張明雪 遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院
張明雪,1962年2月出生。博士/中、西醫(yī)學雙博士后。教授、主任醫(yī)師、博士生導師。1978年考入遼寧中醫(yī)學院中醫(yī)系,1998年獲碩士學位,2001年獲博士學位;同年入
哈爾濱醫(yī)科大學分子生物學博士后流動站,2004年入中國中醫(yī)研究院中醫(yī)學博士后流動站工作。長期在遼寧中醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)科從事臨床、教學、科研工作,2002年6月入選學校優(yōu)秀中青年骨干教師,2003年入選國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。完成國家863計劃課題《中醫(yī)學關于SARS發(fā)病、證候演變規(guī)律與治療方案研究》中的部分研究工作,獲中華中醫(yī)藥學會科學技術一等獎;2004年10月主持國家中醫(yī)藥管理局課題1項、遼寧省級課題2項。七年制統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎理論》編委;副主編高職高專教材《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》。發(fā)表論文30余篇。臨床工作中,中西醫(yī)并用治療冠心病、
心肌炎、頑固性
失眠等,療效肯定,擁有相對穩(wěn)定的患者群。喜歡明代王陽明的詩:“山近月遠覺月小,便道此山大于月;若有人眼大于天,當見山高月更闊!
冠心病因冠狀
動脈粥樣硬化,冠狀動脈痙攣或狹窄而致冠狀動脈供血不足,引起心肌缺血、缺氧改變,其臨床表現(xiàn)特征為
心悸、氣短,輕則心胸憋悶疼痛,疼痛放散至肩背上肢內(nèi)側(cè)、無名指、小指處,時發(fā)時止,重則痛劇而死亡。臨床觀察多伴有虛寒癥狀,既使無明顯寒象,但大多表現(xiàn)為遇寒加劇,得溫痛減等癥狀。依其病證特點相當于中醫(yī)“
胸痹”“
心痛”范疇。關于胸痹的臨床表現(xiàn),早在《內(nèi)經(jīng)》便有記載,《靈樞·五邪》篇曾經(jīng)指出:“邪在心,則病心痛!薄端貑枴げ貧夥〞r論》亦說:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛。”《靈樞·厥論》篇還說:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”這種真心痛即是胸痹重證,與冠心病
心絞痛頗相類似。《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇專門論述了胸痹的主癥特點:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數(shù),
栝樓薤白白酒湯主之”;“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝樓薤白
半夏湯主之”!妒備洝ば乇蚤T》亦指出:“
胸痛者,胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛,甚則引肩胛,或徹背膂!倍t(yī)家金壽山則認為,《金匱要略》之胸痹即冠心病心絞痛。龔氏曾對118例冠心病病人進行辨證分析表明,與心有關的病例有94例,占總數(shù)的79.48%,其中
心陽虛62例,占65.96%。而且85%以上的冠心病病例,臨床以心前區(qū)疼痛(疼痛向手少陰心經(jīng)和手厥陰
心包經(jīng)循行的部位放散)或心悸為主要表現(xiàn)。因此認為冠心病的病位主要在心,心之陰陽氣血失調(diào)是冠心病發(fā)病的主要機制,其中心陽虛是冠心病的重要病理基礎。由此可見胸痹主癥中的心悸
怔忡,心胸憋悶疼痛,痛引肩背內(nèi)臂,脈結(jié)代等與冠心病心絞痛,
心律失常的臨床表現(xiàn)特點不謀而合。胸痹多因素體陽虛,陰寒、痰濁、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻心臟脈絡,使氣血運行不暢,不通則痛。其中心陽不足為本,寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物為標。概因胸部為清陽所聚,諸陽皆受氣于胸中,而心為陽中之陽。血液之所以能在脈中運行不止,環(huán)流不休,全賴心臟陽氣的推動和溫煦,正如任應秋先生所說“心的功能首先是主陽氣,其次是主血脈”。因此心發(fā)生病變,首先是陽氣方面虧虛,其次才是血脈有所損害。若心陽不足,無力推動血行則血運遲緩而致瘀血內(nèi)阻心脈;人體津液的正常輸布代謝,依靠一身陽和之氣的溫運和氣化,若心陽不足,不能下溫腎水,則氣化失職,水氣內(nèi)停,而火不溫土則脾陽衰微,運化津液無權(quán),其上焦陽虛,肺失溫煦,不能宣發(fā)肅降、通調(diào)水道下輸于膀胱則水液內(nèi)停,濕聚成痰,導致痰濁停聚心脈;陽氣不足則陰寒之邪乘虛侵襲,寒邪凝滯氣機,收引血脈,致心脈拘縮攣急而突發(fā)劇痛。誠如《醫(yī)門法律·中寒門》所言:“胸痹心痛,然總由陽虛,故陰得乘之”,《類證治裁·胸痹》亦云:“胸痹胸中陽微不運,久則陰乘陽位而為痹結(jié)也”,強調(diào)了胸陽不足,陰寒凝滯為發(fā)生胸痹的主要原因。張仲景認為,胸陽不足是胸痹發(fā)生的病理基礎,在《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇中云:“夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。”將胸痹病機一語中的概括為“陽微陰弦”,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,刻意強調(diào)“陽微”即寸口脈沉而細,系指上焦陽氣不足,胸陽不振,“責其極虛也!薄瓣幭摇奔闯呙}弦緊,指陰邪內(nèi)盛,水飲停聚,上泛胸中而致胸痹心痛,揭示了胸痹本虛標實的病變實質(zhì)。在臨床上,本病由寒凝、痰濁、氣滯、血瘀等單一因素痹阻心脈者固屬多見,但因寒、痰、氣、瘀等病理因素可互相影響,故相互兼夾而致病者亦為常見。例如心陽不足,無力推動血行可致瘀,陽虛氣化無權(quán),痰濁內(nèi)盛,阻遏氣血運行也可致瘀,陽虛感寒,寒凝氣滯,血脈不通,亦可致瘀,不難發(fā)現(xiàn),陽虛血瘀當屬冠心病常見病機特征之一。此瘀血一經(jīng)形成既可阻滯氣機條達通暢,導致氣滯,又可影響津液的轉(zhuǎn)輸氣化形成痰濁;而氣滯可影響血液運行和津液輸布,進一步加重痰濁、瘀血;痰濁亦可阻于脈中,妨礙血液運行,并可郁阻氣機,使瘀血、氣滯進一步惡化,其中痰濁、瘀血皆系陰邪,易斫傷陽氣,則虛者更虛,因虛致實,加劇了寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積,此種惡性循環(huán)無疑使本已陽氣虛羸,內(nèi)邪叢生的胸痹一病,雪上加霜。綜上所述,心陽不足是冠心病發(fā)生的主要病理基礎,而寒、痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的形成則是陽氣不足,因虛致實的演變結(jié)果。
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