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傷寒雜病:辨方證解《傷寒論》第28條

□ 馮世綸  衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院


      去年曾在本報發(fā)表有關(guān)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證(《傷寒論》第28條)拙作,自感解釋圓滿,束之高閣。但近讀胡希恕老師筆記,又倍感不足,尤當(dāng)反復(fù)讀桂枝去芍湯及桂枝加芍藥湯諸條時,受老師啟發(fā),悟到這一問題的關(guān)鍵:從辨方證入手,則可得到滿意答案,認(rèn)清仲景原旨。
  

論中明示有芍藥適應(yīng)癥
  

仲景對芍藥的應(yīng)用論述較詳,論中有桂枝加芍藥和桂枝去芍藥方證及真武湯方證,對比分析其方證可明確芍藥的適應(yīng)癥。
  

《傷寒論》第279條:“本太陽病,醫(yī)反下之,因爾腹?jié)M時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之;大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”胡希恕老師注解:“太陰病有腹?jié)M時痛證,單就此證言之,因謂屬太陰,其實此腹?jié)M痛并非太陰的虛滿,此時痛亦非太陰的寒痛,乃由于太陽病誤下,邪熱內(nèi)陷而為表里的并病,但不是陰證而是陽證,故以桂枝湯解其外,加芍藥以治腹?jié)M痛。”并認(rèn)為“芍藥緩攣急而止痛,尤有作用于腹攣痛!庇捎谏炙帯拔犊辔⒑,大量用有緩下除滿作用,今于桂枝湯方而倍其量,乃成為表里并病的治劑,故治桂枝湯證而腹?jié)M痛者!桂枝加芍藥湯用于表里并病陽熱證即太陽陽明并病,并明確了芍藥的適應(yīng)癥為腹?jié)M痛。
  

《傷寒論》第21條:“太陽病,下之后,脈促,胸滿者,桂枝去芍藥湯主之!笔钦f太陽病若誤下,造成津液傷,引發(fā)方證變化,脈促(寸脈獨浮)、胸滿,為氣上沖表未解之證,這就是桂枝去芍藥湯方證。本來是太陽病,不論誤汗、誤下,皆造成津傷,由于津傷程度的不同而呈現(xiàn)不同的方證,桂枝去芍藥湯是病仍屬太陽表陽證,但因見脈促、胸滿已不是桂枝湯方證,而是桂枝去芍藥方證;其去芍藥,由桂枝加芍藥湯證治腹?jié)M可知,此腹氣虛則不宜用芍藥。這是我們分析桂枝去芍藥湯證的主要入眼處。相類的方證有桂枝甘草湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯等方證,皆是太陽病表不解而去芍藥的方證。
  

《傷寒論》第316條:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛、自下利者,真武湯主之!边@里的少陰病,即表陰證的真武湯方證,其特點是:“二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,”是典型的外邪內(nèi)飲證。其證有腹痛,為腹?jié)M痛的互詞,可知真武湯中用芍藥也因腹中痛、腹實滿。
  

以上三方證說明,芍藥的適應(yīng)癥是腹?jié)M痛,是腹實證,這樣我們再看桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證,是否去芍,就很清楚了!秱摗返28條:“服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”本條有“心下滿微痛”,當(dāng)為“腹?jié)M痛”之屬,為芍藥的適應(yīng)癥,也就是說,服桂枝湯,或下后,因有腹?jié)M痛,故不應(yīng)去芍藥。
  

由真武湯有腹痛用芍藥,再由桂枝加芍藥湯和桂枝去芍藥湯對比分析可知,腹?jié)M痛則加量用芍藥,腹氣虛則去芍藥,這是仲景在《傷寒》中的原旨,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證有腹?jié)M痛,故不應(yīng)去芍藥。
  

去桂因無桂枝癥
  

《傷寒論》第174條:“傷寒八九日,風(fēng)濕相搏,身體疼煩,不能自轉(zhuǎn)側(cè),不嘔不渴,脈浮虛而澀者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白術(shù)湯主之!北緱l兩個方證,第一個方證是桂枝附子湯,其方證主要特點是脈浮而澀,標(biāo)明病在表,病雖在表,但因津液虛,實已陷于陰證、虛證,即少陰病。因腹氣虛,故以桂枝去芍藥加附子并重用桂枝、附子,而成桂枝附子湯溫陽強壯發(fā)汗解表治劑。第二個方證是去桂加白術(shù)湯方證,又稱白術(shù)附子湯方證。胡希恕老師認(rèn)為,附子可在機能陳衰之時起亢奮作用,其性溫?zé),可去寒濕,治療風(fēng)濕痹痛而證屬陰時,多有應(yīng)用。桂枝亦有通利關(guān)節(jié)的作用,故在桂枝附子湯證時去陰寒之芍藥而加重桂、附用量。若小便自利,喪失津液,大便缺少津液而硬,則不能以桂枝再發(fā)汗,因尚有少陰表證未解,故用生配附子溫陽強壯解表,即以上方去桂加白術(shù)湯主之。方中以附子、白術(shù),一可使小便正常,津液回復(fù),大便則不硬,二配生姜可解表去濕痹。本方證是津傷重而表寒濕重的少陰證,故治療重在溫陽化濕解表,因津傷重,故不但不能用麻黃發(fā)汗,連桂枝也不能用,只能用生姜微微發(fā)汗,而重用術(shù)附祛寒濕。值得注意的是本方證因無腹?jié)M痛、腹氣虛,故不用芍藥。
  

《傷寒論》第82條:“太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩、身目閏動,振振欲擗地者,真武湯主之”。原為外邪內(nèi)飲的太陽病,因單純發(fā)汗不同時利飲,造成津傷病不解、表不解,因津傷陷于少陰,故呈現(xiàn)與麻黃附子細辛湯方證“反發(fā)熱,脈沉者”相類證,故見“汗出不解,其人仍發(fā)熱!敝倬懊鞔_指出真武湯方證屬表陰證少陰病,即《傷寒論》第316條的:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者……,真武湯主之。” 即真武湯方證為少陰病的外邪內(nèi)飲之證,其解表是用生姜,因病陷少陰故伍附子,這里可知,真武湯方證與白術(shù)附子湯方證同屬外邪內(nèi)飲的少陰病,治療都用生姜而不用桂枝解表。
  

由以上二方證可知,仲景解表發(fā)汗除用麻黃、桂枝、蔥白、葛根外,還用了生姜。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯和以上二方證都是用生姜來解表的,分析其方證可明了,《傷寒論》第28條:“服桂枝湯或下之,仍頭項強痛,翕翕發(fā)熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之!边@一條應(yīng)與第82條對比看。這兩條都是講外邪內(nèi)飲的太陽病,只用發(fā)汗藥,其表難解,只會造成津液傷耗,津傷重者可變?yōu)樯訇幾C真武湯方證。真武湯方證和桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證,都是由外邪內(nèi)飲的太陽病變化來,即本是外邪內(nèi)飲的太陽病,服桂枝湯或下之,其變證可有二,其中津傷重而陷于少陰,則須真武湯解表利飲,主用生姜發(fā)汗,因陷于陰證,故還必伍以附子溫陽發(fā)汗。另一種情況是,本來是外邪內(nèi)飲的太陽病,用桂枝湯發(fā)汗或用下法等錯誤的治療,病當(dāng)然不愈,“仍頭項強痛、翕翕發(fā)熱、無汗”是表不解的表現(xiàn),文中已明示“服桂枝湯或下之”,津液大傷,但津傷不如真武湯方證嚴(yán)重,未陷于陰證,未變成真武湯方證,而變?yōu)楣鹬θス鸺榆蜍甙仔g(shù)湯方證,雖未陷于少陰,但絕不能再用桂枝發(fā)汗了,只能用生姜微發(fā)汗解表,去桂枝是正確之舉。
  

這樣全面理解第28條就容易了:本條是外邪內(nèi)飲的太陽病,單服桂枝湯或用下法,表不解飲不去,且造成津傷表更虛,證仍屬外邪內(nèi)飲,不能再用桂枝發(fā)汗,故用生姜發(fā)表;因有心下滿微痛,故必用芍藥緩其滿痛;利飲而加茯苓、白術(shù)是為定法。本方證因無桂枝證,當(dāng)然不能用桂枝;因有腹?jié)M痛,當(dāng)然不能去芍藥,即原文正確無誤,不能改桂去桂為去芍。
  

以上分析可知原條文無誤,也可知學(xué)習(xí)《傷寒論》,辨六經(jīng)較容易,辨方證較難,而辨方證往往是解讀《傷寒論》的關(guān)鍵。欲讀懂仲景書,不但要先解原條文,更要聯(lián)系有關(guān)條文,系統(tǒng)分析方證、方藥,前后互參。胡希恕老師曾感言:“不將仲景書始終理會,先后合參,但隨文敷衍,故彼矛盾黑白不辨!睆谋娣阶C分析才能解讀原文,這更說明了辨方證是辨證的尖端。
-----------謝謝。原來讀《傷寒論》,總有許多弄不明白的地方,自學(xué)很困難。經(jīng)你點撥、解悟,知道以后怎么讀、研。再次謝謝!
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