傷寒雜病:傷寒逆?zhèn)鞒跆?/H1>

作者：招萼華


時(shí)至今日，寒溫一體化已成為共識。為此，不少醫(yī)家將傷寒與溫病進(jìn)行比較研究。鑒于葉天士《溫?zé)嵴摗烽_宗明義：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://zxtf.net.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”，有人遂認(rèn)為逆?zhèn)魇菧夭∷��?dú)有的，原因也是葉氏所說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速�！北M管寒溫之邪性質(zhì)不同，傳變方式有異，但畢竟兩者均為急性外感熱病。揭示逆?zhèn)鬟@一成就是溫病家取得的，但不能因此就認(rèn)為傷寒沒有逆?zhèn)�。本文擬就此作初步探討。

1逆?zhèn)鞯暮�義

葉氏逆?zhèn)髦�說一出，立即引起注家關(guān)注。因葉氏隨后即說：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營”，在《三時(shí)伏氣外感篇》中又說：“蓋足經(jīng)順傳如太陽傳陽明，人皆知之，肺病失治，逆?zhèn)餍陌�，人多不知”，似可以理解為溫邪從上焦肺衛(wèi)下行傳于中焦陽明氣分為順傳，徑自內(nèi)陷于心包營血為逆?zhèn)鳌Ｕ绿摴日f：“邪自衛(wèi)入營，故逆?zhèn)餍陌�”。又說：“火本克金，而肺反傳于心，故曰逆?zhèn)鳌薄＿@是從五行生克看待逆?zhèn)�。而王孟英則認(rèn)為：“邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆也。茍無其順，何以為逆�！蹦媸窍鄬�順而言�，F(xiàn)代對逆?zhèn)饔腥缦碌挠懻摚?.肺衛(wèi)之邪不解，不經(jīng)氣分而直陷心營，病情急劇變化，病勢兇險(xiǎn)危重為逆?zhèn)�。具體而言，從衛(wèi)分證始，繼而出現(xiàn)神昏、譫語、出血、痙厥、舌質(zhì)絳等癥狀就提示逆?zhèn)鳌?.專指由肺傳入心包，排除由衛(wèi)入營的說法。3.病退為順，病進(jìn)為逆，不論病邪的漸進(jìn)與突變。4.溫邪逆?zhèn)魇窍鄬�傷寒順傳而言的。筆者認(rèn)為第一種解釋與葉氏原文最接近，亦符合臨床實(shí)踐。一般說來，逆?zhèn)髦饕�指疾病由漸進(jìn)突然轉(zhuǎn)變?yōu)楸┌l(fā)。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所涉及的病種有關(guān)，也與治療合理與否及病的體質(zhì)因素有關(guān)。

2傷寒有符合逆?zhèn)骱�義的情況

張仲景在《傷寒論》自序說“撰用《素問》、《九卷》”，一些注家認(rèn)為傷寒也如《素問·熱論》那樣，日傳一經(jīng)，這顯然經(jīng)不起推敲�！秱�寒論》第32、33、36條“太陽與陽明合病”，第172條“太陽與少陽合病”，第256條“陽明少陽合病”，第219、268條“三陽合病”，合病指兩個(gè)陽經(jīng)或三個(gè)陽經(jīng)同時(shí)受邪而發(fā)病。第48條，“二陽并病”，第142、146、147條“太陽少陽并病”，并病指一經(jīng)未罷，他經(jīng)之證又起。這說明傷寒發(fā)病遠(yuǎn)非日傳一經(jīng)那樣機(jī)械和漸進(jìn)，而是十分復(fù)雜，除了漸進(jìn)式還存在突變或暴發(fā)式。在《注解傷寒論·傷寒例》中講到“陰陽俱病，表里俱傷者，為兩感”，“若三陰三陽、六藏六府皆受病，則營衛(wèi)不行，府藏不通，則死矣。”陽經(jīng)與陰經(jīng)同時(shí)發(fā)病稱為兩感，確實(shí)是十分兇險(xiǎn)而危重的病癥。陳堯道《傷寒辨證》說：“傷寒以風(fēng)寒自表傳里，故循序而傳，而合病、并病為極少。溫?zé)岵。�其郁熱自里達(dá)表，故熱癥暴發(fā)競起，而合病，并病為極多�！焙喜�、并病、兩感中一部分病程短促，起病急聚的便符合逆?zhèn)骱�義，不過與溫病相比，傷寒此類情況要少些。

對日傳一經(jīng)的說法，自古就有人反對。戴元禮說：“傷寒先犯太陽，以次而傳，此特言其概耳，然其中變證不一，有發(fā)于陽即少陰受之者……亦不循經(jīng)而入，如初得病徑犯陽明之類，不皆始于太陽也……至如病之逾越，不可泥于次序。”王好古也認(rèn)為傷寒能循經(jīng)傳，亦能越經(jīng)傳，不必循序。章太炎說：“三陰病不必自三陽傳致”，“正陽明之非受傳，少陰寒證之直入，雖《活人》與成無己亦不能有異言�！币源味鴤餮云涓哦�。實(shí)踐證明，初病即犯陽明或直中陰經(jīng)的突變與暴發(fā)式的發(fā)病是存在的，這也是符合逆?zhèn)鞯暮�義的。

3太陽蓄血即內(nèi)陷營血之逆?zhèn)?br >
即便在太陽病中，亦有逆?zhèn)鞯那闆r，即太陽蓄血證。《傷寒論》第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”第124條：“太陽六七曰，表癥仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃虛。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”第125條：“太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也，小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之�！钡�126條：“傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。”歸納以上條文，太陽蓄血癥有四個(gè)特點(diǎn)：太陽病未解，少腹硬滿，下血，如狂或發(fā)狂。成無己《注解傷寒論》曰：“其人如狂者，如熱在下焦。太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為蓄，熱迫之則血自下，血下則熱隨血出而愈。若血不下，則為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之。”這段注文表明，如狂、下血、少腹硬滿均因熱在膀胱與血相搏造成。血熱相搏，如狂下血，在溫病就應(yīng)屬“入血就恐耗血動血”的血分證癥候了。然而成氏又說：“表證仍在者，則邪氣猶淺，當(dāng)結(jié)于胸中；若不結(jié)于胸中，其人發(fā)狂者，熱結(jié)膀胱也。經(jīng)曰，熱結(jié)膀胱者，其人如狂。此發(fā)狂，則熱又深也”。一方面表證仍在，邪氣猶淺；另一方面血熱相搏，熱入血分，其人發(fā)狂，熱又深也。這里是一個(gè)十分明顯的矛盾，成注對后世影響頗深，至今未見突破性的看法，如果將溫病逆?zhèn)饕徽f引入傷寒，則此矛盾即可迎刃而解。

《溫病條辨·下焦篇》載：“二十，時(shí)欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之”，“邪在血分……此蓄血自得下行，故用此輕劑以調(diào)之也”�！岸�十一，少腹堅(jiān)滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣湯主之，甚則抵當(dāng)湯”，“桃仁承氣湯通血分之閉結(jié)也。若閉結(jié)太甚，桃仁承氣湯不得行，則非抵當(dāng)不行，然不可輕用，不得不備一法耳”。朱武曹評論說：“以上二條，法稍變，一則為陰虧蓄血而設(shè)，補(bǔ)中有瀉，一則為邪多蓄血則設(shè)，重在攻邪，以瀉為補(bǔ)�！庇纱丝梢姡�蓄血證，屬邪在血分之證。在溫病學(xué)中，犀角地黃湯就是葉天士所說“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”的典型方劑。而桃仁承氣湯與之相同，也治邪入血分，而且攻邪之力更甚。蓋犀角地黃湯源出《千金方》，“治傷寒及溫病，應(yīng)發(fā)汗而不汗之內(nèi)蓄血者，及鼻衄，吐血不盡，內(nèi)余瘀血，面黃，大便黑。”其方后注曰：“喜忘如狂者，加大黃、黃芩。”可見桃仁承氣湯之大黃不單為少腹硬滿而設(shè)，它能涼血散血，治喜忘如狂當(dāng)無疑義。既然如此，成無己“邪氣猶淺，熱又深也”的矛盾，用溫病學(xué)“衛(wèi)分失治，內(nèi)陷營血”的逆?zhèn)饕徽f來解釋，也就迎刃而解了。

從現(xiàn)代中醫(yī)對一些發(fā)病急驟的急性傳染病的討論中，我們也可以印證太陽蓄血證的逆?zhèn)餍再|(zhì)。流行性出血熱初起時(shí)發(fā)熱，一周左右即進(jìn)入低血壓期、少尿期，發(fā)熱剛結(jié)束或仍發(fā)熱，神經(jīng)癥狀和出血現(xiàn)象顯著，表現(xiàn)出譫語、幻覺、抽搐、鼻衄、嘔血、便血、咯血、尿血、皮膚粘膜出血點(diǎn)增多，符合太陽蓄血證或溫病血分證的描寫。有人從傷寒辨證，將本病分為六經(jīng)典型傳變及特殊傳變兩類。典型傳變表現(xiàn)為從太陽順六經(jīng)依次傳變，進(jìn)入少陰。在少尿期，若合并DIC都可見到蓄血癥。特殊傳變，即DIC表現(xiàn)明顯，或出血現(xiàn)象嚴(yán)重，多表現(xiàn)為太陽狹血分傳經(jīng)，循經(jīng)入腑而蓄血。很明顯，這種特殊傳變就屬于逆?zhèn)鳌Ｓ腥擞?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113032750_80706.shtml" target="_blank">桃核承氣湯加減治療58例獲得了顯著療效。有人用桃仁承氣湯、抵當(dāng)湯治療重癥肝炎肝昏迷，屬熱毒擾營敗血，血結(jié)瘀阻型的病癥有一定療效。有人認(rèn)為，重癥肝炎若診為下焦蓄血，漱水迷忘，少腹急痛，內(nèi)外有熱者，可與桃仁承氣湯去桂枝合犀角地黃湯。有人用桃仁承氣湯配合補(bǔ)液治療暴發(fā)性痢疾26例，治愈22例，死亡2例，轉(zhuǎn)院2例。曾用葛根芩連湯、香連丸、白頭翁湯治療，效果不佳。也曾用紫雪丹等治療也無效。這說明桃仁承氣湯治療發(fā)病初起就呈現(xiàn)暴發(fā)狀態(tài)的痢疾有良效。

4結(jié)語

綜上所述，從傷寒的合病、并病、兩感，越經(jīng)傳、直中少陰等情況來看，傷寒中完全存在一部分疾病初起立即由突變或暴發(fā)進(jìn)入兇險(xiǎn)或危重階段的情況。太陽蓄血證更是一種表證未解即進(jìn)入營血階段的典型的逆?zhèn)餍问�。千百年來，傷寒學(xué)者為傷寒是否日傳一經(jīng)而爭論不休，而葉天士則開宗明義就揭示了逆?zhèn)鳜F(xiàn)象。由此使人們得以認(rèn)識到包括傷寒在內(nèi)的整個(gè)外感熱均有此現(xiàn)象。感謝葉天士對傷寒和溫病所作的對比研究：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法則與傷寒大異也�！睖夭∨c傷寒的區(qū)別并不在于有無逆?zhèn)鳎�而主要在于治法的豐富和發(fā)展，努力發(fā)展新的治法才是我們的任務(wù)。


來源: 中醫(yī)文獻(xiàn)雜志