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醫(yī)患雜談:吐血宜清胃瀉火 補(bǔ)齊攝血


  吐血是血從胃中經(jīng)口吐出或嘔出。常夾有飲食殘?jiān)。多因胃中積熱,或肝火犯胃,而損傷脈絡(luò)所致。有部分因為中氣虛損,血失統(tǒng)攝而致吐血。另外,某些急性熱病出現(xiàn)熱傷營血證時(shí),亦可出現(xiàn)吐血。
  辨治方藥
  胃中積熱型
  吐血色紅或紫暗,或夾有食物殘?jiān),多伴有脘腹脹滿或痛,噯氣或嘔逆,口渴或干苦,大便秘結(jié)等癥,舌紅苔黃,脈滑數(shù)。治宜清胃瀉火,降氣止血。
  基本方藥:大黃黃芩、側(cè)柏葉各10克,代赭石、白芍各15克、黃連、法半夏、甘草各6克;水煎日服1劑,分3次餐后1小時(shí)服。
  方解:方中主以大黃、黃芩、黃連,清胃瀉火,其中大黃被清代名醫(yī)唐容川視為瀉胃中實(shí)火而止吐血的第一要藥,《血證論·吐血》稱:“大黃一味,能推陳出新,……既速下降之勢(shì),又無遺留之邪。”輔以代赭石、半夏降逆止吐和胃氣,側(cè)柏葉涼血止血清肝肺;白芍、甘草舒肝和胃,養(yǎng)血緩急,共為佐使。
  臨床加減:脾氣虧虛者,選加黨參、白術(shù)、炮、灶心土;陰血虛損者,選加生地黃、阿膠、麥冬;肝火旺者,選加山梔子龍膽草;胸脅疼痛,屬氣滯者加柴胡、枳殼,屬血瘀者選加郁金赤芍、三七等。
  氣虛血虧型
  吐血血色稀淡,體虛乏力,面色白光白,常伴有胃痛隱隱,饑時(shí)尤甚,頭暈心悸,納少便溏,或柏油樣便等癥,舌淡苔薄白,脈虛弱或細(xì)。治宜補(bǔ)氣攝血,健脾養(yǎng)血。
  基本方藥:黃芪、仙鶴草各18克,黨參、白術(shù)各12克,當(dāng)歸、阿膠(烊化分沖)各10克,陳皮、炮姜、炙甘草各5克。
  方解:方中主以黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣攝血,黨參、白術(shù)、甘草健脾益氣;輔以阿膠滋陰養(yǎng)血止血;當(dāng)歸補(bǔ)血活血,陳皮理氣運(yùn)脾,共為佐使。
  臨床加減:脘腹痛者,選加白芍、元胡等;脘腹有燒灼感者,選加蒲公英、山梔子、左金丸、海螵蛸等;出血不止者,選加側(cè)柏葉、艾葉炭、節(jié)、白及、花蕊等;便血者,加灶心土、地黃、黃芩炭。余可參考上述胃中積熱證基礎(chǔ)方加減法。
  此外,急性熱病熱傷營血,迫血妄行,亦可出現(xiàn)吐血,血色鮮紅,斑疹及發(fā)熱夜盛,神志昏迷,煩躁不安,面紅目赤等癥,舌質(zhì)紅絳,脈洪大。葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸叭胙q恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀,治宜清熱解毒,涼血止血;痉剿帲核?a class="channel_keylink" href="/mingzu/2009/20090512120647_153244.shtml" target="_blank">牛角、生地、赤芍、丹皮、生側(cè)柏葉、鮮荷葉、梔子。便秘加生大黃,煩渴加生石膏,嘔劇加代赭石,高熱神昏加服安宮牛黃丸或注射清開靈。
  驗(yàn)案舉隅  
  顏某,男,31歲,農(nóng)民,1985年9月18日初診。
  患者主訴上腹飽脹不適2天,突發(fā)嘔血數(shù)次。
  患者素患“胃病”,近前些天因幫鄰村農(nóng)家修房子,勞累加上飲酒而出現(xiàn)胃脹、噯氣、疲乏無力等癥,而在家休息。今天早餐后不久,突發(fā)胸口脹悶不適,隨即嘔吐,嘔吐物為棕色,初起夾有食物,隨即為暗紅色血水,每次約有一飯碗之多,嘔劇時(shí)還有少量鮮血吐出。察患者面色晦黃無澤,精神萎靡,氣短聲微,面額汗出,舌淡苔黃,脈虛微數(shù)。
  辨證:飲食傷胃、濕熱損絡(luò),勞倦傷脾、氣不攝血。
  治法:宜標(biāo)本兼治,擬瀉火止血,和胃降逆,兼益氣健中。
  方藥:生代赭石18克(先煎),法半夏、生大黃、黃連、黃芩、生側(cè)柏葉各9克,黨參、白芍各15克,炮姜炭、甘草各6克,另以自家灶心土約60克水煮沸后澄取清水煎藥,2劑;并囑禁食辛辣油膩生硬食物,以米粥、蒸蛋之類,少量多餐微溫服食為宜。
  9月20日二診:服一劑后,即未再發(fā)嘔血,現(xiàn)胃脹、噯氣等癥減輕,精神面貌明顯好轉(zhuǎn),知饑欲食,今天上午先后大便2次,均為黑色溏便,舌淡苔淡黃微干,脈細(xì)。
  辨治:濕熱漸祛,胃氣初平,嘔血已止,當(dāng)以益氣健中為主,兼以清熱和胃、滋陰養(yǎng)血。
  方藥:黃芪、仙鶴草各18克,黨參、生地黃各15克,白術(shù)、黃芩、阿膠、白芍、陳皮各9克,炮姜炭、炙甘草,仍以沸水沖泡灶心土澄取清水煎藥,3劑。
  三診時(shí),患者諸癥向愈,大便色黃成形,一日一次。繼予歸脾湯加減5劑調(diào)治,進(jìn)一步鞏固療效。隨訪4年,未見復(fù)發(fā)。
  按  本例患者顯系急性上消化道出血。因發(fā)病急,出血量又較大,本應(yīng)急送醫(yī)院診治。但地處偏遠(yuǎn)山村,限于當(dāng)時(shí)農(nóng)村的醫(yī)療及交通條件,病家又苦于經(jīng)濟(jì)拮據(jù),在患者及其家屬的一再要求下,只好勉力以中醫(yī)藥治之。急則治標(biāo),止血為先,初診處方中,主以大黃、黃連、黃芩、側(cè)柏葉,清熱瀉火以止血,代赭石、法半夏,降逆止嘔以寧血;輔以黨參、白芍、甘草,健脾益氣以緩急;灶心土溫脾攝血、和胃止嘔,炮姜炭溫中止血,并可監(jiān)制中和三黃等寒涼傷中之弊,共為佐使。二診時(shí),雖嘔血已止,病見轉(zhuǎn)機(jī),但標(biāo)證暫平,本虛宜顧,且大便色黑而溏,證明胃腸內(nèi)尚有宿血,故續(xù)與健脾溫中,養(yǎng)血止血的黃土湯加減治之。三診時(shí),諸癥臨床痊愈,繼予健脾養(yǎng)心,氣血雙補(bǔ)的歸脾湯調(diào)治,并告以日后飲食生活的調(diào)養(yǎng)之法,以防復(fù)發(fā)。

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