原發(fā)性
肝癌病論治
原發(fā)性肝癌；因發(fā)病急，進展迅速，治療棘手而享有“癌中之王”，“急性癌”之稱。肝癌高發(fā)于非洲東南部和東南亞。我國多見于江蘇、福建、廣東、廣西等東南沿海。而英、美（阿拉斯加除外)、北歐、加拿大、澳大利亞則為低發(fā)地區(qū)。就死亡率而言，在我國肝癌為第4位。每年大約有11萬人死丁肝癌，其中男性8萬，女性3萬，約占全世界肝癌死亡率的45％。
肝臟是人體最大的重要實質(zhì)性臟器，一般左右徑為，前后徑為15mm，上下徑為6em，重約1500克。正常肝臟外觀是紅褐色，質(zhì)軟而脆。肝上界位于右側(cè)第5肋問，下界一般不超過肋弓。肝臟一般分為五葉四段，即左外葉，左內(nèi)葉，右前葉，右后葉和尾狀葉，右外葉和右后葉又各分為上下兩段，這些肝葉、肝段的劃分，對于肝臟腫瘤病的定位診斷和開展手術切除腫瘤均有重要的臨床意義。
1.病因病理原發(fā)性肝癌的主要病理類型有3種。即肝細胞癌（以下簡稱肝癌)，膽管細胞癌與混合型肝癌。在我國和日本，肝細胞癌約占90％以上。肝癌的發(fā)病主要與下列因素有關。
�。�1)
病毒性肝炎目前研究表明，與肝癌有關的病毒性肝炎有乙型原發(fā)性肝癌、丙型（HCV)與丁型（I{DV)3種。我國肝癌病人中約90％有HBV背景。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院住院肝癌病人中。HBsAg（乙型肝炎表面抗原)陽性率為69.1％，抗核心抗體)陽性率為7 2.1％。
�。�2)黃曲霉毒素黃曲霉毒素自20世紀60年代發(fā)現(xiàn)以來，已多次在動物實驗中證實黃曲霉毒素可誘發(fā)肝癌，我國肝癌高發(fā)區(qū)（江蘇啟東縣)成人每日攝人黃曲霉毒素AFBl（12 7.3 ng／kg)明顯高于肝癌低發(fā)區(qū)（0.6 ng／kg)。我國
流行病學資料顯示，食用花生、玉米多的地區(qū)就是肝癌的高發(fā)地區(qū)，這是因為的主要來源為霉變
花生油及玉米。資料還提示黃曲霉毒素與乙肝病毒有協(xié)同作用。
�。�3)亞硝胺類化合物亞硝胺類化合物是一種已知的強烈致癌物，雖然目前尚不能完全肯定亞硝胺為人類肝癌的直接病因，但在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，它比其他致癌物的發(fā)病率高，也可誘發(fā)肝癌。
�。�4)飲用水污染根據(jù)我國大量流行病的調(diào)查顯示，飲用水污染與肝癌的發(fā)生密切相關。在江蘇啟東縣和海門縣，上海的南江縣等肝癌高發(fā)區(qū)即提示長期飲宅溝水、溏水者其肝癌死亡率明顯高于飲用井水者，這可能是由于宅溝水、溏水中所含的有機致癌物如六氯苯、氯仿等濃度過高所致。
�。�5)遺傳因素臨床上發(fā)現(xiàn)有部分肝癌患者有家族史。啟東縣曾對例肝癌家族進行分析研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)4 1.59％的家族中出現(xiàn)兩例以上的肝癌，有22戶家庭中，祖孫三代連續(xù)出現(xiàn)肝癌病例，即使離開原住地20年以上的家族成員中，肝專病論治癌發(fā)病率也無下降趨勢，對此醫(yī)學專家認為，這可能與人體的遺傳基因有關。這有待進一步證實。
2.肝癌臨床癥狀及體征
發(fā)熱、消瘦、乏力、肝區(qū)痛、納差、腹脹、
腹瀉、
黃疸為中晚期肝癌的常見癥狀，而肝臟腫大及其他
肝硬化表現(xiàn)如肝掌、蜘蛛痣、紅血管痣、腹壁淺靜脈曲張是中晚期肝癌的主要體征及表現(xiàn)。
3.治療因肝癌起病急、病程短促，如治療效果不佳，一般生存期僅為4～6個月。
手術治療仍是目前治療中早期肝癌最為有效的方法。小肝癌手術切除的5年生存率可達60％～70％。但臨床能根治切除的肝癌僅為10％左右。肝動脈栓塞化療、放射治療。
導向治療、無水酒精瘤內(nèi)注射、冷凍治療、微波治療、激光治療、氬氦刀治療已廣泛的開展。而肝臟移植也在探索中。
二、中醫(yī)藥治療1.病因病機原發(fā)性肝癌屬中醫(yī)“肝積”、“瘢瘕
積聚”、“
臌脹”、"’癖黃“等范籌。如《靈樞·邪氣臟腑病形》謂：”肝脈……微急為肥氣，在脅下若覆杯。“中醫(yī)學認為肝癌的病因病機主要是情志抑郁、臟腑失調(diào)、
氣血虛弱、內(nèi)熱寒盛、飲食不消、脾虛濕困、濕郁化熱熏蒸而成黃疸，氣滯血瘀久之而成肝積。清林開燧在《活人錄匯編》中指出：”肝之積為肥氣，蓋由郁怒傷肝，肝氣不能條達，使生陽之氣，抑而不升，郁滯于左右兩脅之間，形原發(fā)性肝癌如覆杯，積成肥厚之氣，……日久乘虛攻發(fā)心脾之際，窘迫為痛，因而惡心嘔逆，妨礙飲食……中滿傳為臌脹而死。“余桂清主任認為：肝癌的發(fā)病機理除上述因素外，特別強調(diào)脾腎功能失調(diào)引起諸病學說。他指出，肝為
將軍之官，屬木，喜柔而惡剛，喜疏泄而惡抑郁，只有氣血充足，氣機條達，三焦順暢，肝的功能才能正常，反之就會出現(xiàn)肝臟疏泄失常，氣滯血瘀，久之則成肝積，肥氣，也就容易發(fā)展成肝癌。他十分崇尚金李呆的”內(nèi)傷脾胃、百病由生“的脾胃學說及明代李中梓脾腎先后天根本論學說。他認為，氣是人體生命活動的動力和源泉，它既是臟腑功能的表現(xiàn)，也是臟腑活動的產(chǎn)物。因此，氣與人體的病理變化，就有非常密切的關系，而內(nèi)傷病的形成，就是氣不足的結(jié)果。而氣之所以不足，實由脾
胃損傷之所致，正所謂”脾胃之所既傷，而元氣亦不能充，而諸病之氣由生也�！啊卑补葎t昌，絕谷則亡，‘“治肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”“人之胃氣，猶樹之有根，枝葉雖枯槁，根本將再生。有胃氣則生，無胃氣則死。
余主任在服膺李杲之學說，重視脾胃論的同時，也十分強調(diào)先天腎之重要作用。他認為，腎為先天之本，”受五臟六腑之精而藏之�！叭梭w五臟六腑需先天之精源源不斷濡養(yǎng)，才能水火”既濟“（這里的水火，即人體之陰陽)。他在強調(diào)腎陰，腎陽之重要性時，常引用
張介賓力倡的”陽非有余，陰常不足“之論。因而在治療肝癌疾病時，常用健脾益腎、輔以解毒化瘀之中藥。他強調(diào)調(diào)理脾腎，達人體陰陽平衡，百病乃治。這就是他首倡的并被中醫(yī)腫瘤界廣泛采用的扶正祛邪之大法。在處方用藥中，他十分強調(diào)辨證論治的重要性。
察色按脈，先別陰陽、表里、虛實、寒熱，以斟酌攻補之法則。他指出：”正氣與邪氣勢不兩立，一勝則一負。邪氣日專病論治倡，正氣日削，不攻去之，喪之從速矣。然攻之太急，正氣轉(zhuǎn)移，初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起正氣尚強，邪氣較淺，則任受攻。中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補。末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。蓋積之為義，日積月累，非伊朝夕，所以去之。亦當有漸。大亟則傷正，正傷則不能運化，而邪反固矣�！埃ǘ�)辨證分型治療1.
肝胃不和型癥狀：性情急躁、兩脅脹滿，胸悶不舒，食欲不振。惡心噯氣，舌質(zhì)紅，苔黃或苔白，脈弦細。
治法疏肝和胃、降逆止嘔。
方藥
柴胡舒肝散加減柴胡12g，
郁金15g，炒
白術15g，生苡仁15g，生
黃芪，炒
萊菔子15g，
茯苓15g，
旋覆花12g，
元胡15g，
當歸，八月扎15g，
木香9g，
厚樸9g，
砂仁6g，焦三仙30g，白英15g，
土茯苓2.氣滯血瘀型癥狀：胸脅脹滿，刺痛難忍，脅下痞塊，推之不移，納呆少食，噯氣
呃逆，便于尿少，舌質(zhì)青紫或暗紅夾瘀斑，脈弦滑或弦細。
治法：活血化瘀，行氣
止痛方藥：
膈下逐瘀湯加減生芪15g，
桃仁12g，
牡丹皮12g，
赤芍12g，八月扎，
凌霄花15g，郁金15g，元胡15g，白
僵蠶12g，炒蜂房，
貓爪草15g，
三七分粉（沖)3g，炒菜菔子15g，綠萼梅，土茯苓15g，
白花蛇舌草原發(fā)性肝癌3.濕熱結(jié)霉型癥狀：目膚黃染、午后低熱、口苦口干、不思飲食、暖氣惡心，脘腹脹滿，便于尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈細滑或細數(shù)。
治法：清熱利濕，健脾和胃方藥：
三仁湯，
藿香正氣丸加減
杏仁9g，
白蔻仁12g，生苡仁15g，藿香15g，
佩蘭15g，清
半夏10g，
陳皮12g，厚樸12g，
滑石（包煎)15g，生
甘草6g，
通草12g，
黃連12g，生白術15g，
火麻仁12g，茯苓，炒
萊菔子15g，白英15g，
白花蛇舌草15g，
茵陳4.肝
腎陰虛型癥狀：形體消瘦、胸脅隱痛、煩熱口干、低熱
盜汗、腰膝酸軟、便干尿少、舌質(zhì)紅少苔、脈細數(shù)或沉細治法：益氣養(yǎng)陰，補腎
柔肝方藥：六味
地黃丸、
健脾益腎沖劑加減生黃芪15g，炒白術15g，
枸杞15g，
女貞子15g，炒
杜仲12g，
山萸肉20g，淮
山藥15g，
丹皮10g，茯苓15g，
澤瀉，
白芍15g，綠萼梅15g，白英15g，藤梨根15g，元胡，
密蒙花余主任在肝癌辨證分型中，十分重視濕熱結(jié)毒型。他強調(diào)指出，在中晚期肝癌患者中，濕熱結(jié)毒型約占30％～％，此型患者切忌用大溫大補之品。雖然其病因大多為肝木克脾土，久之脾胃虛弱，脾失健運，水濕內(nèi)停，蘊久化熱，但此時的主癥為濕熱困脾，因而治療時一定要首先重用芳香化濁、清熱利濕之品，適當輔以健脾藥物如炒白術、生苡仁等。待濕去熱除后再重用健脾藥物。如先過多投入補氣健脾藥物，則因濕熱困脾，虛不受補。同時補益之品過多有專病論治皤邪之嫌，往往引起愈補濕熱愈重的病狀。
三、中西醫(yī)結(jié)合治療（一)手術為主的綜合治療、中早期肝癌，尤其是直經(jīng)小于5cm的孤立腫物，只要無手術禁忌癥，均應首選手術為主治療。小肝癌切除后5年及年生存率分別達6 6.3％及4 8.9％（上海醫(yī)大肝癌研究所)，部分不能切除的肝癌經(jīng)綜合治療腫物縮小后再切除，生存率Lf￡達60％。這是目前任何治療方案所不可比擬的。
而部分術后肝癌患者又不可避免的發(fā)生局部復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，岡此，為防止術后肝癌患者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移，應及時輔以中藥治療，對鞏固提高手術療效十分有益。
余桂清主任強調(diào)：術后患者大多氣血耗傷，元氣大損，煽邪乘虛而入，故出現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移之弊。中醫(yī)治療應以舒肝健脾，調(diào)理氣血，化瘀抗癌為主。術后基本方：
生黃芪30g，炒白術15g，生苡仁15g，炒萊菔子15g，佚苓15g，八月扎15g，炮
山甲10g，當歸12g，
紅花12g，
桃仁9g，丹皮12g，炒蜂房6g，
貓爪草12g，白英15g，白花蛇舌草隨癥加減：
黃疽加茵陳15g，佩蘭15g，黃連12g；腹脹加厚樸12g，木香12g，焦三仙30g；疼痛加
徐長卿15g，元胡15g，
烏藥12g；
腹水加
鼠婦9g，
豬苓15g，茯苓15g；發(fā)熱加
銀柴胡12g，夏枯：草15g，丹皮12g。
－－－－－－－－－－－其實治療的方法很多。只是未被我們認識到而已。大千世界有生就有克！
