| 1 太陽病案 鄭某,男,50歲,1995年9月20日初診。慢性腰腿痛10年,時(shí)發(fā)時(shí)愈。近年來癥狀加劇,下腰部墜痛,臀部酸痛不適,以左側(cè)為甚,行走時(shí)呈間歇性跛行。經(jīng)Ｘ線拍片、ＣＴ檢查,確診為,“Ｌ4～5椎間盤中央型突出”,“退行性腰椎管狹窄癥”。刻診:形體消瘦,膚色蒼白,腰腿隱痛麻木,不能直立,腰部前屈與后伸受限。下腰部及臀骶部壓痛。時(shí)覺畏風(fēng)、發(fā)熱(體溫正常)、自汗、頭眩、納呆、嗜睡、口淡、便溏、尿黃短、下肢稍有浮腫,舌淡紅,苔薄白水滑,脈沉緩無力。腹診:腹壁淺薄,腹肌扁平拘緊,臍部悸動(dòng)應(yīng)手,少腹脹滿。此案屬太陽經(jīng)腑合病。營衛(wèi)失調(diào),風(fēng)寒濕痹凝阻太陽經(jīng)脈,水飲停滯太陽之腑。先予桂枝新加湯與五苓散合方加味,以和營衛(wèi)、利水濕、祛風(fēng)寒為治。處方:桂枝、黨參各15ｇ,白芍藥30ｇ,大棗5枚,炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉各10ｇ,炙甘草,砂仁(沖)各5ｇ,生姜5片。3劑。服藥后,小便量增多,惡風(fēng)發(fā)熱稍減,納增。但腰腿痛無明顯改變。針對(duì)主癥,加強(qiáng)祛寒溫陽之力。上方加附片10ｇ,再投5劑。服上方后,腰腿痛減輕,但腰部前屈后伸尚不利。上法已經(jīng)中的,守方5劑,并在腰骶部壓痛部位予以按摩,刺血拔罐,以助氣血暢通。按上方進(jìn)退加減治療3周,臨床癥狀基本消失。腹肌緊張感減輕,但稍長時(shí)間的運(yùn)動(dòng),腰腿尚感疲乏。囑患者每天用艾條自灸腰俞、環(huán)跳、關(guān)元等穴位,使之徐徐溫養(yǎng)陽氣,促使機(jī)能的康復(fù)。堅(jiān)持治療月余而痊愈。越4年,腰腿痛沒有復(fù)發(fā),只是繁重勞動(dòng)后,腰腿偶感不適。 按:《傷寒論》就是疾病總論[1],其診病方法是六經(jīng)辨證。柯琴云:“豈知仲景約法,能合百病,兼賅于六經(jīng)而不能逃六經(jīng)之外,只有在六經(jīng)上求根本,不在諸病名目上尋枝葉�！盵2]治療腰椎間盤突出癥也不例外。《傷寒論》治療風(fēng)濕寒痹以太陽最詳。蓋太陽為一身之藩籬,風(fēng)寒濕邪襲人,太陽首當(dāng)其沖,或循經(jīng)入腑,或由表及里,引起整體反應(yīng)。此患者消瘦、膚色蒼白、時(shí)覺畏風(fēng)、發(fā)熱、自汗,屬“桂枝湯證”;腹肌扁平拘緊,是桂枝加芍藥湯的腹證[3]。腰腿疼痛多年而氣營兩傷,雖有惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出之太陽中風(fēng)表現(xiàn),但脈沉緩無力,與論中太陽病篇的“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之”相合。臍部悸動(dòng)應(yīng)手、少腹脹滿、小便不利、下肢浮腫、苔白水滑,是太陽經(jīng)病不解,寒濕循經(jīng)入腑而成太陽蓄水五苓散證。由于太陽經(jīng)腑有合病之勢,故先予以桂枝新加湯合五苓散,調(diào)和營衛(wèi)、通陽利水為治。先行“通陽不在溫,而在利小便”之法,待病勢趨緩再以溫灸法徐徐溫養(yǎng)陽氣以善后。 2 少陽太陽合病案 李某,男,35歲。1992年8月16日初診。2年前在工地勞動(dòng)時(shí)挫傷腰部,引起腰腿麻痛�？淘\:瘦長身軀,痛苦面容,腰部冷痛、沉重、僵硬、拘攣,難以轉(zhuǎn)側(cè),憎寒煩熱,口苦咽干,惡心干嘔,小便短澀不暢。舌淡紅,苔厚黃膩水滑,脈沉弦。檢查:腰部發(fā)現(xiàn)脊柱向左側(cè)彎,Ｌ5棘突向右偏歪,Ｌ4～5、Ｓ1棘突周圍壓痛,左骶髖關(guān)節(jié)壓痛并觸及索狀物,左腿抬高試驗(yàn)強(qiáng)陽性;Ｘ線攝片顯示,Ｌ5～Ｓ1間隙變窄,已形成骨橋。診為左骶髖關(guān)節(jié)錯(cuò)位引起的腰椎間盤突出。此為風(fēng)寒濕駐留太陽,由表及里,傷及少陽,致兩經(jīng)合病,法宜解肌散風(fēng)、和解少陽、祛寒除濕,予以柴胡桂枝湯與腎著湯合方加味:柴胡、黃芩、桂枝、白芍藥、黨參、干姜、半夏、白術(shù)、茯苓各10ｇ,甘草5ｇ,生姜5片,大棗5枚。劑。并針刺左側(cè)環(huán)跳一穴。3劑后,諸癥始緩,5劑藥盡,腰部冷痛與左腿麻木都明顯減輕。藥已中的,守方繼進(jìn)5劑,并給予針刺、按摩。3診后,諸癥均緩,加細(xì)辛3ｇ,以加強(qiáng)散寒溫經(jīng)之效。數(shù)法并用,諸癥漸失,1個(gè)月后恢復(fù)如初。2000年偶然相遇,見其身體健康,行動(dòng)自如。 按:筆者治療腰突癥常用柴胡劑,其心得是:少陽為樞,既是防止“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”之屏障;又為透邪外出、斡旋氣機(jī)之樞紐。柴胡湯劑除了用其治療“柴胡湯證”、“柴胡體質(zhì)”之外,還可廣泛地應(yīng)用在兩經(jīng)處于傳變、轉(zhuǎn)化階段的諸多并病和合病。小柴胡湯是少陽病的主方,但也應(yīng)用于治療“三陽合病”[4]。本案少陽太陽合病是以《傷寒論》“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼、微嘔心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”為根據(jù)。腎和膀胱相表里,“腰冷而痛”,為寒濕侵襲足太陽膀胱經(jīng)脈,頗合《金匱》“腎著之病,其人身體重,腰中冷……甘姜苓術(shù)湯主之”之旨。由于證治能把握住柴胡劑的傳變規(guī)律,方證相合而殊見效機(jī)。用柴胡劑治療跌撲閃挫后損傷內(nèi)證,曾經(jīng)是一些傷骨科名醫(yī)的家傳秘法。如石筱山、石幼山的石氏傷科,就世代相傳這一治法[5]。但石氏家法僅僅從“治血必治氣,治氣必疏肝”的理論出發(fā),使后學(xué)者難以把握,故未能引起人們的廣泛注意。 3 太陽陽明合病案 張某,男,14歲。1988年4月6日初診。2年前與同學(xué)戲耍時(shí)挫傷腰部,時(shí)感左腰腿不適。2月前,不慎淋雨,全身濕透。翌日,畏寒、高熱、腰痛、周身不適,自服退熱藥后出現(xiàn)寒顫、高熱不退,并感到左髖關(guān)節(jié)劇痛、腫脹、不能行走。經(jīng)各種化驗(yàn),Ｘ線攝片等檢查后,確診為“左髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎”、“腰椎間盤突出”,住院予以牽引及抗生素等西醫(yī)藥治療。2周后,仍有低熱,左腰髖疼痛不減�？淘\:形體瘦長,精神不衰,面色蒼白,痛苦面容,畏風(fēng)惡寒,發(fā)熱無汗,頭身疼痛,肢節(jié)不適。左腰髖部脹痛,左髂關(guān)節(jié)周圍皮色泛紅,腫痛處皮膚稍溫而拒按,站立與行走時(shí)腰髖疼痛加劇。口渴、納減、便結(jié)、尿濁黃臭、眠欠安、煩燥不寧。舌暗紅,苔白膩,脈浮緊數(shù)。腹診:左少腹疼痛延及左腹股溝,按壓左少腹疼痛加劇而在深部觸及柔軟的索狀物。此為太陽陽明合病,風(fēng)寒濕瘀郁閉肢節(jié)而化熱,法宜解表開閉、散寒除濕、清熱活血,予以大青龍湯合桃核承氣湯加味。處方:生麻黃、桂枝、防風(fēng)、杏仁、桃仁、蘇葉各10ｇ,生甘草、蒼術(shù)、生大黃各5ｇ,生石膏50ｇ。3劑。服藥后微汗,小便、大便量增多,諸癥均減,上方加知母、赤芍藥、附片各10ｇ,生姜5片,即仿大青龍湯、桃核承氣湯與桂枝芍藥知母湯合方之意,再投5劑。藥后體溫恢復(fù)正常,左髖部的紅、腫、熱、痛,減輕十之五六。原方中麻黃減至5ｇ,再投5劑;并在左髖關(guān)節(jié)壓痛明顯處及皮膚靜脈曲張?zhí)?刺血后拔火罐。4診時(shí),左髖關(guān)節(jié)疼痛已減十之八九,能行走,其他癥狀幾近消失。但腰部前屈還困難,仍有疼痛。上方增損化裁再投;委中刺血拔罐;并用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關(guān)節(jié)。堅(jiān)持服藥,不時(shí)給予刺血、正脊。2周后,病除若失。10多年來,再無復(fù)發(fā)�！ � 按:方證辨證和藥證辨證的特點(diǎn)是“察癥候而罕言病理,出方劑而不言藥性”[6]。漢方家矢數(shù)道明在《漢方處方解說》中說:“漢方醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就是‘隨證治療’,因而可稱之為‘證候?qū)W’或‘方證相對(duì)醫(yī)學(xué)’,甚至可稱之為‘處方學(xué)’,證候的診斷直接與處方相聯(lián)系,‘診斷即治療’,故‘證’即是‘方’。”在研究此案的過程有兩點(diǎn)心得:①此患者主要脈癥與《傷寒論》的“太陽中風(fēng),脈浮緊,發(fā)熱惡寒身疼痛,不汗出而煩燥者,大青龍湯主之”環(huán)環(huán)相扣,條文基本反映出這一方證辨證的證候?qū)W、病態(tài)學(xué)、藥物學(xué)和治療學(xué)的關(guān)系。②在方證辨證中運(yùn)用腹診法極為重要。腹診一法肇始于《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》,并在《傷寒論》中得到長足地發(fā)展,日本醫(yī)家湯本求真高度評(píng)價(jià)腹診法,云:“腹者,生之本也,故百病以此為根,是以診病必須候腹”。[3]此患者少腹壓之急結(jié)疼痛并延及左腹股溝,這是典型的桃核承氣湯腹證[7]。 4 太陰病案 姜某,女,25歲,1999年3月20日初診。6年前發(fā)現(xiàn)腰腿酸痛麻木,經(jīng)Ｘ線攝片、ＣＴ、ＭＲＩ檢查確診為“腰椎間盤突出癥”,近2月病情加重�？淘\:腰髖松弛無力而酸痛,腰骶部肌肉悸動(dòng)不安,Ｌ4、Ｌ5、Ｓ1棘突周圍壓痛。形體消瘦,面色蒼白,目光炯炯有神,頭疼,煩熱,汗多,口渴,容易感冒。晨起瞼腫,面浮,小便不利,夜臥汗出濕被。月經(jīng)衍期、經(jīng)血紫暗有塊,經(jīng)來潮第一天少腹疼痛,白帶清稀量多。舌淡白,苔白厚水滑,脈沉弦滑。腹診:腹肌扁平拘緊,左側(cè)下少腹部觸之有抵抗伴有壓痛,臍周悸動(dòng)按之應(yīng)手,心下有振水音。此案為太陰痹病、陽氣被郁,脾虛濕阻、統(tǒng)運(yùn)失司。以桂枝加黃芪湯與五苓散合方而治之:黃芪30ｇ,桂枝、白芍藥、白術(shù)各15ｇ,茯苓、澤瀉、豬苓各10ｇ,大棗3枚,生姜10片。5劑。服藥后,感到全身溫煦舒爽,小便清長,浮腫減,腰腿痛稍有減輕。方已中的,守方不變,又5劑。在腰骶部輔以按摩,并針刺環(huán)跳。按上方加減變化堅(jiān)持治療30多天,沉疴終于向愈。但腹診時(shí),仍存在腹肌拘緊,左側(cè)少腹下部觸之有抵抗、壓痛等腹癥。囑其用藥艾條熏灸氣海穴,并吞服桂枝茯苓丸。2月后停藥,臨床癥狀消失,月經(jīng)周期、顏色正常。隨訪1年,能勝任繁重勞動(dòng)�！ � 按:“觀其脈癥,知犯何逆,隨癥治之”是仲景的診治要旨�！爸负文妗笔侵笇�(duì)病機(jī)病因的理法辨證;“隨癥治之”是指對(duì)主要脈癥及所選方、藥的方證、藥證辨證。本例診斷為太陰痹病、陽氣被郁、脾虛濕阻是理法辨證。選擇桂枝加黃芪湯與五苓散合方是方藥辨證。前者是注重疾病的普遍矛盾,后者是強(qiáng)調(diào)疾病的特殊矛盾,兩者緊密結(jié)合,理法方藥才能一以貫之。此案在研究疾病的方藥辨證方面,筆者有兩點(diǎn)心得:①方藥辨證須習(xí)熟仲景原文,逐條逐句體味揣摩。如根據(jù)《金匱》“腰髖弛痛,如有物在皮中狀�！钡臈l文對(duì)案中“腰髖松弛無力而酸痛、腰骶部肌肉悸動(dòng)不安”的癥狀特征有了認(rèn)識(shí),故應(yīng)用了桂枝加黃芪湯。②患者體質(zhì)的個(gè)體性,往往導(dǎo)致對(duì)某種致病因子的敏感性和對(duì)某種治療藥物的親和性。日本漢方家森道伯稱“體質(zhì)之證”為“先天之證”。“藥證辨證”中的“體質(zhì)藥證”是研究患者的體質(zhì)類型和效藥所對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如本案中的患者,具有黃芪證的“桂枝體質(zhì)”者(其“桂枝體質(zhì)”[8]的特征是:形體消瘦清癯,膚色蒼白、目光有神,多汗,容易感冒;其“黃芪證”[8]所出現(xiàn)的癥狀是:汗出多而浮腫,身體困重)。因?yàn)轶w質(zhì)用藥是相對(duì)固定的,如該案為了針對(duì)其“桂枝體質(zhì)”用藥,從初診的桂枝加黃芪湯、五苓散到后來的桂枝茯苓丸,始終不離桂枝。而“黃芪證”僅僅是一時(shí)的病象,故癥去藥減。 5 少陰病案 錢某,女,30歲,2000年9月28日初診。2年前因車禍而致腰部外傷,腰骶疼痛延及兩腿,近年來日漸加重。經(jīng)醫(yī)院ＣＴ、Ｘ線攝片檢查,確診為“腰椎間盤突出”、“隱窩狹窄”。刻診:腰部強(qiáng)直拘痛難以活動(dòng),兩腿外側(cè)冷而麻痛;畏寒肢冷,以背部為甚;體型偏胖,精神委靡,痛苦面容,面色晦黃不澤;經(jīng)常鼻塞,嗅覺遲鈍;便溏而細(xì),小便不利,而夜尿頻多。舌質(zhì)胖大暗淡,苔厚白水滑;脈弦細(xì)而虛遲。腹診:腹肌松軟,按之無力;但臍周圍肌肉拘攣,按之痛而徹背。此為“麻黃體質(zhì)”的少陰病。陽虛血虧,風(fēng)寒濕邪駐留背部和腰腿。法當(dāng)溫陽驅(qū)寒利濕,予以麻黃附子甘草湯、附子湯合方:附片、白術(shù)、茯苓、黨參、白芍藥各10ｇ,麻黃、甘草各5ｇ。5劑。同時(shí),用正脊手法糾正紊亂的腰椎后關(guān)節(jié);并在腰腿痛處予以刺血、拔罐。治療后,諸癥稍有改善。原方加細(xì)辛、當(dāng)歸,使藥效深入營血,又5劑。并在肩背部與腰骶部輔以按摩手法。守上法治療半月后,神振肢溫,浮腫減退,小便暢利,大便成形,腰腿痛漸趨緩和。轉(zhuǎn)方用陽和湯調(diào)理2月而愈。隨訪半年,步履如常。 按:本案患者具有“麻黃體質(zhì)”的“附子證”、“附子脈”。(“麻黃體質(zhì)”[8]:體型偏胖,畏寒、面色晦黃不澤,浮腫傾向,膚燥無汗;“附子證”[8]:面色晦暗、畏寒肢冷、腰部強(qiáng)痛等癥;“附子脈”[8]:脈象沉微)筆者以此體質(zhì)證型為著眼點(diǎn),對(duì)照“脈細(xì)微,但欲寐”的少陰病兩個(gè)提綱癥,投以麻黃附子甘草湯和附子湯合方,達(dá)到了溫陽驅(qū)寒利濕除痹的目的。治愈此案,心得有二:①初學(xué)者大多認(rèn)為,辨證用藥都是嚴(yán)格地按照理法方藥的程序進(jìn)行的。但實(shí)際上還存在著另一種與其相反的,按藥方法理的程序進(jìn)行的辨證模式。本案的診治,是以體質(zhì)藥證、方證辨證為基點(diǎn),融合了兩種不同的辨證模式而交錯(cuò)進(jìn)行的。②麻黃附子甘草湯和附子湯是治療少陰痹痛的2首常用方劑,在此案中合劑使用。麻黃附子甘草湯能溫陽解表“微發(fā)汗”,治療“少陰病得之二三日”而“無里證”的陽虛表證;附子湯是“少陰固本御邪之劑”[2],主治“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉”而“口中和,其背惡寒者”。麻黃附子甘草湯和附子湯合用,對(duì)驅(qū)除少陰痹痛效果更佳。正如柯琴所云:“此方(麻黃附子甘草湯)證與附子湯證皆是少陰表證,發(fā)熱脈沉無里證者,從陽內(nèi)注于經(jīng)也;身體骨節(jié)痛,手足寒,背惡寒,脈沉者,從陰內(nèi)注于骨也。從陽注經(jīng),故用麻黃、細(xì)辛,從陰注骨,故用參、苓、術(shù)、芍�？谥泻�,樞無熱,皆可用附子”。[2] 6 厥陰少陰合病案 王某,男,32歲,2001年1月21日初診。3年前從高處跌下,腰部挫傷。近年來腰部疼痛加劇,臀腿部麻痛不適。經(jīng)Ｘ片、ＣＴ確診為“腰椎間盤突出癥”“Ｌ4椎弓裂”。刻診:形體消瘦,神色憔悴,巔頂脹痛,腰背冷痛不能前屈,腰骶部隱痛向腿部放射,下肢痛麻無力,活動(dòng)不利,左腿更甚。下腰段前突增加,腰骶交界處有凹陷,Ｌ4～Ｓ1段棘上韌帶剝離。畏風(fēng)多汗,偶有干嘔,時(shí)有惡心,胃冷不適,舌淡暗形胖大有齒痕,苔白厚,脈象細(xì)澀。腹診:腹肌菲薄,兩腹直肌攣急強(qiáng)直。此為厥陰少陰合病之痹癥伴肝氣夾水飲上逆。其病機(jī),既有厥陰經(jīng)寒凝經(jīng)絡(luò)之外寒,又有寒濕凝聚少陰腰背之里寒。法當(dāng)溫陽益氣、散寒祛濕、溫中降逆為治,本吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、附子湯合方之意:吳萸、黨參、桂枝、當(dāng)歸、白芍藥、附子、白術(shù)、茯苓各10ｇ,細(xì)辛、通草、甘草各5ｇ,大棗3枚,生姜5片。3劑。同時(shí)施以正脊手法,糾正紊亂的腰椎棘突;用按摩手法糾正剝離的棘上韌帶。治療后,腰骶疼痛加劇,不能轉(zhuǎn)身,不能下床。筆者再三考慮辨證施治的每個(gè)環(huán)節(jié),認(rèn)為沒有失誤,守方不變,再5劑;并繼續(xù)在腰骶部按摩,糾正棘上韌帶;再在壓痛點(diǎn)最明顯的次?穴處針刺,并加以溫灸。綜合治療后,腰腿痛逐日減輕,巔頂脹痛、胃冷之感消失,惡嘔、肢冷減少,但自覺口苦咽干,煩熱畏風(fēng)。腹診:腹肌仍扁平拘緊,胸脅支結(jié),心下部緊迫,臍部悸動(dòng)應(yīng)手。脈沉弦,舌苔薄黃。厥陰少陰合病已由陰轉(zhuǎn)陽,轉(zhuǎn)變?yōu)樯訇柼柡喜�。投柴胡桂枝�?并囑咐患者每日?qǐng)?jiān)持用艾條在腰、臀、腿壓痛部位自我灸療。前后調(diào)治2個(gè)月,腰腿痛逐日減輕。1年后相逢,言及病愈后一切均好,步履自如�！ � 按:陰陽錯(cuò)雜,陰陽消長、陰陽順逆是厥陰病的3個(gè)特點(diǎn)。而陰陽、順逆,不外陽復(fù)陰退為順,陰極陽消為逆。此案初診時(shí),見厥陰少陰合病,投吳茱萸湯、當(dāng)歸四逆湯、附子湯合方。藥后竟出現(xiàn)了“瞑�！爆F(xiàn)象。守方再進(jìn),吐逆止,巔痛減,出現(xiàn)陽復(fù)陰退的轉(zhuǎn)化契機(jī)。厥陰少陰合病由陰出陽,呈現(xiàn)少陽太陽合病之格局。臨床主要脈癥和柴胡桂枝湯證相符合,守方2月,并輔以按摩,其病漸漸消失。通過此案,筆者心得有三:①治療腰椎間盤突出癥也要把握疾病的動(dòng)態(tài)變化,知常達(dá)變,內(nèi)外合治,因勢利導(dǎo),方能充分發(fā)揮六經(jīng)辨證的特色。②《尚書》云:“藥不瞑眩,厥疾不瘳”。筆者的淺見是:在治療過程中出現(xiàn)的瞑�，F(xiàn)象,是疾病的病理穩(wěn)態(tài)開始動(dòng)搖而趨向正復(fù)疾卻的佳兆。[9]③整體觀念應(yīng)當(dāng)包括整體對(duì)局部的主導(dǎo)作用及局部對(duì)整體的反作用兩個(gè)方面內(nèi)容,內(nèi)治外治緊密結(jié)合,是整體性治療的重要手段,正如徐靈胎所云:“不明外治之法,服藥雖中病,僅得醫(yī)術(shù)之半矣。” |
