| 1、一般情況（必填) | 姓名：dj | *別：男 | 年齡：25 | 職業(yè)：設(shè)計 |
| 單位：國企 | 家庭住址：北京 | 婚姻情況:否 | 身高:170 | |
| 體重：62Kg | 血壓：正常 | 心率：正常 | | |
| 2、發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀：（必填，越詳細越好) | 本人基本沒有晨勃和遺精，早瀉，勃起后很容易軟；眼睛每天早上起來都很干澀，腿很軟，特別是喝點酒之后，腿好像就軟得站不住，哪怕一杯啤酒；平時很容易上火，長青春痘；頭發(fā)細黃，白發(fā)較多，并有脫發(fā)，油脂分泌旺盛；吃飯、運動后很容易出大汗，從頭上往全身滴的那種；睡眠質(zhì)量很好，但記憶力很差，工作學(xué)習(xí)時很難集中精力；但我不盜汗，無尿頻，晚上不用起床，但有的時候水喝多了，尿也多，好像藏不住水似的；胃口很好，但不胖；我手不涼，冬天的時候也很熱，手腳教容易出汗。我這種現(xiàn)象是在幾年前得了一次甲肝以后陸續(xù)出現(xiàn)的（現(xiàn)肝病已好)。有的醫(yī)生說我是腎陰虛，又說脾胃虛加腎陽虛呢，現(xiàn)在我藥都不敢吃。請您老百忙給我指導(dǎo)，本人不勝感激，謝謝了��！ | |||
| 3、西醫(yī)病名： | 腎虛 | |||
| 5、請選擇各部位身體狀態(tài)（將所無狀態(tài)刪除，只留有的情況) | 脈（不知可不填)：醫(yī)生寫的方子是脈弦細 | |||
| 面：白 | ||||
| 眼：干澀，特別是早上起來得時候 | ||||
| 舌：見下圖 | ||||
| 目：干澀 | ||||
| 胸：睡覺久了，早上起來會痛 | ||||
| 乳：有點乳，也可能是運動少有關(guān) | ||||
| 心：煩 | ||||
| 手：熱，易出汗 | ||||
| 腰： | ||||
| 腿：重，軟 | ||||
| 膝：軟，無力 | ||||
| 足：很容易出汗 | ||||
| 6、請選擇與各列項目對應(yīng)的身體狀況（必選) 也是把沒有的癥狀刪除 | 飲：少，喜溫（平時感覺不到口渴，坐在辦公室基本一天一杯水就夠了) | |||
| 食：多，喜米，厭油膩 | ||||
| 睡眠：多，多睡，少夢 大便：濕，色黃，一日一次 | ||||
| 小便：少，色喝水多時白喝水少時黃，次數(shù)少。平時感覺不到口渴，如果喝水多了，尿次數(shù)也加多 | ||||
| 房事：無，早泄，手yin | ||||
| 7、回答身體經(jīng)常有哪些癥狀(把沒有的癥狀刪除) | 發(fā)熱，出汗，氣短，乏力倦怠，嗜臥，站立覺累，不夢遺，早泄 | |||
| 8、七情何者為重 (把沒有的癥狀刪除) | 思慮 | |||
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