這是一道公認的世界性難題，也是一個有史以來覆蓋人數(shù)最多、規(guī)模宏大的福利計劃，亦是本屆政府著力推動的重大民生工程。這，就是新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(下稱：新醫(yī)改)。
在百姓眼中，新醫(yī)改是本屆政府改善民生最大亮點之一，也是最能讓基層群眾直接得實惠的利民之舉。
這項改革關(guān)切13億中國人福祉，又深深觸及中國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的各種矛盾和各方利益堡壘。
因此，這場被業(yè)界喻為趟“地雷陣”的攻堅戰(zhàn)，注定成為中國改革的關(guān)鍵戰(zhàn)役。
為了從根本上解決老百姓看病難、看病貴的問題，2009年4月，中央作出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大戰(zhàn)略決策。
胡錦濤總書記、溫家寶總理多次就深化醫(yī)改作出重要指示，國務(wù)院副總理李克強親自擔任國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，領(lǐng)導(dǎo)和組織實施這項事關(guān)人人的浩大民生工程。
新醫(yī)改并不是單純的一項醫(yī)療或醫(yī)藥的改革，而是涵蓋了基本醫(yī)療保障制度、基本藥物制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革五大方面的系統(tǒng)化梳理與改變。
因此在民間，這輪新醫(yī)改被賦予了“大醫(yī)改”的含義。
經(jīng)過三年的艱難探索，新醫(yī)改取得哪些重要進展？下一步改革將何去何從？在這場牽一發(fā)動全身的改革成效初顯、征塵再啟之際，剖析中國醫(yī)改的路徑，可為下一步的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和其他領(lǐng)域改革提供有益的經(jīng)驗和借鑒。
為此，在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議召開后不久，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛接受了《財經(jīng)國家周刊》專訪，詳解“新醫(yī)改”征程。
三年強基固本
對話國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛(上)
“醫(yī)改是世界性的難題。選擇從基本入手、從基層做起進行改革，是探索破解世界難題中國式解決辦法的基本路徑�！�
文/《財經(jīng)國家周刊》記者 李其諺
“三年，我們走過來了。很不容易，也很有意義�！闭劶叭陙淼尼t(yī)改征程，國家發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛流露出一閃而過的感慨之情。
孫志剛是新醫(yī)改的親歷者。他在擔任安徽省委常委、常務(wù)副省長期間，組織實施了安徽省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。在孫志剛的主導(dǎo)下，僅在基本藥物制度領(lǐng)域，安徽就引發(fā)了兩場革命：一是推動基層綜合改革，二是創(chuàng)新了基本藥物招標采購。安徽打出的這套“組合拳”，通過以基本藥物制度為抓手，推動基層綜合改革，建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制，形成了在全國頗具影響力的基層醫(yī)改“安徽模式”。
2010年底，孫志剛調(diào)任國家發(fā)改委副主任，并擔任國務(wù)院醫(yī)改辦主任。2011年，他的足跡遍及全國28個省市區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團。每到一地，都要深入縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，同基層醫(yī)務(wù)人員、患者面對面交流，聽取意見。
經(jīng)過艱苦的“攻堅戰(zhàn)”，中國醫(yī)改取得了重要階段性成果，特別是基層醫(yī)改取得了“四提高、一降低”的成效。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平明顯提高，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，覆蓋率達到95%，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助標準從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策范圍內(nèi)報銷比例由50%左右提高到70%左右�；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化水平明顯提高，保障標準大幅提升。從2009年全國人均15元提高到2011年的25元。2009-2011年，中央財政共安排基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費395億元。投入的標準城鄉(xiāng)統(tǒng)一、逐年提高，實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。服務(wù)項目不斷增多，受惠人群持續(xù)擴大�；鶎俞t(yī)療服務(wù)能力明顯提高，硬件設(shè)施得到顯著改善，人員編制普遍增加、素質(zhì)不斷提升；基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率明顯提高，基層醫(yī)務(wù)人員隊伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化，待遇增加，活力增強。基本藥物價格明顯下降，基層藥品價格平均下降了30%左右，破除了基層醫(yī)療機構(gòu)幾十年“以藥補醫(yī)”歷史。
這“四提高、一降低”使“看病難、看病貴”的痼疾已經(jīng)從基層開始“消融”。
《財經(jīng)國家周刊》：這一輪醫(yī)改提出了“�；�、強基層、建機制”的基本原則，你如何看待這一原則？
孫志剛：“世界上多數(shù)國家都在推進醫(yī)療改革，但各國國情不同，改革的路子也千差萬別，沒有完全可以照搬的模式�！睂O志剛告訴《財經(jīng)國家周刊》，我國最大的國情是，人口眾多，發(fā)展很不平衡，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展薄弱，人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)沒有得到較好的保障，這些就決定了我們只能根據(jù)中國的國情逐步趟出適合自身的改革路子。
出于上述考慮，新一輪醫(yī)改提出了堅持�；�、強基層、建機制的基本原則，強調(diào)從�；酒鸩�，優(yōu)先保障基本醫(yī)療保險、基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生等需求；從強基層入手，健全城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性；從建機制著眼，為衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供制度保障。這體現(xiàn)了我國衛(wèi)生事業(yè)改革從理念到體制的重大創(chuàng)新，符合國情、適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，沿著這條道路探索下去，醫(yī)改就一定能夠取得成功。
《財經(jīng)國家周刊》：我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量多，全國有五萬多家政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，直接面向廣大人民群眾，在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。新醫(yī)改三年來，在基層醫(yī)療投入和改革的總體情況怎樣？在基層是如何構(gòu)筑“底網(wǎng)”，又如何保證“底網(wǎng)”不破？
孫志剛：基層是近三年財政著力投入的重點，對基層醫(yī)療的投入，是緩解看病難、看病貴的關(guān)鍵之舉。經(jīng)過三年的建設(shè)，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置更
加合理，覆蓋城鄉(xiāng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本建成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“軟硬件”都得到明顯加強，在國家整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的“軟肋”狀況已初步改變，特別是老少邊窮地區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的矛盾得到有效緩解，基層的“網(wǎng)底”功能開始顯現(xiàn)，人民群眾就醫(yī)方便、可及程度得到明顯改善。
這三年改革，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系投入最多、建設(shè)規(guī)模最大、條件改善最明顯的時期。
在農(nóng)村，三年來，中央投資430億元，支持了2233所縣級醫(yī)院、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室的建設(shè)，投入160多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)備購置，并且重點投向中西部地區(qū)和邊遠地區(qū)的農(nóng)村。以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，基本實現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個縣都有達標縣級醫(yī)院的目標。在城市，中央投入41.5億元，支持了2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系進一步完善，可及性不斷提高。
建立全科醫(yī)生制度，是本次醫(yī)改在全國層面推行的一項全新制度，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變意義十分重大。
2011年7月，國務(wù)院頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，明確了全科醫(yī)生制度框架和主要任務(wù)，要求到2012年每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。制度實施以來，啟動了全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)專項規(guī)劃，首批支持127個基地建設(shè)，安排3.6萬多名基層機構(gòu)在崗人員進行了全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招收定向免費醫(yī)學(xué)生1萬多名，主要進行全科醫(yī)學(xué)教育。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式探索得到推廣，目前已有41.5%的城市在轄區(qū)內(nèi)推行社區(qū)全科醫(yī)生團隊服務(wù)和家庭簽約醫(yī)生服務(wù)。
根據(jù)基層醫(yī)改的實際，國務(wù)院醫(yī)改辦公室會同衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部制定了《關(guān)于進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于清理化解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)債務(wù)的意見》，及時下?lián)茑l(xiāng)村醫(yī)生和基層化債補助資金，既穩(wěn)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，筑牢了網(wǎng)底，也卸掉了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的包袱，確保了綜合改革平穩(wěn)有序推進。
經(jīng)過三年的強基固本，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式也開始轉(zhuǎn)變，開始從“重治輕防”向“預(yù)防為主、防治并重”轉(zhuǎn)變，從提供�？品⻊�(wù)為主轉(zhuǎn)變到�？坪腿圃\療并重，從與大醫(yī)院無序競爭轉(zhuǎn)變到分級診療、分工協(xié)作、有序就醫(yī)，從坐堂行醫(yī)轉(zhuǎn)變到主動上門服務(wù)。為促進上述轉(zhuǎn)變，政府在財政資金上給予充分保障，在人員編制上充實隊伍特別是公共衛(wèi)生專業(yè)人員得到明顯加強，由原來每個機構(gòu)1-2人增加到4-5人。許多村醫(yī)有一半的時間從事公共衛(wèi)生服務(wù)。服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，將有效促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸到應(yīng)有的功能定位，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)朝著科學(xué)健康的方向發(fā)展。
《財經(jīng)國家周刊》：有人擔心基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)如果“只能輸血，不能造血”，改革的成效將很難持續(xù)。因此，打破了原來“以藥補醫(yī)”的利益鏈條后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新機制的建立情況如何？
孫志剛：新醫(yī)改不僅僅是加大了投入，更主要的是建立一種長效機制，保障百姓基本醫(yī)療衛(wèi)生公共產(chǎn)品的供給。同時始終注重把增加投入與建立機制、軟件建設(shè)與硬件建設(shè)緊密結(jié)合起來，以投入促改革，以投入換機制，而不是固化舊有機制的利益格局。
“以藥補醫(yī)”機制運行了幾十年，錯綜復(fù)雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設(shè)計科學(xué)的轉(zhuǎn)換路徑，使新舊機制實現(xiàn)平穩(wěn)對接。
目前，基本藥物在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部實行零差率銷售，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生部門不能靠賣藥賺錢，一下切掉了以藥補醫(yī)的鏈條。切斷這個利益鏈以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院若要想運行，必須進行綜合改革，建立起新的運行機制，才能夠使得基本藥物制度落實。
2011年2月，李克強副總理在全國醫(yī)改會議上明確要求，要以基本藥物制度建設(shè)為抓手，把建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制作為改革的主攻方向之一。2011年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同衛(wèi)生部召開加快推進基層醫(yī)改動員大會，要求各地力爭在同年9月底前完成改革任務(wù)，吹響了基層醫(yī)改總攻的號角。
找到了突破口，改革迅速推進。2011年7月底，基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面覆蓋；2011年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革任務(wù)基本完成，并主要建立了五大運行新機制。
公益性的管理體制，基本實現(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)都有一所政府辦的衛(wèi)生院，政府在投入和監(jiān)管方面的責任得到落實，醫(yī)務(wù)人員編制比改革前增加了60多萬。競爭性的用人機制，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。激勵性的分配機制，建立了以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)考核機制，提高獎勵性績效工資比例，適當拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。改革前后相比，基層醫(yī)務(wù)人員人均工資水平普遍得到提高。規(guī)范性的藥品采購機制，推出了招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控等六方面創(chuàng)新舉措，規(guī)范藥品招標采購秩序，大幅降低了基層藥價。長效性的補償機制，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收入明確為依靠財政投入和醫(yī)療服務(wù)收入兩個渠道，保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)。
《財經(jīng)國家周刊》：您認為，新機制的建立對整個醫(yī)改有哪方面的影響？
孫志剛：經(jīng)過三年的建設(shè)和改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件和軟件環(huán)境發(fā)生了很大變化，功能定位發(fā)生很大變化，服務(wù)模式發(fā)生了很大的變化。最重要的是，基層醫(yī)改凝聚了共識、堅定了信心、鍛煉了隊伍。
尤其是2012年春節(jié)以后，一些省的負責同志都告訴我，說省里的許多干部過節(jié)回來之后，普遍說醫(yī)改搞得很好，特別是衛(wèi)生部門的同志，對醫(yī)改的積極性更加高漲。我追問了一下他們看法變化的原因。原來很多人的老家在農(nóng)村，春節(jié)回家，聽到了基層百姓的評價。事實上，在中國，農(nóng)民都說好的事情還不是很多，這個改革獲得了農(nóng)民的口碑，是非常不易的。
可以這么說，經(jīng)過三年改革，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系脫胎換骨，面貌一新，各項改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時間推移，新體系產(chǎn)生的效果會越來越顯現(xiàn)，百姓也會越來越支持。
基層醫(yī)改深意
對話國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛(中)
以基本藥物制度為抓手，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制的基層醫(yī)改，有效砍斷了以藥補醫(yī)、藥價虛高鏈條，也使藥企進入競爭激烈倒逼產(chǎn)業(yè)升級階段
文/《財經(jīng)國家周刊》記者 李其諺
三年來，基層醫(yī)改通過創(chuàng)新基本藥物招標采購，推動基層醫(yī)療機構(gòu)綜合改革，在基層切斷了舊有藥品流通機制利益輸送的鏈條。
有人為之喝彩，也有人在探討新機制的難以為繼。然而，只有真正參與過醫(yī)改的人才明白，作為中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵性改革，破除以藥補醫(yī)機制是直刺醫(yī)藥時弊的必然選擇。
“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，長期以來實行的以藥補醫(yī)機制，在市場經(jīng)濟條件下逐步演變成了逐利機制�！睂O志剛指出，按照正常的機制，醫(yī)院應(yīng)該靠技術(shù)賺錢，流通企業(yè)靠服務(wù)賺錢，只有生產(chǎn)企業(yè)靠賣藥賺錢。
遏制逐利性 回歸公益性
新一輪醫(yī)改之前，醫(yī)院、藥廠、藥品供應(yīng)商之間形成利益共生關(guān)系，成為中國醫(yī)藥市場的“毒瘤”。
在這種邏輯的推演、換算過程中，藥價成了謎一般的數(shù)字，數(shù)字背后，則是一條條隱形的利益鏈。
從基層開始推進的基本藥物制度改革，國家規(guī)定的基本藥物是307種，各省又結(jié)合實際平均增補了210種，這517種藥物都必須按照新的招標采購辦法執(zhí)行。新的招標采購辦法主要包括：招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控六大創(chuàng)新舉措。
“這是牽一發(fā)而動全身的改革�！睂O志剛告訴《財經(jīng)國家周刊》，“隨著醫(yī)改的不斷深入，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥的方式、運營的核心機制都正在發(fā)生變化，這必然會涉及藥品的供應(yīng)流通的改革�！�
回顧這場改革，基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額，卻已經(jīng)給中國藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)、流通企業(yè)都帶來了非常深遠的影響。
《財經(jīng)國家周刊》：為什么醫(yī)改三年來一直在推進基本藥物改革？將其作為改革的重點，是出于哪些考慮？
孫志剛：國家基本藥物制度是本次醫(yī)改的一大制度創(chuàng)新，以基本藥物制度撬動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革并建立起新的運行機制，是強基層的治本之舉。經(jīng)過三年攻難克堅、強力推動，國家基本藥物制度建設(shè)從無到有，初步建立，“以藥補醫(yī)”機制得到破除，群眾用藥負擔明顯減輕，基本藥物質(zhì)量安全得到較好保障；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革基本完成，開始轉(zhuǎn)軌到維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的新機制。
長期以來實行的以藥補醫(yī)機制，在市場經(jīng)濟條件下逐步演變成了逐利機制，導(dǎo)致政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)公益性淡化，引發(fā)了大處方、濫用抗生素、過度治療、不合理檢查等不規(guī)范診療行為，以及忽視成本等問題，推高了醫(yī)療費用，加重了群眾負擔，繃緊了醫(yī)患關(guān)系，因此，實現(xiàn)醫(yī)改目標，必須破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，重新構(gòu)建基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制。
切斷利益鏈 醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展
《財經(jīng)國家周刊》的基層調(diào)研采訪中，目睹了各大制藥企業(yè)從對于“藥改”的作壁上觀、上書商榷，到積極參與、極力競爭的微妙轉(zhuǎn)變。
“在原有的體制機制下，無論藥品的生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)都很難健康發(fā)展�！睂O志剛告訴《財經(jīng)國家周刊》，新機制的確立，促使醫(yī)院、藥廠、藥品供應(yīng)商各自“歸位”，開始健康的產(chǎn)業(yè)循環(huán)和升級。
《財經(jīng)國家周刊》：基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額，為什么能給中國藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)、流通企業(yè)都帶來了非常深遠的影響？您怎么看待這些影響？是否會建立相應(yīng)的新市場機制？
孫志剛：醫(yī)改肯定會推動藥品生產(chǎn)和市場流通領(lǐng)域的大變革。
目前我們國家藥品生產(chǎn)企業(yè)的特點是多、小、散；藥品流通企業(yè)也是多，小，散。一些企業(yè)靠不正當?shù)氖侄瓮其N藥品。這種現(xiàn)狀不利于中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。在這樣的體制機制下，無論生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)都不能健康發(fā)展。
隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院采購藥的方式、醫(yī)院運營的核心機制都正在發(fā)生變化，這必然會涉及藥品的供應(yīng)流通的改革。
大醫(yī)改實施之前，80%藥品是靠醫(yī)院賣出去的，醫(yī)院是靠以藥補醫(yī)來維持醫(yī)院的生存。這就形成了從藥品生產(chǎn)流通到醫(yī)院的整個利益鏈條。
我們是希望通過改革，切斷以藥補醫(yī)的利益鏈條，通過招標采購的辦法來影響生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的變革。安徽前年實行這個辦法之后，藥品流通企業(yè)有的倒閉，有的轉(zhuǎn)向了，有的合并了。這都是市場行為，由醫(yī)院購藥方式的變化導(dǎo)致流通企業(yè)的重組，并沒有引起社會震蕩。
《財經(jīng)國家周刊》：隨著改革的推進，基本藥物制度對藥品供應(yīng)體制、制藥企業(yè)又會帶來哪些影響？
孫志剛：我們正在研究這些基本藥物價格，通過多次招標采購，當招標價格比較穩(wěn)定，需求量比較大，我們就準備試行部分基本藥物的統(tǒng)一價格。對于一些獨家生產(chǎn)，需求量不是很大，利潤率也不是很高的藥品，企業(yè)一般也不太愿意生產(chǎn)。這些藥物我們準備試行定點銷售，保證藥品有一個穩(wěn)定的供應(yīng)。
同時，我們要建立藥品生產(chǎn)、流通的監(jiān)測預(yù)警機制，哪些要出現(xiàn)短缺，及時報警和調(diào)整，使得短缺藥物及時補足。
總之，我認為，鼓勵生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)新產(chǎn)品、技術(shù)進步、強化科學(xué)管理、降低成本，增強核心競爭力。這應(yīng)該是我們要鼓勵的。如果確實是新產(chǎn)品，療效比較好，你應(yīng)該獲得超額利潤，這樣你才有動力去研發(fā)新產(chǎn)品。如果企業(yè)生產(chǎn)的藥物是“大路貨”，那你只能靠質(zhì)量和價格等方面競爭。
《財經(jīng)國家周刊》：上述的這些改革歷程，實際上一直伴隨著利益格局的調(diào)整。這是整個醫(yī)改最大的難點之一，請問您怎么看改革中的利益調(diào)整？
孫志剛：是的。改革必然伴隨著利益調(diào)整，而且可以說在改革的推進過程中，各方面的利益博弈錯綜復(fù)雜、交織疊加。只有堅持人民利益為大，才能找到改革的真正突破口和正確路徑。這就是我們遵循的利益格局調(diào)整原則——一切要堅持人民利益優(yōu)先，讓群眾盡快得到實惠。這個是深化醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點。
改革三年來，始終堅持把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位，努力縮小不同區(qū)域、不同層次人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，把推動改革和改善服務(wù)結(jié)合起來，讓最貧窮、最困難的人群優(yōu)先得到改革實惠，促進了社會公平。
黨中央推進醫(yī)改的根本目的，就是為了改善人民群眾享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的條件，改革成功與否的檢驗標準主要看人民群眾滿意不滿意。
《財經(jīng)國家周刊》：目前已經(jīng)到了對三年醫(yī)改進行總結(jié)的時期，您如何看新醫(yī)改成效和三年醫(yī)改之路？
孫志剛：三年醫(yī)改取得成效很大，我想有幾組數(shù)字最能說明問題。全民醫(yī)保覆蓋95%人群，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例提高到70%，基本藥物價格下降30%，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目10大類，重大公共衛(wèi)生項目惠及近2億人，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%，2011年還會進一步下降，反映國家整體健康水平的一些重要指標明顯改善，孕產(chǎn)婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。
這一組組數(shù)字，反映了醫(yī)改成效，讓人民群眾得到了很大的實惠，他們打心眼里支持擁護改革。國際社會也給予積極評價，世界衛(wèi)生組織報告認為，中國醫(yī)改五項重點工作的主題，將引領(lǐng)中國衛(wèi)生體系朝著正確的方向前進；世界銀行認為，為13億人解決醫(yī)保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫(yī)學(xué)雜志《
柳葉刀》認為，中國醫(yī)改的目標和總體戰(zhàn)略是值得效仿的，中國在為全民提供平價且公平的基本醫(yī)療服務(wù)方面已經(jīng)取得了巨大成就。實踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動了民生保障和改善，加強了社會事業(yè)建設(shè)，促進了社會和諧和公平正義。全社會的改革共識進一步擴大、信心更加堅定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實惠，醫(yī)務(wù)人員受到了鼓舞，衛(wèi)生事業(yè)得到發(fā)展的多贏局面。
醫(yī)改既是一項重大民生工程，也是一項重大發(fā)展工程。醫(yī)改在經(jīng)濟社會發(fā)展全局中的重要作用開始顯現(xiàn)。一方面，醫(yī)改在促進基本公共服務(wù)均等化、人事制度改革、收入分配結(jié)構(gòu)調(diào)整以及政府職能轉(zhuǎn)變等方面進行了積極探索，為推進社會領(lǐng)域乃至更廣領(lǐng)域改革積累了經(jīng)驗。另一方面，醫(yī)改一定程度改善了城鄉(xiāng)居民消費預(yù)期，衛(wèi)生需求得到釋放，衛(wèi)生投資規(guī)模擴大，帶動了制藥、醫(yī)療
器械以及健康照料、物流、信息化等相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，為應(yīng)對國際金融危機、擴大內(nèi)需、促進經(jīng)濟發(fā)展創(chuàng)造了好的條件。
《財經(jīng)國家周刊》：作為這場改革最前沿的推進者，您認為推進醫(yī)改有哪些重要經(jīng)驗可以總結(jié)？
孫志剛：醫(yī)改是世界性難題，在三年內(nèi)取得了明顯進展和重大階段性成果，是黨和政府領(lǐng)導(dǎo)社會建設(shè)的一個偉大創(chuàng)舉。回顧三年來的歷程，我認為，至少有以下幾個方面經(jīng)驗值得總結(jié)：
首先，充分發(fā)揮社會主義制度的優(yōu)越性是深化醫(yī)改的政治優(yōu)勢；建立強有力的領(lǐng)導(dǎo)體制是推動基層醫(yī)改的組織保障；堅持人民利益優(yōu)先，讓群眾盡快得到實惠，是深化醫(yī)改的出發(fā)點和落腳點。堅持立足國情，用中國式的辦法破解醫(yī)改這一世界性難題，是深化醫(yī)改的必然選擇。堅持制度創(chuàng)新，強調(diào)政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，是深化醫(yī)改的關(guān)鍵之舉。堅持統(tǒng)籌兼顧，不斷破解突出矛盾和重大問題，是深化醫(yī)改的根本方法。
其次，始終堅持從實際出發(fā)謀劃頂層設(shè)計是推動醫(yī)改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫(yī)改是試點先行、然后再總結(jié)提煉、最后全面推開，遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規(guī)律，保證了改革平穩(wěn)有序推進。
再次持續(xù)增強的綜合國力是推動基層醫(yī)改的強大物質(zhì)保障。醫(yī)療衛(wèi)生制度同經(jīng)濟發(fā)展密切相關(guān)。改革開放以來，我國經(jīng)濟實力不斷增強，財政收入不斷增加，為建立覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度提供了雄厚的物質(zhì)保障。特別是世界金融危機以來，我國不僅保持了經(jīng)濟較快增長，而且把實施醫(yī)改作為拉動內(nèi)需的重大發(fā)展工程，大幅度提高醫(yī)保標準，大規(guī)模實施醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，使基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的面貌煥然一新，體現(xiàn)了強大的綜合國力。
最后，注重動員人民群眾和社會的廣泛參與是推動基層醫(yī)改的重要動力，醫(yī)務(wù)人員是改革的主力軍。基層醫(yī)改的一個重要經(jīng)驗就是始終注重調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。在改革中，提高醫(yī)務(wù)人員總體收入水平，為他們創(chuàng)造培養(yǎng)培訓(xùn)、提升素質(zhì)的條件，為他們施展才干提供舞臺，贏得了廣大醫(yī)務(wù)人員支持和參與。
船進“深水區(qū)”
對話國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛(下)
“改革進入深水區(qū)，不是為了去潛水，而是要乘風破浪，盡快抵達彼岸，盡快達到改革的目標�！�
文/《財經(jīng)國家周刊》記者 李其諺
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月22日，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》(以下簡稱：《規(guī)劃》)。
4月17日，李克強副總理在2012年全國醫(yī)改工作會議上強調(diào)，“十二五”時期深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”：一是從打好基礎(chǔ)向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變，二是從形成框架向制度建設(shè)轉(zhuǎn)變，三是從試點探索向全面推進轉(zhuǎn)變。要突出“三個重點”，這就是加快健全全民醫(yī)保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制、積極推進公立醫(yī)院改革。簡單地說就是健全醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)藥、創(chuàng)新醫(yī)療，這是深化醫(yī)改的三大主攻方向，三者密切相關(guān)，互聯(lián)互動。必須牢牢抓住這三個重點，實行“三輪驅(qū)動”，力爭在重點領(lǐng)域的改革上取得突破性進展，推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得更大的成效。此外，要統(tǒng)籌推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、人才隊伍建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生信息化、藥品生產(chǎn)流通和醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管改革以及衛(wèi)生法制建設(shè)等工作。
孫志剛說：“十二五”期間，我國醫(yī)改從五項重點改革任務(wù)到三方面重點突破，改革的方向進一步明確，改革的路徑進一步清晰，改革的重點進一步聚焦。全民醫(yī)保是基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制是持續(xù)“強基層”的關(guān)鍵，公立醫(yī)院改革的核心就是逐步建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運行新機制。
大醫(yī)改三年的“攻堅期”剛滿，又將揚帆向“深水區(qū)”啟航。“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革目標，直指醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的“深水堡壘”�！案母镞M入深水區(qū)，不是為了去潛水，而是要乘風破浪，盡快抵達彼岸，盡快達到改革的目標�！睂O志剛告訴《財經(jīng)國家周刊》。
《財經(jīng)國家周刊》：我們已經(jīng)織起了世界上最大的全民基本醫(yī)保安全網(wǎng)，請問下一步這項改革將向什么方向走？
孫志剛：世界上許多國家實施醫(yī)改，主要就是在醫(yī)保上做文章。把所有的人納入醫(yī)保覆蓋范圍這是以人為本的體現(xiàn)，也是讓全民享有改革發(fā)展的成果的表現(xiàn)，更是社會進步和諧的一個重要標志。
通過前三年改革，我們已經(jīng)初步形成了全民醫(yī)保制度框架，下一階段要著力提升質(zhì)量、健全服務(wù)上下功夫。
一要繼續(xù)鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面和提高標準。把三項基本醫(yī)保參保率在2010年的基礎(chǔ)上再提高三個百分點。把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準提高到每人每年360元以上，個人也要相應(yīng)提高繳費標準，形成穩(wěn)定的籌資機制，三項基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用支付比例都提高到75%左右。
二要加大醫(yī)保支付方式改革力度。在全國范圍內(nèi)積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付等，加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用過快增長。要加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助即時結(jié)算，建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，基本實現(xiàn)職工醫(yī)保制度內(nèi)跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)，推進各項基本醫(yī)療保險制度之間銜接，減少群眾看病“跑腿”、“墊資”。
三要建立完善醫(yī)療救助制度。重特大疾病保障制度是全民基本醫(yī)保的一塊“短板”，一個家庭有人患有大病，生活很容易陷入困境，社會反響很大。目前，一些地方探索利用基本醫(yī)保基金購買大病商業(yè)醫(yī)療保險或建立補充保險，有效提高了重特大疾病的保障水平，擴大了基本醫(yī)保的效用。這種探索豐富了全民基本醫(yī)保的內(nèi)容，應(yīng)當認真加以研究和總結(jié)。要加大對重特大疾病救助力度，通過政府拿一點、社會捐一點、個人掏一點等多種渠道建立醫(yī)療救助基金，切實解決無負擔能力人群的看病就醫(yī)問題。今年要研究制定重特大疾病保障辦法，盡快把這一制度建立起來。
四要不斷完善基本醫(yī)保和商業(yè)保險相結(jié)合的醫(yī)保體系。商業(yè)健康保險是全民基本醫(yī)保的重要補充，在經(jīng)辦管理服務(wù)方面有很大優(yōu)勢，社會也有很大需求。要積極鼓勵引導(dǎo)商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)展基本醫(yī)保之外的健康保險產(chǎn)品，參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險良性互動、效應(yīng)疊加，不斷滿足多樣化的健康需求。
《財經(jīng)國家周刊》：基層醫(yī)療改革已經(jīng)取得了重要成效，下一步改革的著力點是什么？下一步的基層醫(yī)改如何考量？
孫志剛：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，是整個醫(yī)改的基礎(chǔ)。這項改革已經(jīng)取得了初步成效，“十二五”期間，要進一步鞏固成果、完善制度、深化改革，持續(xù)擴大基層醫(yī)改成效。
基層醫(yī)改的核心是破除以藥補醫(yī)機制，使基層醫(yī)療機構(gòu)由逐利性轉(zhuǎn)到公益性的運行軌道。但也要看到，逐利性與公益性交織依存、相互博弈，特別是在市場經(jīng)濟條件下，逐利性能量往往大于公益性，如果沒有長久的制度安排，改革成果可能會出現(xiàn)反彈。要建立穩(wěn)定的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制，這是鞏固基層醫(yī)改成果的基礎(chǔ)。要把基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)專項補助以及經(jīng)常性收支差額補助納入財政預(yù)算并及時、足額落實到位。
要制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核指標體系，完善考核激勵和收入分配制度，切實把醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的收入與服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、滿意度、居民健康狀況等掛鉤，把醫(yī)務(wù)人員的積極性引導(dǎo)到為老百姓服好務(wù)、看好病方面。
此外，要有序把基本藥物制度拓展延伸到村，對非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，各地政府可結(jié)合實際采取購買服務(wù)的方式將其納入實施范圍，讓更多的人民群眾享受到基本藥物制度的好處。
《財經(jīng)國家周刊》：2011年4月，國辦發(fā)布了《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》。公立醫(yī)院改革是“十二五”醫(yī)改涉及的重要領(lǐng)域之一。下一步縣級醫(yī)院綜合改革的主要內(nèi)容是什么？涉及哪些領(lǐng)域？
孫志剛：公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點、難點，三年改革任務(wù)主要是推進試點。三年來，在17個國家試點城市、37個省級試點城市、2000多家公立醫(yī)院，開展了改革試點。堅持上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，探索政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開的具體形式，全面推行便民惠民措施，改革試點取得積極進展。
2012年是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時期，要在廣度和深度上邁出更大步伐。 今年將逐步擴大縣級醫(yī)院綜合改革的試點范圍，以破除“以藥補醫(yī)”為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制等方面綜合改革。要按照上下聯(lián)動、內(nèi)增活力、外加推力的原則，加快推進城市公立醫(yī)院改革試點。
公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，如果公立醫(yī)院改革不到位，醫(yī)改的成效就會大打折扣。與基層醫(yī)療體制改革有相似之處，公立醫(yī)院改革將著力做好破除“以藥補醫(yī)”、創(chuàng)新體制機制、大力推進便民惠民措施三篇文章。
縣級公立醫(yī)院覆蓋了9億人口，是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭。今后四年將把縣級公立醫(yī)院改革放在突出位置。要以破除“以藥補醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，統(tǒng)籌推進管理、補償、人事分配、采購、價格等綜合改革，建立多渠道補償機制�？紤]到這項改革的復(fù)雜性，國家2012年先確定在300個左右的縣開展縣級醫(yī)院綜合改革試點，到2015年全面實現(xiàn)縣醫(yī)院改革的階段性目標。
要全面推行便民惠民措施，這也是公立醫(yī)院改革的重要舉措。如果老百姓沒有感受到看病方便，公立醫(yī)院改革設(shè)計得再好也沒有意義。這項改革對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有積極作用。老百姓到醫(yī)院看病，感受到方便，感受到醫(yī)方的關(guān)愛，疾痛就會減少，醫(yī)患關(guān)系也會得到改善。所以，要深化以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善就醫(yī)環(huán)境。
此外， 要積極鼓勵社會辦醫(yī)。這有利于激發(fā)公立醫(yī)院改革的內(nèi)生動力。要認真落實好國務(wù)院關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見，引導(dǎo)有實力的企業(yè)、慈善機構(gòu)、基金會、商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量以及境外投資者舉辦醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)向高水平、規(guī)�；拇笮歪t(yī)療集團發(fā)展，力爭在社會辦醫(yī)方面邁出較大步伐，到2015年非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達到總量的20%左右，到那時，我們多元辦醫(yī)的格局基本形成。
(本刊記者于小龍對此文亦有貢獻)
新醫(yī)改需要化解特殊
矛盾的勇氣和智慧
已進入深水區(qū)的醫(yī)改，不僅需要盡快打破體制性、機制性障礙，還需有整合制度、縮小差距的勇氣與智慧
文/鄭功成
三
年醫(yī)改，是一場真正惠及民生、緩解城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂的龐大工程。如果說2009年醫(yī)改啟動時，疾病還如壓在城鄉(xiāng)居民身上的一座大山般不堪承受，那么三年后，這種壓力應(yīng)該承認確實減輕了不少。
一方面，政府推進醫(yī)改的決心之大、投入之多及相關(guān)制度建設(shè)之快可謂前所未有，原計劃投入醫(yī)改的資金是8500億元，實際投入?yún)s大大超過1萬億；另一方面，無論是從三大醫(yī)療保障制度覆蓋95%的人口、醫(yī)療保障水平持續(xù)提升的客觀事實，還是從基本藥物制度的建立、公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展等出發(fā)，都表明三年醫(yī)改確實取得了巨大成就。
然而，強調(diào)三年醫(yī)改取得巨大成就，并不等于醫(yī)改已經(jīng)成功。
因為全民醫(yī)保還面臨著制度整合、管理與經(jīng)辦統(tǒng)一、繼續(xù)提升補償水平并走向公平等重大任務(wù)，基本藥物制度與藥品流通體制還面臨著規(guī)范價格形成機制、藥品流通秩序及集中采購機制等重大任務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)體系更是面臨著推進公立醫(yī)院改革、發(fā)展社會辦醫(yī)、培養(yǎng)全科醫(yī)生及鞏固基層衛(wèi)生服務(wù)體系等艱巨任務(wù)。特別是公立醫(yī)院改革的滯后局面已經(jīng)成為整個醫(yī)改的短板。
因此，雖然以往三年的醫(yī)改取得了階段性成果，完成了階段性任務(wù)，但它離城鄉(xiāng)居民真正解除疾病醫(yī)療的后顧之憂和一個公平的、有效率的、可持續(xù)的制度建設(shè)目標還有著相當?shù)木嚯x。
當前醫(yī)改所面臨的局面，可概括為六個方面：
一是普惠全民易，實質(zhì)公平難。因為實質(zhì)公平牽涉到制度安排與投入規(guī)模及資源配置的均衡性，幾乎涉及到醫(yī)療制度的每一個環(huán)節(jié)。
二是建立制度易，整合制度難。因為按照醫(yī)療保險制度應(yīng)遵循的大數(shù)法則與互助共濟要求，原有職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民間的不同保險制度，必須朝著全民統(tǒng)一的醫(yī)療保險方向發(fā)展。這涉及資源配置與待遇調(diào)整，以及管理體制與經(jīng)辦機制等，將觸及更多的部門利益與階層利益。
三是加大投入易，提高效率難。近三年國家投向醫(yī)改的資金、投入的規(guī)模不可謂不大，但這筆投入的效率尚不如人意，大量資金被醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、醫(yī)藥流通部門分割。此外，三大醫(yī)保制度的分割也造成大量重復(fù)參保現(xiàn)象，許多地方存在的雙重經(jīng)辦機制，造成了很大的浪費。
四是單項推進易，多項協(xié)同難。僅有醫(yī)療保險覆蓋面的擴展，沒有實現(xiàn)公立醫(yī)院與醫(yī)藥流通領(lǐng)域同步改革，參保人的疾病醫(yī)療代價仍然高昂，下一階段醫(yī)改必須將滯后的公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通領(lǐng)域改革加速推進。
五是硬件建設(shè)易，軟件建設(shè)難。不少醫(yī)療機構(gòu)的硬件設(shè)施已有了很大改善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更因合作醫(yī)療而大受其益，但醫(yī)療人員特別是全科醫(yī)生、護理人員明顯不足，欠發(fā)達地區(qū)、廣大鄉(xiāng)村更是極度短缺，醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)療費用支付方式滯后，醫(yī)保政策不盡合理等，所有這些軟件均亟待改善。
六是滿足一般參保的要求易，解決特殊群體的困難難。一般參保人只要有適當?shù)尼t(yī)保就可以解除疾病醫(yī)療后的顧之憂，但是，要真正解決好重特大疾病、罕見病、老年病、慢性病患者和困難家庭患者，以及老少邊窮地區(qū)居民的疾病后顧之憂卻不那么容易。
我國的醫(yī)改確實已進入了深水區(qū)，它不僅需要盡快打破體制性、機制性障礙，還需要有整合制度、縮小差距、化解特殊矛盾的勇氣與智慧。正是在這樣的背景下，新四年醫(yī)改特別需要在體制改革與機制創(chuàng)新方面下功夫。
在醫(yī)療保險方面，我們不能再抱著城鄉(xiāng)分割、部門分割的傳統(tǒng)不放，必須進一步理順管理體制、推進制度整合、統(tǒng)一經(jīng)辦機制。
同時，改進醫(yī)保支付制度，探索重特大疾病保障辦法，完善醫(yī)療救助，還要避免經(jīng)辦機制走多元并舉特別是讓商業(yè)保險公司直接介入經(jīng)辦服務(wù)的彎路。
在基本藥物制度方面，有必要擴大范圍、完善目錄，特別是需要規(guī)范采購機制，真正消除藥價虛高、惡性競爭等現(xiàn)象，堅決杜絕藥品流通領(lǐng)域中的腐敗現(xiàn)象。
在醫(yī)療服務(wù)體系方面，更應(yīng)當將公立醫(yī)院的改革擺到首位，真正根治醫(yī)藥合謀的惡疾，恢復(fù)公立醫(yī)院的公益性，同時還要大力促進非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
我們可以預(yù)期，在前三年較為扎實的基礎(chǔ)上，后四年的改革深化將有更加明確的目標、路徑與更可行的行動方案，只要各級政府繼續(xù)重視并加大投入，相關(guān)部門摒棄部門利益，改革如不出現(xiàn)重大挫折，我們應(yīng)對未來充滿信心。
(作者系中國人民大學(xué)教授)
《柳葉刀》評中國醫(yī)改
2012
年3月，國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》發(fā)表了中國醫(yī)改�？？J為，中國醫(yī)改目標和系統(tǒng)戰(zhàn)略值得其他國家借鑒。
在專刊中，《柳葉刀》主編評論稱，中國在學(xué)習(xí)其他國家改革經(jīng)驗的同時，也為解決共同面對的衛(wèi)生問題提供了研討的證據(jù)，并最終將提升全球衛(wèi)生保健水平。
《柳葉刀》文章指出，盡管基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的廣泛覆蓋是世界各國共同追求的目標，但中國醫(yī)改優(yōu)先選取的改革領(lǐng)域和策略的提出，卻是基于其改革所面臨的環(huán)境的考慮。
中國政府要深化醫(yī)改前，正面臨著公眾“看病難、看病貴”的不滿，以及在地區(qū)、人群和城鄉(xiāng)之間逐漸增加的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生資源不公平性等一系列問題。中國在對改革前存在問題及其成因深入分析的基礎(chǔ)上，提出了“保基本、強基層、建機制”的改革路徑和五項重點改革任務(wù)。
政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的責任得到強化。
中國新醫(yī)改的基本原則之一就是強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，尤其是把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，促進公平性的提升，與這個國家構(gòu)建和諧社會的理念相一致，也標志著過去20多年市場化路徑的轉(zhuǎn)變。
2009年至2011年底，中國政府衛(wèi)生投入達14000億元(2008年為359.4億元)。政府衛(wèi)生投入中約50%用于基本醫(yī)保的覆蓋，30%用于供方的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，另外的10%至16%用于公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。為有效監(jiān)測改革進展，中國還對每一級政府都設(shè)定了要達到的醫(yī)改目標，在2009至2011年三年間，大部分目標是基于投入提出的，地方各級政府的衛(wèi)生投入責任大大加強。
全民醫(yī)保使城鄉(xiāng)居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用增加。值得稱贊的是中國醫(yī)改在非常短的時間內(nèi)基本實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，報銷范圍從住院服務(wù)向門診服務(wù)延伸，對一些特定的慢性病和重點疾病，政府還提供直接補助或額外的補償，并且為低收入家庭提供醫(yī)療救助。全民醫(yī)保體系的建立，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用和可及有了明顯改善。
農(nóng)村、貧困地區(qū)以及弱勢群體得到優(yōu)先保障。
中國政府衛(wèi)生投入優(yōu)先投向公共衛(wèi)生、基層衛(wèi)生，農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的財政轉(zhuǎn)移支付和衛(wèi)生人力資源得到積極發(fā)展，弱勢群體的衛(wèi)生需求得到重點保障，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性得到改善。
一是逐步建立對貧困地區(qū)和弱勢群體的再分配機制。中央財政直接對中西部地區(qū)的基本醫(yī)保和公共衛(wèi)生人頭費進行補助，如寧夏，人均200元的居民基本醫(yī)保政府補助，分別由中央、省級、市縣財政各承擔124元、68元和8元，而東部地區(qū)則主要由省、市、縣三級財政分擔。政府還對農(nóng)村特殊群體實施8個重大公共衛(wèi)生干預(yù)項目，經(jīng)費來自中央財政的專項轉(zhuǎn)移支付。
二是致力于提高衛(wèi)生資源的配置效率。政府直接增加投入用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)和衛(wèi)生人力改善，重點向農(nóng)村地區(qū)傾斜。改善衛(wèi)生人力資源分布不均的措施，包括規(guī)范化培養(yǎng)、定向免費培養(yǎng)、招聘
執(zhí)業(yè)醫(yī)師、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。
三是不同地區(qū)和不同收入居民的服務(wù)公平性取得進展。國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011年，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保覆蓋率已超過城市地區(qū)，不同收入人群之間在門診和住院利用、產(chǎn)前保健以及住院報銷比例方面的差距已經(jīng)縮小或者消失，住院分娩已經(jīng)幾乎不存在城鄉(xiāng)差異，因經(jīng)濟困難提前出院人數(shù)比例從2003年的27.5%下降到8.8%。
中國今后仍應(yīng)穩(wěn)步推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。
為進一步促進改革，《柳葉刀》文章總結(jié)并提出幾條可供中國選擇的政策路徑。建議把堅持公益性放在公立醫(yī)院改革的首位：改革政府治理模式，取消藥品加成，實施藥品零差率政策，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，進行總額預(yù)付、病種付費等支付方式改革。
建議調(diào)整改革步伐：在保持投入總量不減少的前提下，適當放緩?fù)度朐鲩L速度，把投入的資源轉(zhuǎn)化為具有成本效果的服務(wù)，注重建立全科醫(yī)生“守門人”制度，建立激勵機制，鼓勵提供防治結(jié)合、成本效果好的服務(wù)。
建議中國為各級政府設(shè)定的改革目標：由投入指標轉(zhuǎn)為產(chǎn)出或結(jié)果指標，如居民健康改善情況、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、患者經(jīng)濟負擔的減輕等。
建議對改革的成本和效果進行科學(xué)獨立的評估和監(jiān)測：一方面可以增強各級政府和醫(yī)務(wù)人員的責任感，另一方面通過不斷鞏固完善、確保改革執(zhí)行不走樣，以實現(xiàn)預(yù)定的改革目標。
“大鍋飯”爭議
建立基層醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)合理、可執(zhí)行的績效管理考核體系，是醫(yī)改不可或缺的機制建設(shè)環(huán)節(jié)。然而，這恰是目前醫(yī)改工作的短板，在基層醫(yī)療機構(gòu)、人員績效考核方面，“大鍋飯”的陰影難以揮去，改革正處于探索階段。
在采訪過程中，高郵市郭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院和無錫市前州社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的部分醫(yī)務(wù)人員向《財經(jīng)國家周刊》記者反映，目前績效考核工資僅占總收入的三至四成，比例較低，無法拉開收入檔次。
鎮(zhèn)江京口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任陳平也告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，目前基層醫(yī)務(wù)人員緊缺，工資也普遍較低，再拉開檔次恐怕將影響部分醫(yī)務(wù)人員的生活�！拔夷壳暗哪晔杖虢�(jīng)醫(yī)改提高后也就達到44000元左右。
主治醫(yī)師年收入平均也就3萬元，月薪不足3000元，小護士月薪才1000多元，進一步拉大績效，醫(yī)院團隊穩(wěn)定將難以保證。”
記者發(fā)現(xiàn)，在曾經(jīng)被國務(wù)院醫(yī)改辦特發(fā)簡報向全國推廣的高郵市績效管理考核體系中，盡管將醫(yī)院考核分為了8大類156項，并且實施考核成績直接與醫(yī)院收入和院長績效工資掛鉤的政策，但也只能說是初具形式，還缺乏進一步的細化和日常可操作性，也更缺乏信息化管理的手段，人為成分仍然較多。對醫(yī)院管理層和醫(yī)務(wù)人員的考核也多流于形式。
作為中國率先實施基層衛(wèi)生機構(gòu)收支兩條線管理、開展績效考核的北京市德外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心院長韓錚錚對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，績效考核的關(guān)鍵不在于拉大收入差距，而在于精準體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。
實現(xiàn)這一點，只有通過信息化系統(tǒng)對日常醫(yī)療行為、操作進行實時或常態(tài)記錄，全院檢查設(shè)置項目達到1000－2000項，才能真正起到精細管理的作用。但是，信息化建設(shè)投資過高，對醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)有一定要求，所以很難在欠發(fā)達地區(qū)使用。
當記者在湖南省南縣青樹嘴鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院采訪時看到，其藥房的醫(yī)生費盡九牛二虎之力，也未能登陸市藥品采購中心的網(wǎng)絡(luò)平臺，“網(wǎng)速過低”的提示總是顯示在屏幕上。陪同在記者旁邊的湖南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處長易新娥此時頗為尷尬。
她告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，2011年湖南省曾花費6.5億元打造基層醫(yī)療機構(gòu)信息化系統(tǒng)，電腦、軟件都已配備齊全，但是，基層村鎮(zhèn)的電信網(wǎng)絡(luò)根本不支持系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)，如果到村衛(wèi)生室，網(wǎng)絡(luò)連接都是個問題。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心副主任楊洪偉對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，醫(yī)改建機制是一個循序漸進、發(fā)現(xiàn)問題解決問題的過程。當前中國醫(yī)改的工作還不是要建一條高等級的“公路”，而是力求先把“路基”修好，實現(xiàn)粗通。
(《財經(jīng)國家周刊》記者 于小龍)
“回購”公益性
4月初的一天早晨，揚州市郭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院的兒科趙醫(yī)生接到一個電話后匆忙離開診室，在醫(yī)院大門口焦急地朝公路上張望。十多分鐘后，她接診了由揚州市郭集鎮(zhèn)大營村村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)診而來的患者吳梓玉。
治療結(jié)束后，趙醫(yī)生拿出了她的工作臺賬，給記者算了一筆吳梓玉的“治療賬”：在整個診斷治療過程中，吳梓玉的總共花費是86元，減去新農(nóng)合報銷金額，她只需實際支付約24元。
本世紀初，揚州地區(qū)曾大范圍將村鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施了民營化改制。僅高郵市就將6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以646.34萬元出售，改制為了民營醫(yī)院。然而，改制后的情況并沒有當初預(yù)想得那樣樂觀。私營業(yè)主普遍出現(xiàn)了急功近利的情況，既不愿增加投資，又急于收回成本，這致使農(nóng)民就醫(yī)負擔不斷加重。
2009年初，新一輪醫(yī)改啟動后，高郵市在上級衛(wèi)生主管部門的出資協(xié)助下，經(jīng)過艱難談判，出資900多萬元完成了全部6家醫(yī)院的回購和債務(wù)化解，及各種社會保險接續(xù)。截至2012年4月，高郵全市共建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院19個、村衛(wèi)生室188個、城市社區(qū)服務(wù)中心4個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站27個。市財政對基層衛(wèi)生投入達到1.573億元，是2008年的4.79倍，年均增幅48%。
“基層醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的公益性目標，決定了政府必須承擔更多的責任�！苯K省醫(yī)改辦主任張衛(wèi)東告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，與揚州市不同，江蘇省的其他比較富裕的地區(qū)，例如鎮(zhèn)江、無錫、蘇州等地，更多的采取了政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)與政府購買醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合的方式。
鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局局長林楓告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，由于鎮(zhèn)江市已經(jīng)全面實現(xiàn)城鎮(zhèn)化，醫(yī)療資源比較豐富，在保證政府辦醫(yī)療機構(gòu)底網(wǎng)不破的基礎(chǔ)上，政府向社會辦醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)比直接回購醫(yī)院更為劃算。目前，鎮(zhèn)江市將城區(qū)18家社區(qū)衛(wèi)生院分別委托給江蘇康復(fù)醫(yī)療集團和江蘇江濱醫(yī)療集團管理。
張衛(wèi)東對《財經(jīng)國家周刊》表示，醫(yī)改并不排斥社會資本參與，但是，基層衛(wèi)生服務(wù)必須要有政府兜底，并加大政府投入、建立新的有活力的長效運營機制，才能確保人民群眾的醫(yī)療需求得到保障。
“移山”與“填壑”
取消了基層醫(yī)療機構(gòu)“以藥補醫(yī)”機制，實施基本藥物零差價銷售后，基層醫(yī)院原先政府投入、醫(yī)療服務(wù)收入、藥品銷售收入的三條腿支撐的“桌子”，必將失去平衡。建立多渠道的補償機制勢在必行。
高郵市郭集鎮(zhèn)衛(wèi)生院副主任吳寶榮告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，2008年在基本藥物制度實施之前，藥品收入幾乎占到全院總收入的58%，診療費收入占39.5%，財政補貼僅占2.5%，盡管三條腿長短懸殊，但是依然能勉強站立。實施基本藥物制度后，其藥品收入大約下降了60%－70%，約減少收入300多萬元。
“如果不進行多渠道的資金補償，基藥制度再好，也將難以持久實施。”吳玉榮說。
江蘇省衛(wèi)生廳副廳長
姜錫梅告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，為了扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“以藥補醫(yī)”的機制，江蘇省利用省、市、縣三級財政，以及醫(yī)保支付的多渠道補償方式確�；幹贫瘸掷m(xù)運行，同時費用又維持在財政可以負擔的范圍內(nèi)。
江蘇省高郵市衛(wèi)生局局長趙國祥告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，高郵市財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的辦法對核定的基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性收支差給予全額補貼。各項社會保險費用以及離退休人員費用、基本公用經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、業(yè)務(wù)費等按實際支出列入預(yù)算。同時設(shè)立專項補助經(jīng)費，對基礎(chǔ)薄弱單位或收支不能平衡的單位給予適度扶持和幫助。
在村衛(wèi)生室層面，市政府通過市財政補助形式和醫(yī)保支付，滿足實施藥品零差價銷售后的機構(gòu)運行：首先，市、縣財政，按每服務(wù)人口27元的標準經(jīng)費予以補償；其次，根據(jù)村衛(wèi)生室開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的勞務(wù)收入，按每服務(wù)人口10元的標準績效考核后實施補助；最后，將一般診療費標準提高為6元/人次，其中農(nóng)民個人支付1元，新農(nóng)合基金支付5元，這樣既提高了村衛(wèi)生收入，又減輕了農(nóng)民負擔。
郭集鎮(zhèn)盤塘村衛(wèi)生站站長陸順林向《財經(jīng)國家周刊》記者介紹，以前藥品收入能占到衛(wèi)生站總收入的70%~80%，賣藥幾乎成為維持生計的唯一手段。現(xiàn)在雖然砍掉了藥品利潤，但是，財政補助和新農(nóng)合支付的資金足可以彌補藥品收入的減少。預(yù)計2012年，村衛(wèi)生院有望獲得近20余萬元的收入，可以保證村衛(wèi)生室的運行和村醫(yī)們的收入。
2011年，高郵市基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)常性收支差補償金額就達到4864.05萬元，根據(jù)基本藥物制度實施時間，補償按7個月計算，實際補償費用為2837.43萬元。其中，省財政補償496萬元，占比17.5%，市財政、職工醫(yī)保和新農(nóng)合基金各承擔780.5萬元，各占27.5%。
江蘇省副省長、省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長何權(quán)對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，基本藥物制度是一個去除“以藥補醫(yī)”的“移山”工作，而多渠道補償機制則是一個“填壑”的工作，需要財政、人保、衛(wèi)生等部門協(xié)同配合，將資金落實到預(yù)算中、將機制以文件的形式固定下來。
來源:財經(jīng)國家周刊
