:

(1)部位:按解剖部位描述。

(2)性持:區(qū)別是原發(fā)疹還是繼發(fā)疹,是一種性質(zhì)的皮疹還是多種性質(zhì)的皮疹。

(3)形態(tài):圓形、橢圓形、多角形、環(huán)形、線形、不規(guī)則形等。

(4)數(shù)目:可數(shù)或不可數(shù),數(shù)目少應(yīng)直接記數(shù)。

(5)大小:用cm或mm表示,也可用實物比喻。

(6)色澤:除區(qū)別顏色外,應(yīng)注意表面光澤。

(7)皮損邊緣和界限:清楚、不清、整齊、不整齊。

(8)表面情況:干燥、濕潤、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花狀等。

(9)分布:全身性、局部性、單側(cè)性、對稱性,是否沿神經(jīng)、血管和淋巴管走行分布等。

(10)排列:線狀、帶狀、環(huán)狀或弧狀,散在或融合,孤立、群集或不規(guī)則。

(11)基底情況:狹窄或?qū)掗,有無蒂及浸潤等。

(12)有無感覺障礙,必要時進(jìn)行痛、觸和溫覺檢查。

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