由山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械有限公司生產(chǎn)的DFQ-580型多方位牽引床，集屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引和中醫(yī)手法治療腰椎間突出癥于一體，在電腦監(jiān)控下，多動(dòng)作組合瞬間完成。我們用該牽引床治療
腰椎間盤突出癥療效顯著，報(bào)道如下。
資料和方法
腰椎間盤突出癥患者186例，男120例，女66例：年齡20～65歲，其中30～50歲146例；病程在半年以內(nèi)67例，～3年54例，～5年43例，>5年22例。有明顯外傷史87例；單純
腰痛63例，伴下肢疼痛、麻木104例，患肢麻木無明顯疼痛19例；脊柱側(cè)彎61例，椎旁壓痛134例，其中向患肢放射痛72例，棘突、棘上韌帶壓痛50例�；贾蓖忍Ц咴囼�(yàn)：≤30°18例，31～61°93例，61～90°39例，陰性36例。膝反射減弱64例；跟腱反射減弱28例，消失17例，攝腰椎正側(cè)位X線片154例，其中脊柱側(cè)彎72例，平直61例，132例椎體有不同程度骨質(zhì)增生，椎間隙狹窄41例，前窄后寬29例。進(jìn)行腰椎CT檢查者134例，單節(jié)段突出73例，雙節(jié)段或多節(jié)段突出61例，L2～314個(gè)，L3～436個(gè)，腰4～５107個(gè)，L5S１79個(gè)，32例黃韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄67例，突出物<2mm23例，～5mm81例，～8mm21例，>8mm9例。中央型突出36例，側(cè)后型突出73例，外側(cè)型突出17例，極外側(cè)型突出8例。
治療時(shí)患者解除腰帶。俯臥于牽引床上。暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與兩固定板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)癥狀體征及影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)置，牽引距離50～60mm，屈曲度12～16°，旋轉(zhuǎn)角度12～15°，多向患側(cè)旋轉(zhuǎn)或先向患側(cè)再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)。術(shù)者立于患者患側(cè)，用手指或
手掌根按壓于患部棘突上，另一手疊按其上，準(zhǔn)備好后，腳踏控制開關(guān)，雙手同時(shí)向下推旋按壓。牽引1次者134例，2次48例。3次4例，每2次牽引治療間隔1周。
牽引后患者平臥于硬板床3天，腰部用腰圍制動(dòng)，口服小劑量地巴唑、消炎痛等藥物。3天后復(fù)診，無熱量超短波，腰腹對(duì)置，每日1次，10分鐘。腰部用滾、揉、顫等手法做放松性推拿，但不做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。牽引中所有患者均未出現(xiàn)異常感覺或不適。牽引后4～18小時(shí)，出現(xiàn)腰部扭傷樣疼痛72例占38.7％，腰肌疼痛27例占14.5％，腸脹氣19例占10.2％，無意外損傷。
療效評(píng)定 采用百分法，其中疼痛和麻木20分，行走能力16分，生活及工作能力16分，壓痛16分，直腿抬高試驗(yàn)16分，膝、跟腱反射16分。因治療后未進(jìn)行影像檢查，故未將其列入評(píng)定表內(nèi)。優(yōu)：>90分；良：75～90分；可：50～74分；差：<50分。
采用統(tǒng)計(jì)軟件POMS-2.00，療效與療程關(guān)系、直腿抬高試驗(yàn)與疼痛關(guān)系用Ridit分析，中央型突出和側(cè)后型突出外側(cè)型突出和極外側(cè)型突出之間有效率的比較用卡方檢驗(yàn)。
結(jié) 果
按上述分法，優(yōu)56例占31.1％，良94例占50.5％，可22例占11.8％，差14例占7.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為92.5％。隨訪3個(gè)月至1年，復(fù)發(fā)26例。
病程小于半年的67例有效率為95.5％，優(yōu)良率為88.1％，R=0.42；0.5～3年的54例有效率為92.6%，優(yōu)良率為83.3％，R=0.49；3～5年的43例有效率為88.8％，優(yōu)良率為74.4％，R=0.56；大于5年的22例有效率為81.8％，優(yōu)良率為59.1％，良：R=0.62。病程越短療效越好，X2=9.94，P<0.05；差異有顯著性。
直腿抬高試驗(yàn)陽性150例占80.6％。其中<30°18例占陽性的12％，R=0.27；30-60°93例占陽性的62％，=0.53；>60°39例占陽性的26％，=0.54。直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)越小，疼痛的程度越重，X2=12.53，P<0.05，差異有顯著性。
CT檢查所見中央型36例。側(cè)后突型83例，外側(cè)突型9例，極外側(cè)型6例。中央型和側(cè)后型突出有效率為91.6％，外側(cè)型和極外側(cè)型有效率為60.0％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，X2=12.65，P<0.01，差異有非常顯著性，說明中央型和側(cè)后型的治療效果明顯優(yōu)于外側(cè)型和極外側(cè)型。
討 論
直腿抬高試驗(yàn)是診斷腰椎間盤突出癥的重要體征，我們自制測(cè)角器，每次測(cè)量器分別由兩位醫(yī)師進(jìn)行，保證了其準(zhǔn)確性。186例中直腿抬高試驗(yàn)陽性率為80.6％，與Jonsson的報(bào)道基本一致，但我們觀察的30～60°患者所占比例(62％)明顯高于Jonsson的26％，這可能是由我們觀察的患者病程較長的比例高引起的。另外，直腿抬高試驗(yàn)與疼痛有明顯的相關(guān)性，即直腿抬高的度數(shù)越小，其疼痛程度越重。療效與病程有明顯的相關(guān)性，病程小于半年的有效率明顯高于病程長的患者。隨病程延長，髓核組織水分減少，失去彈性，椎體位移，小關(guān)節(jié)退變?cè)錾S韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄，療效必將下降。
關(guān)于腰椎間盤突出癥的分類的方法有多種。根據(jù)突出部位分為中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型。以往認(rèn)為，中央型突出的患者不宜做牽引特別是快速牽引治療，我們對(duì)突出物小于6mm的中央型進(jìn)行了屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的效果明顯優(yōu)于其他型，且無一發(fā)生意外。但對(duì)后縱韌帶后型突出和游離型突出應(yīng)禁用該療法，以免造成馬尾損傷。另外，
脊椎結(jié)核、腫瘤、椎弓峽部崩裂、較嚴(yán)重的心臟病、
強(qiáng)直性脊椎炎晚期、重度
骨質(zhì)疏松等也應(yīng)視為禁忌證。
快速牽引治療腰椎間盤突出癥確有一定療效，但就其作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。以往的研究多把焦點(diǎn)集中在患部椎間盤上，在引起一系列臨床表現(xiàn)中患椎間盤是主要因素而不是唯一因素，神經(jīng)根周圍組織如黃韌帶、小關(guān)節(jié)突、椎弓根下溝等都有一定影響。屈曲旋轉(zhuǎn)成角牽引的作用機(jī)制可能是：①快速牽引可使椎管及椎間管容積增大。減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。②屈曲位可使椎管容積增加，人體從伸直位到腰椎屈曲位，椎間管容積增加3.5～6.0mm。③旋轉(zhuǎn)可改變腰椎小關(guān)節(jié)病理性傾斜。有研究發(fā)現(xiàn)前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)突的活動(dòng)幅度最大,旋轉(zhuǎn)側(cè)小關(guān)節(jié)突作切面旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)，對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)隙加大。④快速牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，對(duì)突出物產(chǎn)生壓力，同時(shí)快速牽引使椎間盤內(nèi)壓明顯減小，此兩力共同作用可使突出物部分或完全回納。⑤腰椎間盤突出致上下椎間距縮小。在正常情況下脊柱后伸可使黃韌帶松弛，由于預(yù)張力(Pretension)的作用，黃韌帶不會(huì)出現(xiàn)皺褶或彎曲而凸入椎管壓迫神經(jīng)根。但當(dāng)椎間盤突出長時(shí)間的間距縮小，黃韌帶的預(yù)張力消失，此時(shí)黃韌帶形成折疊而凸入椎管，韌帶內(nèi)小血管迂曲變形，血流受阻。使彈力纖維退行性變，黃韌帶肥厚。牽引可使椎間隙增小，黃韌帶牽伸，增加盤黃間隙及側(cè)隱窩的容積。⑥椎間盤突出破裂組織釋放組胺引起的化學(xué)性炎癥，髓核組織突出引起的自身免疫性炎癥，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化，繼發(fā)感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙。屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引可使粘連松解，改善神經(jīng)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。
屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引，又稱多方位牽引或三維多功能牽引。該牽引床由微機(jī)監(jiān)控，其屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度、牽引距離可根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果設(shè)置。該機(jī)設(shè)計(jì)時(shí)已將上述各參數(shù)規(guī)定在人體腰椎最大范圍內(nèi)，因此在牽引時(shí)，不會(huì)造成意外損傷。牽引時(shí)間極短，約1秒種，多數(shù)患者只需牽引1次，所以該牽引床具有療效高、安全可靠、患者痛苦小
