必選問卷------------------------
●1.聯(lián)系方式：姓名：邱文鑾
年齡：60歲
性別：男
所在省份：福建省
所在城市：霞浦縣
聯(lián)系地址：南洋新村63號(hào)
郵 編：355100
QQ： 24964158
信箱： 無 電話：0593-6689656
婚否：已婚
體 重： 60公斤
身 高： 1.58米
●2.相關(guān)資料：
本次發(fā)病時(shí)間：三四天前
過敏的藥物：無
過敏膏藥：無
是否有并發(fā)癥：無
當(dāng)前工作、工作環(huán)境：退休在家
上下班時(shí)間、雙休：9：00～17：30
喜歡運(yùn)動(dòng)嗎？多久運(yùn)動(dòng)一次?一次多長時(shí)間？哪類運(yùn)動(dòng)？每天飲水多少？白水/茶水？
喜歡運(yùn)動(dòng)，基本上每天都有運(yùn)動(dòng)，一次一個(gè)半小時(shí)左右，以爬山、步行為主，喜飲茶水，每天在1500毫升左右。-------------------------------病情描述---------------------------
初次發(fā)病日期：十來年以前
初次發(fā)病原因得病多長時(shí)間？不知不覺間得病，原因不詳
癥狀一直這樣嗎？一直反復(fù)
癥狀明顯多長時(shí)間了？從去年開始明顯加劇
得病當(dāng)時(shí)的工作拍片子的時(shí)間：
類型：X光：拍片子選擇的部位是？肺部
定下的結(jié)論是？正常
什么時(shí)間或是行動(dòng)下癥狀明顯？往年冬天明顯，但今年夏天也比較明顯；劇烈運(yùn)動(dòng)比如上樓梯后明顯
當(dāng)前的病狀的詳細(xì)描述？
氣喘下雨陰天的時(shí)，會(huì)不會(huì)有更明顯的變重？不會(huì)
周圍是否有關(guān)聯(lián)？無
手腳麻木怕涼嗎？無
現(xiàn)在是否影響到了工作跟生活？不大會(huì)
曾經(jīng)做什么治療方法，治療多長時(shí)間？去醫(yī)院看過，一般吃醫(yī)生開的西藥.比如舒喘靈等，一般吃兩三天就好，但不久就又反復(fù)。
采取過什么措施？沒有
是否繼續(xù)服用？發(fā)病才服藥
其他相關(guān)和不相關(guān)的身體不適？經(jīng)常口腔潰瘍
如不治療的話估計(jì)會(huì)有什么影響？不大清楚
主要癥狀：主要是氣喘
2、請(qǐng)選擇下列部位身體狀態(tài)
皮膚（肌膚甲錯(cuò))
面色：黃，自我感覺比較正常
口：口干、渴，多飲
舌胎：厚，白
眼：老花
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲食：胃口較好
睡眠：一天睡五六個(gè)小時(shí)，入睡快，睡得深
呼吸：氣短
大便：成形，排便較容易一天兩次，早晚各一次
小便： 小便次數(shù)多，每次量不多，清，有少量泡沫
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
精神：記憶力減退，但精神滿好
活動(dòng)：愛活動(dòng)，沒什么障礙
肌體：冬天怕冷，除此沒什么不適
舌苔：舌質(zhì)較胖----舌苔白，厚
-----------------------必填愿望----------------------------------------------
1、請(qǐng)按您的病情急緩考慮多長時(shí)間能見輕及治愈可以達(dá)到您的愿望？1個(gè)月 (象腎虛、傷精這類病如果填寫在一月之內(nèi)治愈的答卷，一概當(dāng)廢卷)
2、如果不能得到免費(fèi)治療，治療費(fèi)用多少為宜？ 1000元以內(nèi)
3、當(dāng)我們有把握治愈您的病癥時(shí)，您是否愿到門診面治？要看遠(yuǎn)近
4、常見問題中沒解決的問題，更多想說的？ ■■我們是這樣為患者服務(wù)的：
○1.對(duì)我們現(xiàn)在的站點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)的查看，包括我們門診簡(jiǎn)介信息、治愈的各類疑難雜癥病歷、常見問題 、聯(lián)系方式待對(duì)我們的技術(shù)相信后再進(jìn)咨詢以免浪費(fèi)大家的時(shí)間。
○2.在1的基礎(chǔ)上，把“網(wǎng)絡(luò)求醫(yī)”的問卷，詳細(xì)回復(fù)，我們會(huì)優(yōu)先分析資料夠詳盡的病歷問卷。希望您能認(rèn)真填寫每一個(gè)問卷，如有我們問卷上沒有問到的，請(qǐng)另行補(bǔ)充。
○3.我們得到較為詳細(xì)的癥狀后，給予治幫助。 a.能夠簡(jiǎn)單易行的方法治愈的，給予藥方或是方法，患者自行操作。 b.對(duì)于疑難雜癥，來門診面查面治，按癥下藥，患者配合指導(dǎo)用藥。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷須知： 目前已經(jīng)整理出來一系列的問卷， 即便您考慮不是很周全，有了這一系列的問卷，也能作為您的參考，有助于描述地更詳細(xì)的。為了更詳細(xì)地給您分析，給您建議，請(qǐng)您一定要按一定的格式，盡可能地把癥狀詳細(xì)描述一下。希望一次把癥狀診斷清楚。診斷一個(gè)病情是很費(fèi)時(shí)間和精力的，希望您體諒我們的要求。 聯(lián)系方式，：qq757463496手機(jī)：13563681381
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附子30干
姜50炙
甘草40云
茯苓30煎90分鐘一天一副，先吃7付
