病理學:第六節(jié)　卵巢腫瘤

卵巢腫瘤按其組織發(fā)生可分為三大類：①上皮性腫瘤，如漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣瘤及纖維上皮瘤等，這類腫瘤的性質(zhì)可分為良性、交界性及惡性；②性腺間質(zhì)腫瘤，如顆粒細胞瘤、泡膜細胞瘤及纖維瘤等；③生殖細胞腫瘤，如畸胎瘤、無性細胞瘤、內(nèi)胚竇瘤及胚胎性癌等。

一、卵巢上皮性腫瘤

卵巢上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，來源于卵巢表面的上皮（體腔上皮)，最常見的是囊腺瘤，主要包括漿液性和粘液性兩種。

（一)漿液性腫瘤

1．良性漿液性囊腺瘤（serous cystadenoma)是漿液性腫瘤中最常見的一種，約占漿液性腫瘤的60％，多發(fā)生于20～40歲婦女，以單側(cè)居多，也可雙側(cè)發(fā)生（約占20％)。

【病變】

肉眼觀，多為圓形或卵圓形囊腫，囊內(nèi)充滿稀薄、清亮的漿液，體積大小不一，小者直徑僅數(shù)厘米，大者可達兒頭大或更大，表面光滑，多為單房性，少數(shù)可為多房性。囊內(nèi)壁光滑為單純性漿液性囊腺瘤；部分伴有乳頭狀突起，稱為乳頭狀漿液性囊腺瘤（圖13-15)。鏡下，囊壁和乳頭間質(zhì)均由含血管的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，被覆上皮呈單層低立方狀、柱狀、纖毛柱狀或釘狀，核多位于中央，染色質(zhì)纖細，核仁缺如或不明顯，無病理性核分裂像（圖13-16)。有時在囊壁和乳頭間質(zhì)內(nèi)可見圓形鈣化小體（沙粒體)。

圖13-15 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

腫瘤為單房性，囊壁內(nèi)面及外表面（右側(cè))有乳頭狀腫塊形成

圖13-16 卵巢乳頭狀漿液性囊腺瘤

被覆囊壁的瘤細胞呈立方形，且呈乳頭狀生長，突向囊腔

2．交界性漿液性囊腺瘤（borderline serous cystadenoma)約占漿液性腫瘤的10％，其形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性漿液性囊腺瘤之間，屬低度惡性，預(yù)后比浸潤癌為好。

【病變】

肉眼觀，與良性漿液性乳頭狀囊腺瘤相似，但乳頭狀突起往往比良性者豐富而廣泛，常布滿整個囊內(nèi)表面，雙側(cè)發(fā)生率較高。鏡下，主要表現(xiàn)為乳頭上皮呈2～3層，乳頭分支較稠密或有微乳頭狀突起，核異型和核分裂像易見（每高倍視野不超過1～2個)，無間質(zhì)浸潤。

3．漿液性囊腺癌（serous cystadenocarcinoma)，約占漿液性腫瘤的30％，為卵巢惡性腫瘤中最常見的類型，約半數(shù)為雙側(cè)性�；颊咭�40～60歲婦女為最多。

【病理變化】

肉眼觀，多數(shù)為多囊性，部分或大部囊內(nèi)或囊外有乳頭狀突起，囊內(nèi)多含混濁液體，乳頭狀物多為實性菜花狀，常侵犯包膜并有出血壞死。鏡下，乳頭分支多或呈實心團塊，上皮細胞增生多呈3層以上，細胞有明顯異型性，核分裂像常見，包膜和間質(zhì)均有浸潤，沙粒體較多見。根據(jù)乳頭狀結(jié)構(gòu)的分化程度可將其分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型（圖13-17)，多數(shù)乳頭覆以不典型上皮，呈假復(fù)層，有一定的纖細間質(zhì)；②中分化型，乳頭結(jié)構(gòu)仍可見，上皮細胞分化不良，呈多層，核分裂像增多；③低分化型，乳頭很少，瘤細胞呈實心片塊或條索，偶爾形成腺樣結(jié)構(gòu)，瘤細胞有明顯異型性，包膜和間質(zhì)浸潤明顯。

圖13-17 卵巢乳頭狀漿液性囊腺癌

呈細乳頭狀結(jié)構(gòu)，癌細胞多層，異型明顯，乳頭間質(zhì)稀少

【轉(zhuǎn)移】

有外生乳頭的良性及交界性腫瘤都可以有盆腔或腹腔腹膜的種植。交界性瘤的種植轉(zhuǎn)移更多見。多數(shù)漿液性囊腺癌在就診時已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為腹腔、盆腔漿膜層，一部分病例可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括盆腔、腸系膜淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)等，極少數(shù)有遠處轉(zhuǎn)移，如肝、肺等。

（二)粘液性腫瘤

1．粘液性囊腺瘤（mucinous cystadenoma)是上皮性腫瘤中較常見的一種腫瘤。主要來zxtf.net.cn/wsj/源于卵巢表面上皮，向?qū)m頸內(nèi)膜上皮分化；另一來源是良性囊性畸胎瘤的單胚葉生長，其上皮和腸上皮相似，并可見杯狀細胞。多發(fā)生于30～50歲婦女，多數(shù)為單側(cè)，很少為雙側(cè)。

【病理變化】

肉眼觀，囊性腫塊大小不一，一般直徑15～30cm，甚至50cm以上，小者直徑僅1cm。圓或卵圓形，表面光滑，常為多房性，內(nèi)含濃稠粘液。囊內(nèi)壁光滑，很少有乳頭。鏡下上皮為單層高柱狀粘液上皮，胞漿含清亮粘液，核位于基底部（圖13-18)，大小形狀比較一致，染色質(zhì)纖細，無明顯核仁，亦無核分裂像。間質(zhì)為纖維結(jié)締組織。

圖13-18 卵巢粘液性囊腺瘤

瘤組織腺體擴大成囊，被覆囊壁的瘤細胞呈高柱狀，核位于基底部，胞漿含大量粘液，（圖中呈淺色透亮狀)

2．交界性粘液性囊腺瘤（borderline mucinous cystadenoma)亦為低度惡性癌，形態(tài)結(jié)構(gòu)介于良、惡性粘液性囊腺瘤之間。五年存活率為95％～98％。

【病理變化】

肉眼觀與良性粘液性囊腺瘤無明顯區(qū)別，但半數(shù)病例囊內(nèi)壁可見乳頭和包膜增厚，乳頭或為簡單分支，但多為生長活躍有復(fù)雜纖細分支的乳頭。鏡下，上皮高柱狀，增生成2～3層，并失去極向，有輕或中度異型性，核分裂像可見。間質(zhì)少，但無間質(zhì)浸潤。

良性及交界性粘液性囊腺瘤偶爾可自行穿破，使粘液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長并分泌粘液，形成腹膜假粘液瘤（pseudomyxoma peritonei)。

3．粘液性囊腺癌（mucinous cystadenocarcinoma)，大部分患者年齡在40～60歲。

【病變】

肉眼觀，腫瘤體積常較大，囊性或囊實性，表面光滑，常與周圍器官粘連。20％為雙側(cè)性。多為多房性伴有實性區(qū)域，實性區(qū)為灰白色或質(zhì)松脆的乳頭狀物，常伴出血壞死。囊內(nèi)含有粘血性混濁液體。鏡下，腺體密集，形狀不規(guī)則，腺體上皮多超過3層，上皮細胞明顯異型性，核仁明顯，病理核分裂像易見。間質(zhì)較少，可見包膜及間質(zhì)浸潤。根據(jù)上皮的分化程度可分為高分化、中分化和低分化3型：①高分化型，多數(shù)呈腺樣結(jié)構(gòu)，上皮高柱狀，排列成3～4層以上（圖13-19)，含較多粘液，常有小乳頭，可見一些核分裂像；②中分化型，腺體不規(guī)則，間質(zhì)少，上皮異型性，排列亂，多層，核分裂像增多；③低分化型，腺樣結(jié)構(gòu)大部消失，上皮細胞分化差，核異型性明顯，有多數(shù)核分裂像，常發(fā)生出血壞死，偶見粘液上皮。

圖13-19 卵巢粘液性囊腺癌

呈腺樣結(jié)構(gòu)，癌細胞高柱狀，多層，異型性明顯，核分裂像易見，僅少量粘液空泡形成

【擴散與轉(zhuǎn)移】

卵巢粘液性囊腺癌可直接蔓延至闊韌帶、輸卵管和子宮，包膜浸潤的癌細胞也可向腹腔內(nèi)脫落或沿淋巴管擴散而轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位以盆腔、腹腔腹膜及各器官漿膜層為主，還包括大網(wǎng)膜、闌尾及對側(cè)卵巢等。粘液性囊腺癌的5年存活率為46％～70％。

二、卵巢性腺間質(zhì)腫瘤

本組腫瘤系來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織，包括粒層細胞瘤、泡膜細胞瘤、纖維瘤、支持細胞——間質(zhì)細胞瘤、兩性母細胞瘤及伴有環(huán)狀小管的性索瘤等，大多數(shù)能產(chǎn)生性激素，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。最常見的是粒層細胞瘤和泡膜細胞瘤。

（一)粒層細胞瘤

粒層細胞瘤（granulosa　cell tumor)約占卵巢腫瘤的1％～9％，好發(fā)年齡為45～55歲，少數(shù)也可發(fā)生于青春期前或幼女。腫瘤常產(chǎn)生雌激素，在青春期前表現(xiàn)性早熟、乳房增大、出現(xiàn)陰毛和初潮提前等；在青春期后則由于引起子宮內(nèi)膜增生癥而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。

【病理變化】

肉眼觀，腫瘤呈圓形、卵圓形或分葉狀，大小不等，多數(shù)小于15cm，表面光滑，常有完整的包膜。切面多為實性，質(zhì)地稍硬，腫瘤呈黃白色，有些可呈囊性變，常有壞死出血區(qū)。多為單側(cè)性。鏡下，瘤細胞多呈小圓形或多角形，胞漿少。核圓、橢圓或梭形，核膜清楚，核內(nèi)�？梢娍v溝，核染色質(zhì)細，可見1～2個核仁，核分裂像較少見。組織學類型有以下幾種：分化較好的瘤細胞常排列成小卵泡型（圖13-20)，呈菊形團或小腺泡狀，中央為粉染蛋白液或退化的細胞核，稱Call-Exner小體；有的排列呈大卵泡型、梁柱型或島狀等；分化較差的瘤細胞常排列呈彌漫型或波紋狀、腦回狀或肉瘤樣構(gòu)型。

圖13-20 粒層細胞瘤

瘤細胞排列成小卵泡型，部分細胞核呈現(xiàn)核溝

粒層細胞瘤為低度惡性腫瘤，預(yù)后尚好，晚期復(fù)發(fā)是該瘤的特點。5年存活率為80％～90％，10年存活率為70％左右。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)多發(fā)生在腹腔內(nèi)，遠處轉(zhuǎn)移很少。若浸潤包膜或破裂，腫瘤可侵及鄰近器官或?qū)��?cè)卵巢。

（二)泡膜細胞瘤

卵巢泡膜細胞瘤（theca　cell tumor)比粒層細胞瘤少見，其發(fā)病率僅為粒層細胞瘤的1/3，占所有卵巢腫瘤的0.5％～1％。也有分泌雌激素的功能，常和粒層細胞瘤混合存在。發(fā)病年齡較晚，多數(shù)為絕經(jīng)后婦女，發(fā)生在青春期前很少，不到1％。

【病變】

肉眼觀，絕大多數(shù)為單側(cè)，中等大小，與殘留的卵巢組織界限清楚，但無包膜，質(zhì)硬。切面實性，可有小囊，也有多房者。瘤組織因含脂質(zhì)而呈淺黃色，間有灰白色纖維組織或類似纖維瘤的旋渦狀結(jié)構(gòu)。鏡下，瘤細胞形態(tài)與正常泡膜細胞相似，胞體形態(tài)肥胖呈梭形，胞漿豐富淡染（圖13-21)。細胞核卵圓形，無核分裂像。瘤細胞排列緊密，形成寬闊的束帶狀，呈不規(guī)則交錯分布或漩渦狀排列，其間被大小不等的間質(zhì)結(jié)締組織條索所分隔。用特殊染色法可見泡膜細胞內(nèi)含有豐富的類脂質(zhì)物質(zhì)，可與纖維瘤鑒別；用銀染色法可見網(wǎng)狀纖維圍繞每個細胞，此與粒層細胞瘤時出現(xiàn)于整個細胞團周圍者不同。

圖13-21 卵巢泡膜細胞瘤

在卵巢泡膜細胞樣瘤細胞中混雜一些空泡狀黃體化細胞

泡膜細胞瘤基本為良性腫瘤，僅有個別復(fù)發(fā)者，但由于泡漠細胞瘤比粒層細胞瘤分泌更多的雌激素，所以并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的機會比粒層細胞瘤高，因此，術(shù)前診斷性刮宮以排除宮內(nèi)膜病變是必要的。

三、卵巢生殖細胞腫瘤

卵巢生殖細胞瘤占卵巢腫瘤的15％～20％，20歲以下的卵巢瘤患者約60％屬此類，所幸的是95％的生殖細胞瘤為良性囊性畸胎瘤。患者越年輕，所發(fā)生腫瘤的惡性程度可能越高。

（一)卵巢畸胎瘤

來源于卵巢多能的生殖細胞，其良惡性程度主要取決于瘤組織的成熟度，因此將畸胎瘤分為成熟型和未成熟型兩大類。

1．成熟型畸胎瘤（teratoma，mature　type) 多數(shù)為囊性，稱囊性畸胎瘤，屬良性，大多為單側(cè)性。在卵巢生殖細胞瘤中最多見，占卵巢畸胎瘤的97％～99％，占所有卵巢腫瘤的20％。多發(fā)生于生育期婦女。

【病變】

肉眼觀，腫瘤多為囊性、中等大小，表面光滑，囊內(nèi)含毛發(fā)團及皮脂樣物（圖13-22)。囊壁較厚，內(nèi)側(cè)常有一處突起的結(jié)節(jié)或我稱頭節(jié)，表面被覆鱗狀上皮，結(jié)節(jié)內(nèi)常有毛發(fā)、牙或骨質(zhì)等。腫瘤多數(shù)為單房。鏡下，可見到三胚層各種類型的成熟組織，其中以皮膚、皮脂腺、汗腺、毛囊及脂肪最多見；其次為軟骨、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)細胞、骨及呼吸上皮；其他如甲狀腺、胃腸上皮及牙等較少見。

圖13-22 卵巢囊性畸胎瘤

囊內(nèi)充滿含有毛發(fā)的黃色油脂樣物

囊性畸胎瘤預(yù)后好，少數(shù)可發(fā)生惡性變，最常見者惡變?yōu)轺[癌。惡性變常發(fā)生在囊壁內(nèi)頭節(jié)附近，故檢查時應(yīng)注意取材部位。

2．未成熟型畸胎瘤（teratoma，immature　type)此型較少見，僅占卵巢畸胎瘤的1％～3％。多見于25歲以下的年輕患者。

【病變】

肉眼觀，腫瘤多為單側(cè)性，體積一般較大，結(jié)節(jié)狀，切面多為實性，夾雜有單個或多個大小不等的囊性部分。實性部分常為雜色，灰白、棕色或黃色，質(zhì)軟而脆，常有出血壞死。鏡檢可見由三胚層分化而來的未成熟和成熟組織混合組成。常見的未成熟組織為神經(jīng)組織，如原始神經(jīng)上皮和室管膜等結(jié)構(gòu)及各種胚胎性組織，如胚胎性骨、軟骨及肌肉等。皮膚組織較成熟型少見。其中可混雜一些各胚層的成熟組織。

未成熟型畸胎瘤常合并其他生殖細胞腫瘤，如內(nèi)胚竇瘤、無性細胞瘤及絨癌等。一般說，腫瘤組織中未成熟組織及胚胎性組織的含量與臨床惡性程度有關(guān)。病理上根據(jù)未成熟組織的含量，可分3級：①1級，主要為成熟組織，有少量未成熟組織，沒有神經(jīng)上皮或每一切片中神經(jīng)上皮不超過一個高倍視野；②2級，有較多未成熟組織，每一切片中所含神經(jīng)上皮不超過1～3個高倍視野；③3級，未成熟組織量多，每一切片中神經(jīng)上皮超過4個高倍視野。

預(yù)后

未成熟畸胎瘤的預(yù)后與病理分級、臨床分期密切相關(guān)。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移者多為2、3級。轉(zhuǎn)移的部位多在盆腔及腹腔內(nèi)，遠處轉(zhuǎn)移極少。

（二)無性細胞瘤

無性細胞瘤（dysgerminoma)，較少見，約占卵巢惡性腫瘤的1％～2％，多見于10～25歲年輕婦女。

【病變】

肉眼觀，常為單側(cè)性，約10％為雙側(cè)性。腫瘤多為圓或卵圓形，表面光滑，質(zhì)韌。切面多為實性，有不同程度的出血壞死或囊性變，色灰紅、暗紅及棕黃色。鏡下，與典型的睪丸精原細胞瘤非常相似，瘤細胞體積大而圓，比較一致，胞漿因含糖原而透明。核大，圓或卵圓形，大小形態(tài)一致，小泡狀，核仁明顯，核分裂像常見。瘤細胞排列成片塊、巢狀或條索。瘤細胞間常有不等量的淋巴細胞浸潤及多少不等的纖維組織。由于腫瘤細胞形態(tài)和組織化學特性與未分性別的原始生殖細胞極相似，故命名為無性細胞瘤。

本瘤預(yù)后較好，對放射線敏感，5年生存率90％～95％。約5％病人對側(cè)卵巢在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)腫瘤，因此手術(shù)時必須進行活檢，作冷凍切片檢查。

腫瘤可直接蔓延擴散至盆腔附近器官及通過淋巴系播散到腹膜后及主動脈旁淋巴結(jié)等，晚期也可經(jīng)血行播散到肺及肝等。

（三)內(nèi)胚竇瘤

內(nèi)胚竇瘤（endoderzxtf.net.cn/yaoshi/mal　sinus tumor)又稱卵黃囊瘤（yolk sac tumor)，來源于多能的生殖細胞，向胚外結(jié)構(gòu)方向分化而形成的一種高度惡性的生殖細胞腫瘤。多見于兒童及年輕婦女，平均年齡18歲。除卵巢外，還可發(fā)生于骶尾、腹膜后、縱隔、松果體等處。

【病變】

肉眼觀，腫瘤多為單側(cè)性，以右側(cè)為多，一般體積較大，平均直徑為15～25cm，圓或卵圓形，表面光滑。切面多為實性，質(zhì)較脆，灰白或粉白色，常有出血壞死及囊性變。鏡檢，組織形態(tài)較復(fù)雜及特殊，主要特征有下列幾點：①網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，是最常見的形態(tài)，由星芒狀的瘤細胞形成疏松網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（圖13-23)，其中有微型小囊或間隙，囊腔被覆扁平或立方細胞，這種結(jié)構(gòu)類似胚外中胚層結(jié)構(gòu)；②內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)，立方或柱狀的瘤細胞成單層排列，包繞毛細血管，形成一血管套樣結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)橫切面很像腎小球，稱為Schiller-Duval小體，這種小體和大鼠胎盤內(nèi)的Duval內(nèi)胚竇結(jié)構(gòu)相似，這種結(jié)構(gòu)可能是由卵黃囊衍生演變而來；③多泡性卵黃囊樣結(jié)構(gòu)，特征是由扁平上皮、立方或低柱狀的瘤細胞形成大小不等的囊腔，其間隔以致密的結(jié)締組織或疏松的粘液樣間質(zhì)，這種結(jié)構(gòu)與胚胎時期的卵黃囊（胚外內(nèi)胚層)相似；④在瘤細胞內(nèi)及瘤細胞間隙可見PAS陽性的大小不等的嗜酸性小滴，免疫組化顯示這種小滴含有甲胎蛋白（AFP)，正常情況下，卵黃囊可合成AFP；⑤可見腺樣、乳頭狀及實體細胞團結(jié)構(gòu)等。

圖13-23 內(nèi)胚竇瘤

呈疏松網(wǎng)狀粘液瘤樣結(jié)構(gòu)，其中有互相溝通、襯以上皮的腔隙及小囊腔，在瘤細胞內(nèi)外可見嗜酸性玻璃樣小球及基底膜樣物

本瘤惡性度很高，預(yù)后差，對放射線不敏感。近年應(yīng)用聯(lián)合化療后，3年存活率約13％。轉(zhuǎn)移途徑為直接浸潤及種植擴散，偶有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，極少血行轉(zhuǎn)移。

（四)胚胎性癌

胚胎性癌（embryonal　carcinoma)為來自具有向胚外或胚內(nèi)結(jié)構(gòu)分化潛能的原始生殖細胞的一種未分化癌。較罕見，約占卵巢惡性生殖細胞瘤的5％。多見于兒童及青年，平均年齡為15歲。

【病變】

肉眼觀，腫瘤一般為單側(cè)性，體積較大，平均直徑17cm，實性。切面棕褐或灰白色，常見出血壞死及囊性變。鏡下，瘤細胞為大而幼稚的多形性細胞，胞漿中性呈不同程度的空泡狀。核大而圓，空泡狀，染色質(zhì)粗，核仁明顯，1至多個，核分裂像多見。瘤細胞排列呈實性巢狀或腺泡、管狀或乳頭狀，并常見散在的像合體滋養(yǎng)層細胞的多核巨細胞。免疫組化染色顯示這種巨細胞含有絨毛膜促性腺激素（HCG)，非巨細胞性瘤細胞內(nèi)含有甲胎蛋白。

本癌為高度惡性，預(yù)后差，早期即可向局部器官和腹膜浸潤，或通過淋巴道播散。5年存活率39％。