卵巢腫瘤按其組織發(fā)生可分為三大類：①上皮性腫瘤，如漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣瘤及纖維上皮瘤等，這類腫瘤的性質(zhì)可分為良性、交界性及惡性；②性腺間質(zhì)腫瘤，如顆粒細(xì)胞瘤、泡膜細(xì)胞瘤及纖維瘤等；③生殖細(xì)胞腫瘤，如畸胎瘤、無性細(xì)胞瘤、內(nèi)胚竇瘤及胚胎性癌等。
卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，來源于卵巢表面的上皮（體腔上皮)，最常見的是囊腺瘤，主要包括漿液性和粘液性兩種。
（一)漿液性腫瘤
1．良性漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma)是漿液性腫瘤中最常見的一種，約占漿液性腫瘤的60％，多發(fā)生于20～40歲婦女，以單側(cè)居多，也可雙側(cè)發(fā)生（約占20％)。
【病變】
肉眼觀，多為圓形或卵圓形囊腫，囊內(nèi)充滿稀薄、清亮的漿液，體積大小不一，小者直徑僅數(shù)厘米，大者可達(dá)兒頭大或更大，表面光滑，多為單房性，少數(shù)可為多房性。囊內(nèi)壁光滑為單純性漿液性囊腺瘤；部分伴有乳頭狀突起，稱為乳頭狀漿液性囊腺瘤（圖13-15)。鏡下，囊壁和乳頭間質(zhì)均由含血管的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，被覆上皮呈單層低立方狀、柱狀、纖毛柱狀或釘狀，核多位于中央，染色質(zhì)纖細(xì)，核仁缺如或不明顯，無病理性核分裂像（圖13-16)。有時(shí)在囊壁和乳頭間質(zhì)內(nèi)可見圓形鈣化小體（沙粒體)。
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圖13-15 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤
腫瘤為單房性，囊壁內(nèi)面及外表面（右側(cè))有乳頭狀腫塊形成
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圖13-16 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤
被覆囊壁的瘤細(xì)胞呈立方形，且呈乳頭狀生長，突向囊腔
2．交界性漿液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma)約占漿液性腫瘤的10％，其形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性漿液性囊腺瘤之間，屬低度惡性，預(yù)后比浸潤癌為好。
【病變】
肉眼觀，與良性漿液性乳頭狀囊腺瘤相似，但乳頭狀突起往往比良性者豐富而廣泛，常布滿整個(gè)囊內(nèi)表面，雙側(cè)發(fā)生率較高。鏡下，主要表現(xiàn)為乳頭上皮呈2～3層，乳頭分支較稠密或有微乳頭狀突起，核異型和核分裂像易見（每高倍視野不超過1～2個(gè))，無間質(zhì)浸潤。
3．漿液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma)，約占漿液性腫瘤的30％，為卵巢惡性腫瘤中最常見的類型，約半數(shù)為雙側(cè)性�；颊咭�40～60歲婦女為最多。
【病理變化】
肉眼觀，多數(shù)為多囊性，部分或大部囊內(nèi)或囊外有乳頭狀突起，囊內(nèi)多含混濁液體，乳頭狀物多為實(shí)性菜花狀，常侵犯包膜并有出血壞死。鏡下，乳頭分支多或呈實(shí)心團(tuán)塊，上皮細(xì)胞增生多呈3層以上，細(xì)胞有明顯異型性，核分裂像常見，包膜和間質(zhì)均有浸潤，沙粒體較多見。根據(jù)乳頭狀結(jié)構(gòu)的分化程度可將其分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型（圖13-17)，多數(shù)乳頭覆以不典型上皮，呈假復(fù)層，有一定的纖細(xì)間質(zhì)；②中分化型，乳頭結(jié)構(gòu)仍可見，上皮細(xì)胞分化不良，呈多層，核分裂像增多；③低分化型，乳頭很少，瘤細(xì)胞呈實(shí)心片塊或條索，偶爾形成腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞有明顯異型性，包膜和間質(zhì)浸潤明顯。
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圖13-17 卵巢乳頭狀漿液性囊腺癌
呈細(xì)乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞多層，異型明顯，乳頭間質(zhì)稀少
【轉(zhuǎn)移】
有外生乳頭的良性及交界性腫瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的種植。交界性瘤的種植轉(zhuǎn)移更多見。多數(shù)漿液性囊腺癌在就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為腹腔、盆腔漿膜層，一部分病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括盆腔、腸系膜淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等，極少數(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝、肺等。
（二)粘液性腫瘤
1．粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma)是上皮性腫瘤中較常見的一種腫瘤。主要來zxtf.net.cn/wsj/源于卵巢表面上皮，向?qū)m頸內(nèi)膜上皮分化；另一來源是良性囊性畸胎瘤的單胚葉生長，其上皮和腸上皮相似，并可見杯狀細(xì)胞。多發(fā)生于30～50歲婦女，多數(shù)為單側(cè)，很少為雙側(cè)。
【病理變化】
肉眼觀，囊性腫塊大小不一，一般直徑15～30cm，甚至50cm以上，小者直徑僅1cm。圓或卵圓形，表面光滑，常為多房性，內(nèi)含濃稠粘液。囊內(nèi)壁光滑，很少有乳頭。鏡下上皮為單層高柱狀粘液上皮，胞漿含清亮粘液，核位于基底部（圖13-18)，大小形狀比較一致，染色質(zhì)纖細(xì)，無明顯核仁，亦無核分裂像。間質(zhì)為纖維結(jié)締組織。
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圖13-18 卵巢粘液性囊腺瘤
瘤組織腺體擴(kuò)大成囊，被覆囊壁的瘤細(xì)胞呈高柱狀，核位于基底部，胞漿含大量粘液，（圖中呈淺色透亮狀)
2．交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma)亦為低度惡性癌，形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性粘液性囊腺瘤之間。五年存活率為95％～98％。
【病理變化】
肉眼觀與良性粘液性囊腺瘤無明顯區(qū)別，但半數(shù)病例囊內(nèi)壁可見乳頭和包膜增厚，乳頭或?yàn)楹唵畏种�，但多為生長活躍有復(fù)雜纖細(xì)分支的乳頭。鏡下，上皮高柱狀，增生成2～3層，并失去極向，有輕或中度異型性，核分裂像可見。間質(zhì)少，但無間質(zhì)浸潤。
良性及交界性粘液性囊腺瘤偶爾可自行穿破，使粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma peritonei)。
3．粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma)，大部分患者年齡在40～60歲。
【病變】
肉眼觀，腫瘤體積常較大，囊性或囊實(shí)性，表面光滑，常與周圍器官粘連。20％為雙側(cè)性。多為多房性伴有實(shí)性區(qū)域，實(shí)性區(qū)為灰白色或質(zhì)松脆的乳頭狀物，常伴出血壞死。囊內(nèi)含有粘血性混濁液體。鏡下，腺體密集，形狀不規(guī)則，腺體上皮多超過3層，上皮細(xì)胞明顯異型性，核仁明顯，病理核分裂像易見。間質(zhì)較少，可見包膜及間質(zhì)浸潤。根據(jù)上皮的分化程度可分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多數(shù)呈腺樣結(jié)構(gòu)，上皮高柱狀，排列成3～4層以上（圖13-19)，含較多粘液，常有小乳頭，可見一些核分裂像；②中分化型，腺體不規(guī)則，間質(zhì)少，上皮異型性，排列亂，多層，核分裂像增多；③低分化型，腺樣結(jié)構(gòu)大部消失，上皮細(xì)胞分化差，核異型性明顯，有多數(shù)核分裂像，常發(fā)生出血壞死，偶見粘液上皮。
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圖13-19 卵巢粘液性囊腺癌
呈腺樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞高柱狀，多層，異型性明顯，核分裂像易見，僅少量粘液空泡形成
【擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移】
卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至闊韌帶、輸卵管和子宮，包膜浸潤的癌細(xì)胞也可向腹腔內(nèi)脫落或沿淋巴管擴(kuò)散而轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官漿膜層為主，還包括大網(wǎng)膜、闌尾及對側(cè)卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率為46％～70％。
本組腫瘤系來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，包括粒層細(xì)胞瘤、泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤、支持細(xì)胞——間質(zhì)細(xì)胞瘤、兩性母細(xì)胞瘤及伴有環(huán)狀小管的性索瘤等，大多數(shù)能產(chǎn)生性激素，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。最常見的是粒層細(xì)胞瘤和泡膜細(xì)胞瘤。
（一)粒層細(xì)胞瘤
粒層細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor)約占卵巢腫瘤的1％～9％，好發(fā)年齡為45～55歲，少數(shù)也可發(fā)生于青春期前或幼女。腫瘤常產(chǎn)生雌激素，在青春期前表現(xiàn)性早熟、乳房增大、出現(xiàn)陰毛和初潮提前等；在青春期后則由于引起子宮內(nèi)膜增生癥而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。
【病理變化】
肉眼觀，腫瘤呈圓形、卵圓形或分葉狀，大小不等，多數(shù)小于15cm，表面光滑，常有完整的包膜。切面多為實(shí)性，質(zhì)地稍硬，腫瘤呈黃白色，有些可呈囊性變，常有壞死出血區(qū)。多為單側(cè)性。鏡下，瘤細(xì)胞多呈小圓形或多角形，胞漿少。核圓、橢圓或梭形，核膜清楚，核內(nèi)�？梢娍v溝，核染色質(zhì)細(xì)，可見1～2個(gè)核仁，核分裂像較少見。組織學(xué)類型有以下幾種：分化較好的瘤細(xì)胞常排列成小卵泡型（圖13-20)，呈菊形團(tuán)或小腺泡狀，中央為粉染蛋白液或退化的細(xì)胞核，稱Call-Exner小體；有的排列呈大卵泡型、梁柱型或島狀等；分化較差的瘤細(xì)胞常排列呈彌漫型或波紋狀、腦回狀或肉瘤樣構(gòu)型。
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圖13-20 粒層細(xì)胞瘤
瘤細(xì)胞排列成小卵泡型，部分細(xì)胞核呈現(xiàn)核溝
粒層細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，預(yù)后尚好，晚期復(fù)發(fā)是該瘤的特點(diǎn)。5年存活率為80％～90％，10年存活率為70％左右。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)多發(fā)生在腹腔內(nèi)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移很少。若浸潤包膜或破裂，腫瘤可侵及鄰近器官或?qū)?cè)卵巢。
（二)泡膜細(xì)胞瘤
卵巢泡膜細(xì)胞瘤（theca cell tumor)比粒層細(xì)胞瘤少見，其發(fā)病率僅為粒層細(xì)胞瘤的1/3，占所有卵巢腫瘤的0.5％～1％。也有分泌雌激素的功能，常和粒層細(xì)胞瘤混合存在。發(fā)病年齡較晚，多數(shù)為絕經(jīng)后婦女，發(fā)生在青春期前很少，不到1％。
【病變】
肉眼觀，絕大多數(shù)為單側(cè)，中等大小，與殘留的卵巢組織界限清楚，但無包膜，質(zhì)硬。切面實(shí)性，可有小囊，也有多房者。瘤組織因含脂質(zhì)而呈淺黃色，間有灰白色纖維組織或類似纖維瘤的旋渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下，瘤細(xì)胞形態(tài)與正常泡膜細(xì)胞相似，胞體形態(tài)肥胖呈梭形，胞漿豐富淡染（圖13-21)。細(xì)胞核卵圓形，無核分裂像。瘤細(xì)胞排列緊密，形成寬闊的束帶狀，呈不規(guī)則交錯(cuò)分布或漩渦狀排列，其間被大小不等的間質(zhì)結(jié)締組織條索所分隔。用特殊染色法可見泡膜細(xì)胞內(nèi)含有豐富的類脂質(zhì)物質(zhì)，可與纖維瘤鑒別；用銀染色法可見網(wǎng)狀纖維圍繞每個(gè)細(xì)胞，此與粒層細(xì)胞瘤時(shí)出現(xiàn)于整個(gè)細(xì)胞團(tuán)周圍者不同。
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圖13-21 卵巢泡膜細(xì)胞瘤
在卵巢泡膜細(xì)胞樣瘤細(xì)胞中混雜一些空泡狀黃體化細(xì)胞
泡膜細(xì)胞瘤基本為良性腫瘤，僅有個(gè)別復(fù)發(fā)者，但由于泡漠細(xì)胞瘤比粒層細(xì)胞瘤分泌更多的雌激素，所以并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)比粒層細(xì)胞瘤高，因此，術(shù)前診斷性刮宮以排除宮內(nèi)膜病變是必要的。
卵巢生殖細(xì)胞瘤占卵巢腫瘤的15％～20％，20歲以下的卵巢瘤患者約60％屬此類，所幸的是95％的生殖細(xì)胞瘤為良性囊性畸胎瘤�；颊咴侥贻p，所發(fā)生腫瘤的惡性程度可能越高。
（一)卵巢畸胎瘤
來源于卵巢多能的生殖細(xì)胞，其良惡性程度主要取決于瘤組織的成熟度，因此將畸胎瘤分為成熟型和未成熟型兩大類。
1．成熟型畸胎瘤（teratoma，mature type) 多數(shù)為囊性，稱囊性畸胎瘤，屬良性，大多為單側(cè)性。在卵巢生殖細(xì)胞瘤中最多見，占卵巢畸胎瘤的97％～99％，占所有卵巢腫瘤的20％。多發(fā)生于生育期婦女。
【病變】
肉眼觀，腫瘤多為囊性、中等大小，表面光滑，囊內(nèi)含毛發(fā)團(tuán)及皮脂樣物（圖13-22)。囊壁較厚，內(nèi)側(cè)常有一處突起的結(jié)節(jié)或我稱頭節(jié)，表面被覆鱗狀上皮，結(jié)節(jié)內(nèi)常有毛發(fā)、牙或骨質(zhì)等。腫瘤多數(shù)為單房。鏡下，可見到三胚層各種類型的成熟組織，其中以皮膚、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多見；其次為軟骨、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)細(xì)胞、骨及呼吸上皮；其他如甲狀腺、胃腸上皮及牙等較少見。
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圖13-22 卵巢囊性畸胎瘤
囊內(nèi)充滿含有毛發(fā)的黃色油脂樣物
囊性畸胎瘤預(yù)后好，少數(shù)可發(fā)生惡性變，最常見者惡變?yōu)轺[癌。惡性變常發(fā)生在囊壁內(nèi)頭節(jié)附近，故檢查時(shí)應(yīng)注意取材部位。
2．未成熟型畸胎瘤（teratoma，immature type)此型較少見，僅占卵巢畸胎瘤的1％～3％。多見于25歲以下的年輕患者。
【病變】
肉眼觀，腫瘤多為單側(cè)性，體積一般較大，結(jié)節(jié)狀，切面多為實(shí)性，夾雜有單個(gè)或多個(gè)大小不等的囊性部分。實(shí)性部分常為雜色，灰白、棕色或黃色，質(zhì)軟而脆，常有出血壞死。鏡檢可見由三胚層分化而來的未成熟和成熟組織混合組成。常見的未成熟組織為神經(jīng)組織，如原始神經(jīng)上皮和室管膜等結(jié)構(gòu)及各種胚胎性組織，如胚胎性骨、軟骨及肌肉等。皮膚組織較成熟型少見。其中可混雜一些各胚層的成熟組織。
未成熟型畸胎瘤常合并其他生殖細(xì)胞腫瘤，如內(nèi)胚竇瘤、無性細(xì)胞瘤及絨癌等。一般說，腫瘤組織中未成熟組織及胚胎性組織的含量與臨床惡性程度有關(guān)。病理上根據(jù)未成熟組織的含量，可分3級：①1級，主要為成熟組織，有少量未成熟組織，沒有神經(jīng)上皮或每一切片中神經(jīng)上皮不超過一個(gè)高倍視野；②2級，有較多未成熟組織，每一切片中所含神經(jīng)上皮不超過1～3個(gè)高倍視野；③3級，未成熟組織量多，每一切片中神經(jīng)上皮超過4個(gè)高倍視野。
預(yù)后
未成熟畸胎瘤的預(yù)后與病理分級、臨床分期密切相關(guān)。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者多為2、3級。轉(zhuǎn)移的部位多在盆腔及腹腔內(nèi)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移極少。
（二)無性細(xì)胞瘤
無性細(xì)胞瘤（dysgerminoma)，較少見，約占卵巢惡性腫瘤的1％～2％，多見于10～25歲年輕婦女。
【病變】
肉眼觀，常為單側(cè)性，約10％為雙側(cè)性。腫瘤多為圓或卵圓形，表面光滑，質(zhì)韌。切面多為實(shí)性，有不同程度的出血壞死或囊性變，色灰紅、暗紅及棕黃色。鏡下，與典型的睪丸精原細(xì)胞瘤非常相似，瘤細(xì)胞體積大而圓，比較一致，胞漿因含糖原而透明。核大，圓或卵圓形，大小形態(tài)一致，小泡狀，核仁明顯，核分裂像常見。瘤細(xì)胞排列成片塊、巢狀或條索。瘤細(xì)胞間常有不等量的淋巴細(xì)胞浸潤及多少不等的纖維組織。由于腫瘤細(xì)胞形態(tài)和組織化學(xué)特性與未分性別的原始生殖細(xì)胞極相似，故命名為無性細(xì)胞瘤。
本瘤預(yù)后較好，對放射線敏感，5年生存率90％～95％。約5％病人對側(cè)卵巢在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此手術(shù)時(shí)必須進(jìn)行活檢，作冷凍切片檢查。
腫瘤可直接蔓延擴(kuò)散至盆腔附近器官及通過淋巴系播散到腹膜后及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等，晚期也可經(jīng)血行播散到肺及肝等。
（三)內(nèi)胚竇瘤
內(nèi)胚竇瘤（endoderzxtf.net.cn/yaoshi/mal sinus tumor)又稱卵黃囊瘤（yolk sac tumor)，來源于多能的生殖細(xì)胞，向胚外結(jié)構(gòu)方向分化而形成的一種高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤。多見于兒童及年輕婦女，平均年齡18歲。除卵巢外，還可發(fā)生于骶尾、腹膜后、縱隔、松果體等處。
【病變】
肉眼觀，腫瘤多為單側(cè)性，以右側(cè)為多，一般體積較大，平均直徑為15～25cm，圓或卵圓形，表面光滑。切面多為實(shí)性，質(zhì)較脆，灰白或粉白色，常有出血壞死及囊性變。鏡檢，組織形態(tài)較復(fù)雜及特殊，主要特征有下列幾點(diǎn)：①網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是最常見的形態(tài)，由星芒狀的瘤細(xì)胞形成疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（圖13-23)，其中有微型小囊或間隙，囊腔被覆扁平或立方細(xì)胞，這種結(jié)構(gòu)類似胚外中胚層結(jié)構(gòu)；②內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)，立方或柱狀的瘤細(xì)胞成單層排列，包繞毛細(xì)血管，形成一血管套樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)橫切面很像腎小球，稱為Schiller-Duval小體，這種小體和大鼠胎盤內(nèi)的Duval內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)相似，這種結(jié)構(gòu)可能是由卵黃囊衍生演變而來；③多泡性卵黃囊樣結(jié)構(gòu)，特征是由扁平上皮、立方或低柱狀的瘤細(xì)胞形成大小不等的囊腔，其間隔以致密的結(jié)締組織或疏松的粘液樣間質(zhì)，這種結(jié)構(gòu)與胚胎時(shí)期的卵黃囊（胚外內(nèi)胚層)相似；④在瘤細(xì)胞內(nèi)及瘤細(xì)胞間隙可見PAS陽性的大小不等的嗜酸性小滴，免疫組化顯示這種小滴含有甲胎蛋白（AFP)，正常情況下，卵黃囊可合成AFP；⑤可見腺樣、乳頭狀及實(shí)體細(xì)胞團(tuán)結(jié)構(gòu)等。
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圖13-23 內(nèi)胚竇瘤
呈疏松網(wǎng)狀粘液瘤樣結(jié)構(gòu)，其中有互相溝通、襯以上皮的腔隙及小囊腔，在瘤細(xì)胞內(nèi)外可見嗜酸性玻璃樣小球及基底膜樣物
本瘤惡性度很高，預(yù)后差，對放射線不敏感。近年應(yīng)用聯(lián)合化療后，3年存活率約13％。轉(zhuǎn)移途徑為直接浸潤及種植擴(kuò)散，偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少血行轉(zhuǎn)移。
（四)胚胎性癌
胚胎性癌（embryonal carcinoma)為來自具有向胚外或胚內(nèi)結(jié)構(gòu)分化潛能的原始生殖細(xì)胞的一種未分化癌。較罕見，約占卵巢惡性生殖細(xì)胞瘤的5％。多見于兒童及青年，平均年齡為15歲。
【病變】
肉眼觀，腫瘤一般為單側(cè)性，體積較大，平均直徑17cm，實(shí)性。切面棕褐或灰白色，常見出血壞死及囊性變。鏡下，瘤細(xì)胞為大而幼稚的多形性細(xì)胞，胞漿中性呈不同程度的空泡狀。核大而圓，空泡狀，染色質(zhì)粗，核仁明顯，1至多個(gè)，核分裂像多見。瘤細(xì)胞排列呈實(shí)性巢狀或腺泡、管狀或乳頭狀，并常見散在的像合體滋養(yǎng)層細(xì)胞的多核巨細(xì)胞。免疫組化染色顯示這種巨細(xì)胞含有絨毛膜促性腺激素（HCG)，非巨細(xì)胞性瘤細(xì)胞內(nèi)含有甲胎蛋白。
本癌為高度惡性，預(yù)后差，早期即可向局部器官和腹膜浸潤，或通過淋巴道播散。5年存活率39％。
