本帖最后由 yixing妙善 于 2012/1/7 09:15 編輯 zxtf.net.cn定義： 顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力。本病又稱“振掉”、“
顫振”、“
震顫”。
源流： 《內(nèi)經(jīng)》對本病已有認識�！端貑� 至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝�！逼洹暗簟弊郑春痤澲x�！端貑� 脈要精微論》有“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”之論，
王肯堂《證治準繩 顫振》進而指出：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”，
“孫一奎《赤水玄珠 顫振門》又提出氣虛、血虛均可引起顫證，治法為“氣虛顫振，用參術湯”，“血虛而振，用秘方
定心丸”。此外又指出：“木火上盛，腎陰不充，下虛上實，實為痰火，虛則腎虧。”治法宜“清上補下”。至今上述治法仍有臨床價值。
清代，張璐《張氏醫(yī)通 顫振》在系統(tǒng)總結(jié)了前人經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合臨床實踐，對顫證的病因病機、辨證治療及其預后有了較全面的闡述，認為本病多因風、火、痰、瘀、虛所致，并載列相應的治療方藥十余首，使本病的理法方藥認識日趨充實。
范圍： 根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中
震顫麻痹、
肝豆狀核變性、
小腦病變的姿位性震顫、特發(fā)性震顫、甲狀腺機能亢進等，凡具有顫證臨床特征的錐體外系疾病和某些代謝性疾病，均可參照本節(jié)辨證論治。
診斷要點 1、 臨床以頭及四肢顫動、振搖為主要特征。
2、 常伴有肢體拘急強直，表情呆板，步態(tài)慌張，語澀流涎等癥狀。
3、 本病以中、老年，素體肝腎陰虧為多見。
辨證分析 本證多由肝腎陰虧，氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動而致;或風火夾痰，互阻絡道而成。臨床當分標本、虛實。肝腎不足，
氣血虛弱者為虛，風火夾痰者為實。如虛實相兼為病者，多以肝腎陰虧，氣血不足為病之本，風痰為病之標。治以益腎調(diào)肝，補氣養(yǎng)血，清化痰熱，兼以熄風等為治療本病之大法。
病因病機 (一)病因
1.年老體虛
中年之后，脾胃漸損，肝腎虧虛，精氣暗衰，筋脈失養(yǎng);或稟賦不足，腎精虛損，臟氣失調(diào);或久病體弱，臟腑功能紊亂，氣血陰陽不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動。
2.情志過極
情志失調(diào)，郁怒憂思太過，臟腑氣機失于調(diào)暢。郁怒傷肝，
肝氣郁結(jié)不暢，氣滯而血瘀，筋脈失養(yǎng);或肝郁化火生風，風陽暴張，竄經(jīng)人絡，擾動筋脈;若思慮太過，則損傷心脾，氣血化源不足，筋脈失養(yǎng);或因脾虛不運，津液失于輸布，而聚濕生痰，痰濁流竄經(jīng)絡，擾動筋脈。
3.飲食不節(jié)
滋食膏粱厚味或嗜酒成癖，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁阻滯經(jīng)絡而動風;或滋生內(nèi)熱，痰熱互結(jié)，雍阻經(jīng)脈而動風;或因饑飽無常，過食生冷，損傷脾胃，氣血生化乏源，致使筋脈失養(yǎng)而發(fā)為顫證。
4.勞逸失當
行役勞苦，動作不休，使肌肉筋膜損傷疲極;或房事勞欲太過，肝腎虧虛，陰血暗損，虛風內(nèi)動;或貪逸少動，使氣緩脾滯而氣血日減，筋脈失于調(diào)暢而不得任持自主，發(fā)為顫證。
(二)病機
基本病機：為
肝風內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)。
病位：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關系密切。
病理性質(zhì)總屬本虛標實。本為氣血陰陽虧虛，其中以陰津精血虧虛為主;標為風、火、痰、瘀為患。
病理因素為風、火、痰、瘀。風以陰虛生風為主，
病機轉(zhuǎn)化如陰虛、氣虛可轉(zhuǎn)為陽虛，氣滯、痰濕也可化熱等。顫證日久可導致氣血不足，絡脈淤阻，出現(xiàn)肢體僵硬，動作遲滯乏力現(xiàn)象。也有陽亢風動或痰熱化風者。痰或因脾虛不能運化水濕而成，或熱邪煎熬津液所致。痰邪多與肝風或熱邪兼夾為患，閉阻氣機，致使肌肉筋脈失養(yǎng)，或化熱生風致顫�；鹩袑嵒�、虛火之分。虛火為陰虛生熱化火，實火為五志過極化火，火熱耗灼陰津，擾動筋脈不寧。久病多瘀，瘀血常與痰濁并病，阻滯經(jīng)脈，影響氣血運行，致筋脈肌肉失養(yǎng)而病顫。
辨證論治 肝腎虧虛型
[證見] 顫振不愈，兼見頭暈目眩，
耳鳴，
失眠多夢，腰酸腳軟，肢體麻本，呆傻
健忘，筋脈拘緊，動作笨拙。舌體偏瘦，舌質(zhì)暗紅少苔，脈細弦或沉細弦。
[治法] 滋補肝腎，育陰熄風。
[方藥]
1、 主方：
大定風珠(吳鞠通《溫病條辨》)加減
處方：干
地黃、
麥冬、
沙參各15克，
阿膠12克(烊化)，
枸杞子15克，
龜板、
鱉甲、
白芍、
牡蠣各30克，
甘草6克。水煎服。
2、 中成藥
六味地黃丸，每次9克，每日3次。
氣血兩虛型
[證見] 顫振日久，面色無華，神憊乏力，頭暈眼花。舌淡胖有齒
印或暗淡，脈細弱。
[治法] 益氣養(yǎng)血，熄風活絡。
[方藥]
1、 主方：
八珍湯(薛己《正體類要》)加減
處方：
黨參15克，
白術、
茯苓、
當歸12克，
熟地黃18克，
川芎6克，白芍15克，
天麻10克，
丹參20克，石
決明30克，
大棗5枚。水煎服。2、中成藥
八珍丸，每次9克，每日3次。
痰熱動風型
[證見] 顫振或輕或重，尚可自制，常兼胸
脘痞悶，痰稠色黃，頭暈口干。舌苔黃稠，脈弦滑數(shù)。
[治法] 清熱化痰，平肝熄風。
[方藥]
1、 主方：導痰湯(嚴用和《濟生方》)加減
處方：法
半夏15克，
橘紅6克，茯苓、
枳實、膽
南星、
竹茹、
梔子、
黃芩各12克，天麻、
鉤藤、
石決明各30克，甘草6克。水煎服。
2、 中成藥
猴棗散，每次1支，每日3次。
顫證的中醫(yī)治療原則
顫證是指以頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。輕者僅有頭搖或限于手足或單一肢體的輕微顫動，尚能堅持工作，生活自理；重者全身顫動、頭部震搖大動，甚則
扭轉(zhuǎn)痙攣，手足及四肢顫動不止，筋肉僵硬，頸項強直，四肢拘急，甚者臥床不起。本病多發(fā)于中老年人，男性多于女性。
本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學某些錐體外系疾病所致不隨意運動，如震顫麻痹、舞蹈病、
手足徐動癥等，凡出現(xiàn)以頭部及四肢震顫、抖動為主要特征的病證，均可按本病論治。
病因 1．風痰阻絡、氣血不通
素體肝
腎陰虛，郁怒傷肝，肝風內(nèi)動，風痰瘀血阻滯經(jīng)絡，氣血不通，筋脈失養(yǎng)，頭部動搖，肢體拘急僵硬或顫搖不已；風痰瘀血阻滯腦絡，則見頭暈、視物模糊之證。
2．氣血虧虛，筋脈失榮
飲食不節(jié)，內(nèi)傷脾胃，或肝郁脾虛，氣血生化乏源；或房勞、思慮過度，精血虧耗，筋脈失養(yǎng)，則肢體顫抖、倦怠、乏力，頭暈眼花。正如《醫(yī)宗己任編·顫證》所云：“大抵氣血俱虛，不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，”
3．腎精虧耗，髓海不足
年老體衰，或先天稟賦不足或房室不節(jié)，肝腎之精血虧耗，髓海空虛，神明失養(yǎng)，筋脈失約，則肢體麻木、拘攣，甚則顫抖不已，久則
癡呆健忘。
4．痰熱動風，擾動筋脈
七情不遂，肝火熾盛，陽化風動，風火痰熱，擾動筋脈，筋脈失司，發(fā)為肢顫動搖，胸脘痞悶，頭暈口干，苔黃膩，脈滑數(shù)之證。
綜上所述，本病多由年老體衰，或先天稟賦不足，加之七情不遂，飲食不節(jié)，房勞過度，致肝、脾、腎三臟功能受損，氣血乏源，髓�？仗摚蠲}失司所致。病位在腦髓、筋脈，病理性質(zhì)當屬本虛標實，本于肝腎、氣血虧虛，標屬風(內(nèi)風)、火(肝火)、痰(濕痰、熱痰)、瘀(瘀血)四端為患。臨床多見虛實夾雜之證。發(fā)病之初，以肝風、痰濁、瘀血等標實相互兼見；病久則肝、脾、腎三臟虧損、正虛與邪實并見，此時病勢轉(zhuǎn)重，纏綿難愈，且易變生他證。因此，以預防為主，并積極防止中毒、中風、顱腦外傷等的發(fā)生，對顫證防治有重要意義。
疑難剖析 (一)治療難取速效，且易于復發(fā)
本病起病緩慢，呈漸進性加重，且好發(fā)于中老年人，初病正氣不衰，邪氣尚淺，治療及時，療效尚佳，然每因勞累，情志不遂等因再次復發(fā)。每次復發(fā)則癥狀較前加重，治療難度也相應增加。若起病即見腎精虧損，真陰虧耗之表現(xiàn)，或先天稟賦不足而在青壯年發(fā)病者，多難根治，且預后亦差。此為本病難治原因之一。
(二)病機轉(zhuǎn)化錯綜復雜
顫證在風、火、痰、瘀、虛諸因素相互作用下形成并漸進加重。初病以肝風、痰濁、瘀血為主，正虛不著。痰濁、瘀血與肝風可同時相兼為患，亦可以風、痰為主，兼見瘀血；又可以風、瘀為主，兼見痰濁；風痰可以致瘀，瘀血可以化痰，痰熱即可動風，瘀血亦可以生風而相互轉(zhuǎn)化。若病情遷延，風盛于內(nèi)，痰瘀為患，氣血陰精虧損，邪氣漸深，轉(zhuǎn)化為癡呆、健忘之病證，進一步發(fā)展為氣血衰敗，肝脾腎益損，終成不治。
由于其病機變化及其復雜，不同病變階段，各種病理因素兼見錯雜，臨證則較難準確辨治，為本病被稱為疑難病的重要原因之一。
(三)涉及病種較多
本病原發(fā)者涉及西醫(yī)學的錐體外系疾病，如帕金森綜合征等一大類疾病。繼發(fā)者，可由溫病、中風、中毒、顱腦外傷等而致，病情輕重不一，病因及病機差異較大，很難統(tǒng)而治之必需針對其特殊性，靈活地辨證施治，方切于臨床，行之有效。這樣就相應增加了臨證施治的難度。
辨疑思路 本病好發(fā)于中老年人，起病較緩，成漸進性發(fā)展，不能自行緩解，嚴重者可導致癡呆。憑典型臨床表現(xiàn)鑒別診斷并非難事。然由于其病機復雜，風、火、痰、瘀、虛常相互兼見，相互影響，錯雜為患，臨證若非詳辨病候，精選方藥，則難以取效。
(一)辨標實，當重內(nèi)風、瘀血
《素問·至真要大論》謂：“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明本病與肝風關系尤為密切。從臨床來看，內(nèi)風(肝風)為患常常貫穿于本病之始終。而導致“內(nèi)風”之病機各異。如
肝腎陰虛，水不涵木；氣血虧損，血虛生風；肝火內(nèi)盛，陽化風動；痰熱動風等。應根據(jù)其兼證表現(xiàn)，詳加分辨。
其次，顫證亦多兼瘀血。源其因有腎虛致瘀，肝郁致瘀、氣虛致瘀、氣滯致瘀、痰阻血瘀之別。瘀
血證候當有面色黯黑、舌質(zhì)紫候或有瘀斑，舌底或有瘀絲、瘀點、舌下脈絡粗張，脈細澀，或肢體疼痛，痛處固定不移，或肢體麻木不仁等。
(二)察本虛，當分陰虛(血虛)、氣虛
顫證多屬虛實夾雜，本虛則以氣血虧虛與肝腎陰虛最為常見。其血虧虛者，有氣虛導致血虛，或陰血暗耗，氣失所附，氣血同��；肝腎陰虛者多由年老體衰，房勞過度，或先天稟賦不足所致。如先天稟賦不足，年輕時發(fā)病，其癥狀較重，預后較差。
(三)辨痰，當分濕痰、熱痰
痰為本病病理因素之一。辨痰尤以脈舌為憑。濕痰者，多有痰色發(fā)白、肢體麻木酸、舌苔白膩、脈滑等見癥；兼見黃膩苔、脈滑數(shù)者屬實；
陰虛火旺，虛火灼津為痰者，痰多色灰，質(zhì)黏難咯，舌絳少苔，脈弦細數(shù)。又有瘀血阻絡，致瘀痰為患者，亦應詳辨。
資料來源：北京弘醫(yī)堂
