甲狀腺功能亢進(jìn)癥的并發(fā)癥
1. 甲亢性眼突
主要癥狀：眼突的急性階段表現(xiàn)為眼外肌及眼球后組織的炎癥性反應(yīng)。眼外肌可顯著變粗，較正常增加3至8倍，球后脂肪和結(jié)締組織、浸潤、體積增大可達(dá)四倍之多。慢性階段性的改變以增生為主。淚腺中也有類似的病理改變。自覺癥狀有眼內(nèi)異物感、灼痛、畏光及流淚等，當(dāng)眼球肌部分麻痹時(shí)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限制，并發(fā)生復(fù)視。由于眼球突出明顯，可至眼瞼閉合困難使角膜及結(jié)合膜受刺激而發(fā)生角膜炎，角膜潰瘍、結(jié)膜充血、水腫等，影響視力，嚴(yán)重時(shí)潰瘍引起全眼球眼以致失明。
2. 甲亢合并低鉀性周期麻痹（簡稱周麻)
周麻的發(fā)生可能與甲代謝異常、免疫因素、精神因素有關(guān)。也很容易死于阿-斯綜合征或呼吸肌麻痹者。
3. 甲亢病白細(xì)胞減少癥狀/甲亢性貧血
與甲亢的免疫調(diào)節(jié)功能障礙、消耗增加、營養(yǎng)不良、鐵代謝障礙、肝功能損害有關(guān)。
4. 甲亢性肝損害：
主要癥狀：除甲亢癥狀以外主要為肝病改變，肝臟腫大、壓痛、全身瘙癢、黃疸、尿色深黃、大便次數(shù)增多，但食欲尚好，無厭油。
5. 甲亢性心臟病
主要癥狀：心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、過早搏動(dòng)（早搏)或陣發(fā)性房顫，甚至出現(xiàn)持久性房顫。
格雷夫斯病眼病診治
格雷夫斯病眼病(Gravers眼病，GO)，又稱自身免疫性甲狀腺相關(guān)性眼病、浸潤性突眼、惡性突眼、內(nèi)分泌性突眼。5％一10％的Gravers病患者合并格雷夫斯病眼病。
美國甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)Gravers病眼部病變的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
O級(jí)：無癥狀和體征；
1級(jí)：無癥狀僅有體征(僅限于上視時(shí)前額皮膚不能皺起，少瞬目，眼裂增寬，輻湊不良)；
2級(jí)：軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征(怕光、流淚、異物感、球后不適)；
3級(jí)：突眼度>18 mm；
4級(jí)：眼外肌受累；
5級(jí)：角膜受累；
6級(jí)：視神經(jīng)受累。
其中0一1級(jí)屬于良性突眼，2—6級(jí)診斷浸潤性突眼，即格雷夫斯病眼病。
格雷夫斯病眼病是與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的器官特異性的自身免疫性疾病，男性多于女性。以眼外肌水腫和眼眶結(jié)締組織、脂肪組織增生為主。格雷夫斯病眼病發(fā)病與多種因素相關(guān)，占主導(dǎo)地位的因素是自身免疫、體液免疫與細(xì)胞免疫共同參與了格雷夫斯病眼病的發(fā)生和發(fā)展。
由于格雷夫斯病眼病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，故目前暫無特異性的治療方法，這就造成了現(xiàn)階段格雷夫斯病眼病治療手段的多樣化及治療方案的不統(tǒng)一。關(guān)于格雷夫斯病眼病治療，多學(xué)科參與的重要性日趨被醫(yī)學(xué)界所重視。
格雷夫斯病眼病治療的悶的是消除軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征，減輕眼球突出度，最大限度地恢復(fù)眼肌的協(xié)調(diào)功能，同時(shí)如果存在甲狀腺功能異常應(yīng)積極糾正。
Bartalena根據(jù)格雷夫斯病眼病的活動(dòng)性不同，將格雷夫斯病眼病的自然病程分為初始階段、進(jìn)展惡化階段、部分緩解階段和穩(wěn)定階段。有炎癥反應(yīng)的活動(dòng)期對(duì)治療反應(yīng)良好。
關(guān)于格雷夫斯病眼病活動(dòng)性的預(yù)測指標(biāo)(以下代表格雷夫斯病眼病處于活動(dòng)期)：
(1)CAS評(píng)分≥4(CAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：眼球或眼球后疼痛有壓迫感；上下或左右凝視時(shí)眼痛；眼瞼充血；結(jié)膜充血，至少涉及1／4面積；眼瞼水腫；結(jié)膜水腫；眼阜水腫；3個(gè)月內(nèi)眼球突出度增加≥2 mm；3個(gè)月內(nèi)眼球在任意方向上的活動(dòng)下降≥5度；3個(gè)月內(nèi)用Snellen表測視力，視力下降≥1行。以上每一項(xiàng)代表1分，≥4分為活動(dòng)性眼病)。
(2)血或尿中的葡糖胺聚糖(GAG)水平上升。
(3)A型超聲測量眼肌反射率≤40％。
(4)核磁共振中，12弛豫時(shí)間延長。
(5)球后組織對(duì)銦標(biāo)記的奧曲肽的高攝取率。
處于活動(dòng)期的格雷夫斯病眼病我們應(yīng)進(jìn)行積極的治療。根據(jù)格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度不同給予不同的治療方案。關(guān)于格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度的評(píng)判，目前被多數(shù)學(xué)者采納的是Luigi的格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度評(píng)分表：輕度(突眼度19—20 mill，間斷出現(xiàn)復(fù)視，無視力改變)、中度(突眼度>20～23 mill，凝視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，視力下降20％一50％)、重度(突眼度>23 mm，持續(xù)存在復(fù)視，視力下降>50％)。
對(duì)于輕度的格雷夫斯病眼病可給予局部對(duì)癥治療，如為減輕眼眶周圍水腫可高枕臥位，為減輕外界不良因素對(duì)角膜的刺激可戴墨鏡，眼瞼閉合不全可外用眼膏或戴眼罩等。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的并發(fā)癥
1. 甲亢性眼突
主要癥狀：眼突的急性階段表現(xiàn)為眼外肌及眼球后組織的炎癥性反應(yīng)。眼外肌可顯著變粗，較正常增加3至8倍，球后脂肪和結(jié)締組織、浸潤、體積增大可達(dá)四倍之多。慢性階段性的改變以增生為主。淚腺中也有類似的病理改變。自覺癥狀有眼內(nèi)異物感、灼痛、畏光及流淚等，當(dāng)眼球肌部分麻痹時(shí)，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限制，并發(fā)生復(fù)視。由于眼球突出明顯，可至眼瞼閉合困難使角膜及結(jié)合膜受刺激而發(fā)生角膜炎，角膜潰瘍、結(jié)膜充血、水腫等，影響視力，嚴(yán)重時(shí)潰瘍引起全眼球眼以致失明。
2. 甲亢合并低鉀性周期麻痹（簡稱周麻)
周麻的發(fā)生可能與甲代謝異常、免疫因素、精神因素有關(guān)。也很容易死于阿-斯綜合征或呼吸肌麻痹者。
3. 甲亢病白細(xì)胞減少癥狀/甲亢性貧血
與甲亢的免疫調(diào)節(jié)功能障礙、消耗增加、營養(yǎng)不良、鐵代謝障礙、肝功能損害有關(guān)。
4. 甲亢性肝損害：
主要癥狀：除甲亢癥狀以外主要為肝病改變，肝臟腫大、壓痛、全身瘙癢、黃疸、尿色深黃、大便次數(shù)增多，但食欲尚好，無厭油。
5. 甲亢性心臟病
主要癥狀：心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛、過早搏動(dòng)（早搏)或陣發(fā)性房顫，甚至出現(xiàn)持久性房顫。
格雷夫斯病眼病診治
格雷夫斯病眼病(Gravers眼病，GO)，又稱自身免疫性甲狀腺相關(guān)性眼病、浸潤性突眼、惡性突眼、內(nèi)分泌性突眼。5％一10％的Gravers病患者合并格雷夫斯病眼病。
美國甲狀腺協(xié)會(huì)對(duì)Gravers病眼部病變的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：
O級(jí)：無癥狀和體征；
1級(jí)：無癥狀僅有體征(僅限于上視時(shí)前額皮膚不能皺起，少瞬目，眼裂增寬，輻湊不良)；
2級(jí)：軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征(怕光、流淚、異物感、球后不適)；
3級(jí)：突眼度>18 mm；
4級(jí)：眼外肌受累；
5級(jí)：角膜受累；
6級(jí)：視神經(jīng)受累。
其中0一1級(jí)屬于良性突眼，2—6級(jí)診斷浸潤性突眼，即格雷夫斯病眼病。
格雷夫斯病眼病是與自身免疫性甲狀腺疾病密切相關(guān)的器官特異性的自身免疫性疾病，男性多于女性。以眼外肌水腫和眼眶結(jié)締組織、脂肪組織增生為主。格雷夫斯病眼病發(fā)病與多種因素相關(guān)，占主導(dǎo)地位的因素是自身免疫、體液免疫與細(xì)胞免疫共同參與了格雷夫斯病眼病的發(fā)生和發(fā)展。
由于格雷夫斯病眼病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，故目前暫無特異性的治療方法，這就造成了現(xiàn)階段格雷夫斯病眼病治療手段的多樣化及治療方案的不統(tǒng)一。關(guān)于格雷夫斯病眼病治療，多學(xué)科參與的重要性日趨被醫(yī)學(xué)界所重視。
格雷夫斯病眼病治療的悶的是消除軟組織受累的相關(guān)癥狀和體征，減輕眼球突出度，最大限度地恢復(fù)眼肌的協(xié)調(diào)功能，同時(shí)如果存在甲狀腺功能異常應(yīng)積極糾正。
Bartalena根據(jù)格雷夫斯病眼病的活動(dòng)性不同，將格雷夫斯病眼病的自然病程分為初始階段、進(jìn)展惡化階段、部分緩解階段和穩(wěn)定階段。有炎癥反應(yīng)的活動(dòng)期對(duì)治療反應(yīng)良好。
關(guān)于格雷夫斯病眼病活動(dòng)性的預(yù)測指標(biāo)(以下代表格雷夫斯病眼病處于活動(dòng)期)：
(1)CAS評(píng)分≥4(CAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：眼球或眼球后疼痛有壓迫感；上下或左右凝視時(shí)眼痛；眼瞼充血；結(jié)膜充血，至少涉及1／4面積；眼瞼水腫；結(jié)膜水腫；眼阜水腫；3個(gè)月內(nèi)眼球突出度增加≥2 mm；3個(gè)月內(nèi)眼球在任意方向上的活動(dòng)下降≥5度；3個(gè)月內(nèi)用Snellen表測視力，視力下降≥1行。以上每一項(xiàng)代表1分，≥4分為活動(dòng)性眼病)。
(2)血或尿中的葡糖胺聚糖(GAG)水平上升。
(3)A型超聲測量眼肌反射率≤40％。
(4)核磁共振中，12弛豫時(shí)間延長。
(5)球后組織對(duì)銦標(biāo)記的奧曲肽的高攝取率。
處于活動(dòng)期的格雷夫斯病眼病我們應(yīng)進(jìn)行積極的治療。根據(jù)格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度不同給予不同的治療方案。關(guān)于格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度的評(píng)判，目前被多數(shù)學(xué)者采納的是Luigi的格雷夫斯病眼病嚴(yán)重程度評(píng)分表：輕度(突眼度19—20 mill，間斷出現(xiàn)復(fù)視，無視力改變)、中度(突眼度>20～23 mill，凝視時(shí)出現(xiàn)復(fù)視，視力下降20％一50％)、重度(突眼度>23 mm，持續(xù)存在復(fù)視，視力下降>50％)。
對(duì)于輕度的格雷夫斯病眼病可給予局部對(duì)癥治療，如為減輕眼眶周圍水腫可高枕臥位，為減輕外界不良因素對(duì)角膜的刺激可戴墨鏡，眼瞼閉合不全可外用眼膏或戴眼罩等。
對(duì)中重度格雷夫斯病眼病應(yīng)采取積極的綜合治療措施。
1藥物治療
1.1糖皮質(zhì)激素是目前格雷夫斯病眼病治療的主要藥物，用于格雷夫斯病眼病的作用機(jī)制是糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于給藥途徑不同、給藥模式不同，所收到的臨床效果也有所差異。
口服糖皮質(zhì)激素始于1958年，用于治療活動(dòng)性格雷夫斯病眼病近50年。Brauer主張口服潑尼松起始用量在60—100 mg／d，待癥狀減輕(7～14 d)后逐漸減量至最小維持量數(shù)月。能有效改善軟組織相關(guān)癥狀及視神經(jīng)功能，有利于視力的恢復(fù)，但對(duì)眼外肌功能障礙及眼球突出度的改善不明顯。有些臨床的給藥模式是隔日口服潑尼松，同樣可收到相似療效，且副反應(yīng)相對(duì)小。
靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療格雷夫斯病眼病始于20世紀(jì)80年代。目前給藥模式有多種，甲基潑尼松龍(甲潑龍)的起始量大多在500—1 000 mg／d，但連續(xù)給藥時(shí)間和間歇時(shí)間長短不同，以下方案供參考：
方案1：在Marcocci的研究中給予甲潑龍15 mg／(kg•d)靜脈，第l天及第3天給藥，每2周循環(huán)1次，共4個(gè)循環(huán)，劑量減半后，同樣方法再4個(gè)循環(huán)。這樣患者耐受好，副反應(yīng)相對(duì)少，且可收到良好的臨床效果，尤其是對(duì)存在視神經(jīng)病變者。
方案2：甲潑龍500—1 000 mg/d，每周連用3 d，共4周。
方案3：甲潑龍1 000 mg／d，連續(xù)3—5 d。
方案2、3靜脈甲潑龍結(jié)束后，續(xù)以潑尼松40～60 mg／d維持并逐漸減至最小維持量，一般總療程在6個(gè)月以內(nèi)。
局部球后糖皮質(zhì)激素注射，往往應(yīng)用長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德球后注射，該藥效力是可的松的20—30倍，其局部作用時(shí)間可維持2～3周，故只需每2—3周注射1次即可，患者的耐受性較好。Ebner的方法是給予球后注射40g/L的曲安奈德20 mg，隨訪6個(gè)月結(jié)果看到患者的復(fù)視減輕，增粗的眼外肌變細(xì)，并沒有發(fā)現(xiàn)全身的不良反應(yīng)�？偨Y(jié)多項(xiàng)研究結(jié)果，球后糖皮質(zhì)激素注射的總療效遜色于糖皮質(zhì)激素的口服和靜脈注射。
zxtf.net.cn關(guān)于糖皮質(zhì)激素的治療，往往格雷夫斯病眼病程度越嚴(yán)重，格雷夫斯病眼病患者血中的促甲狀腺激素受體抗體的滴度越高，療效越好。在活動(dòng)期，尤其對(duì)軟組織炎癥性改變和視神經(jīng)受累者作用顯著，對(duì)尚未發(fā)生纖維化的眼外肌功能障礙效果尚可，對(duì)突眼度的改善有限。“方案1”是目前格雷夫斯病眼病糖皮質(zhì)激素治療比較推崇的方案，相對(duì)其他方法療效好，患者耐受好，且其副反應(yīng)相對(duì)小。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療常見的副反應(yīng)主要是類Cushing樣面容，血糖升高，血壓升高，原有感染的加重，骨質(zhì)疏松，胃腸道潰瘍等等。故在格雷夫斯病眼病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療過程中應(yīng)密切觀察。
1．2環(huán)孢素A是由11個(gè)氨基酸組成的可溶性多肽，可選擇性地抑制Th細(xì)胞增殖，抑制巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞活性，抑制眾多細(xì)胞因子的產(chǎn)生和分泌，一般用于糖皮質(zhì)激素治療不敏感的活動(dòng)性格雷夫斯病眼病，由于該藥可發(fā)生一些毒副反應(yīng)，如感染、多毛、牙齦腫脹、肝腎功能損害、血壓升高等，故使用劑量不應(yīng)超過7．5 mg／(kg•d)。
1．3生長抑素類似物 是治療格雷夫斯病眼病的新手段。生長抑素在人類和其他物種多器官存在，扮演著抑制劑的角色。由于生長抑素本身的半衰期太短不能用于治療。目前用于臨床中的是生長抑素類似物，主要有奧曲肽和蘭瑞肽，常用于l臨床的奧曲肽，0．3—0．6 mg/d，治療3個(gè)月后大部分患者的軟組織相關(guān)癥狀明顯緩解，突眼度有所減輕，但對(duì)眼外肌增粗、復(fù)視效果不理想。奧曲肽副反應(yīng)主要是在胃腸道，如惡心、腹脹、腹痛、厭食等。
1．4同位素锝標(biāo)記的二磷酸鹽(云克) 是一種穩(wěn)定的同位素，锝為4價(jià)態(tài)，易得到或失去1個(gè)電子，通過電子的得失，起到清除體內(nèi)自由基的作用，調(diào)節(jié)人體免疫功能，因而用于治療自身免疫疾病。一般方案是5 mg／d，每周連續(xù)應(yīng)用5 d，30 d為1個(gè)療程。其副反應(yīng)小是突出優(yōu)點(diǎn)，I臨床主要用于不適用糖皮質(zhì)激素治療的格雷夫斯病眼病。
1．5其他藥物在糖皮質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可用于活動(dòng)期格雷夫斯病眼病治療的還有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隱停、細(xì)胞因子拮抗劑、肉毒桿菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陳述。
2放射治療
國外用于眶部放射治療格雷夫斯病眼病的研究較多，國內(nèi)相對(duì)較少，對(duì)放療存在誤區(qū)�？舨糠派渲委煾窭追蛩共⊙鄄∫呀�(jīng)60余年了，是格雷夫斯病眼病治療的主要手段之一，它具有非特異性抗炎的作用，可以減輕眶內(nèi)淋巴細(xì)胞的浸潤，減少GAG的產(chǎn)生。主要用于活動(dòng)期格雷夫斯病眼病的治療。國外多數(shù)文獻(xiàn)的推薦劑量為每只眼20 Gy，2周內(nèi)分10次給予�；颊叩哪褪苄暂^好，療效接近糖皮質(zhì)激素治療。常見的副反應(yīng)是白內(nèi)障。但其帶給患者最大的副反應(yīng)是眶部放療的致癌性，其危險(xiǎn)率為0．3％～1．2％，故30歲以下的患者應(yīng)當(dāng)慎用或禁用。
3眶部減壓手術(shù)
眶部減壓手術(shù)是治療嚴(yán)重格雷夫斯病眼病的有效手段，與糖皮質(zhì)激素、放療一起被譽(yù)為治療格雷夫斯病眼病的三大里程碑。減壓術(shù)并不能根除格雷夫斯病眼病的病因，不能糾正斜視、復(fù)視，對(duì)改善突眼和眼部充血癥狀有較好的效果。
4聯(lián)合治療
4．1 糖皮質(zhì)激素加環(huán)孢素A 多數(shù)研究證實(shí)，二者合用均比單藥為好。Kahaly在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)潑尼松加環(huán)孢素A與單用潑尼松相比，前者臨床效果明顯優(yōu)于后者。
4．2糖皮質(zhì)激素加眶部放療 有研究表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，且可減少單用放療時(shí)病情暫時(shí)加重的發(fā)生率和單用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)停藥的復(fù)發(fā)率。香港的一位學(xué)者針對(duì)中重度格雷夫斯病眼病采用眶部放療加糖皮質(zhì)激素與單用糖皮質(zhì)激素，對(duì)比研究的結(jié)果表明二者聯(lián)合更有效，可以更強(qiáng)而迅速減輕軟組織相關(guān)眼癥，恢復(fù)眼活動(dòng)度和視力。
5血漿置換
可以除去血中的免疫復(fù)合物，由Dandona首次應(yīng)用于格雷夫斯病眼病，療效較好，但對(duì)球后發(fā)生纖維化的格雷夫斯病眼病患者療效不佳。該療法復(fù)發(fā)率高且昂貴，一般是上述方法皆無效時(shí)才采用，有的學(xué)者將此療法稱做格雷夫斯病眼病的“絕望”療法。
總之，由于格雷夫斯病眼病病因的不明了，導(dǎo)致其治療方法的非特異性。但目前最常用、最基本的方法是糖皮質(zhì)激素的治療，在糖皮質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可合用眶部放療或環(huán)孢素A。
我們應(yīng)積極治療活動(dòng)期格雷夫斯病眼病，根據(jù)嚴(yán)重程度不同采取不同的給藥模式和給藥途徑，選擇恰當(dāng)?shù)姆桨�。我們期待著格雷夫斯病眼病治療手段的更加完善�?BR>
對(duì)中重度格雷夫斯病眼病應(yīng)采取積極的綜合治療措施。
1藥物治療
1.1糖皮質(zhì)激素是目前格雷夫斯病眼病治療的主要藥物，用于格雷夫斯病眼病的作用機(jī)制是糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用。由于給藥途徑不同、給藥模式不同，所收到的臨床效果也有所差異。
口服糖皮質(zhì)激素始于1958年，用于治療活動(dòng)性格雷夫斯病眼病近50年。Brauer主張口服潑尼松起始用量在60—100 mg／d，待癥狀減輕(7～14 d)后逐漸減量至最小維持量數(shù)月。能有效改善軟組織相關(guān)癥狀及視神經(jīng)功能，有利于視力的恢復(fù)，但對(duì)眼外肌功能障礙及眼球突出度的改善不明顯。有些臨床的給藥模式是隔日口服潑尼松，同樣可收到相似療效，且副反應(yīng)相對(duì)小。
靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療格雷夫斯病眼病始于20世紀(jì)80年代。目前給藥模式有多種，甲基潑尼松龍(甲潑龍)的起始量大多在500—1 000 mg／d，但連續(xù)給藥時(shí)間和間歇時(shí)間長短不同，以下方案供參考：
方案1：在Marcocci的研究中給予甲潑龍15 mg／(kg•d)靜脈，第l天及第3天給藥，每2周循環(huán)1次，共4個(gè)循環(huán)，劑量減半后，同樣方法再4個(gè)循環(huán)。這樣患者耐受好，副反應(yīng)相對(duì)少，且可收到良好的臨床效果，尤其是對(duì)存在視神經(jīng)病變者。
方案2：甲潑龍500—1 000 mg/d，每周連用3 d，共4周。
方案3：甲潑龍1 000 mg／d，連續(xù)3—5 d。
方案2、3靜脈甲潑龍結(jié)束后，續(xù)以潑尼松40～60 mg／d維持并逐漸減至最小維持量，一般總療程在6個(gè)月以內(nèi)。
局部球后糖皮質(zhì)激素注射，往往應(yīng)用長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德球后注射，該藥效力是可的松的20—30倍，其局部作用時(shí)間可維持2～3周，故只需每2—3周注射1次即可，患者的耐受性較好。Ebner的方法是給予球后注射40g/L的曲安奈德20 mg，隨訪6個(gè)月結(jié)果看到患者的復(fù)視減輕，增粗的眼外肌變細(xì)，并沒有發(fā)現(xiàn)全身的不良反應(yīng)�？偨Y(jié)多項(xiàng)研究結(jié)果，球后糖皮質(zhì)激素注射的總療效遜色于糖皮質(zhì)激素的口服和靜脈注射。
關(guān)于糖皮質(zhì)激素的治療，往往格雷夫斯病眼病程度越嚴(yán)重，格雷夫斯病眼病患者血中的促甲狀腺激素受體抗體的滴度越高，療效越好。在活動(dòng)期，尤其對(duì)軟組織炎癥性改變和視神經(jīng)受累者作用顯著，對(duì)尚未發(fā)生纖維化的眼外肌功能障礙效果尚可，對(duì)突眼度的改善有限。“方案1”是目前格雷夫斯病眼病糖皮質(zhì)激素治療比較推崇的方案，相對(duì)其他方法療效好，患者耐受好，且其副反應(yīng)相對(duì)小。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療常見的副反應(yīng)主要是類Cushing樣面容，血糖升高，血壓升高，原有感染的加重，骨質(zhì)疏松，胃腸道潰瘍等等。故在格雷夫斯病眼病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療過程中應(yīng)密切觀察。
1．2環(huán)孢素A是由11個(gè)氨基酸組成的可溶性多肽，可選擇性地抑制Th細(xì)胞增殖，抑制巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞活性，抑制眾多細(xì)胞因子的產(chǎn)生和分泌，一般用于糖皮質(zhì)激素治療不敏感的活動(dòng)性格雷夫斯病眼病，由于該藥可發(fā)生一些毒副反應(yīng)，如感染、多毛、牙齦腫脹、肝腎功能損害、血壓升高等，故使用劑量不應(yīng)超過7．5 mg／(kg•d)。
1．3生長抑素類似物 是治療格雷夫斯病眼病的新手段。生長抑素在人類和其他物種多器官存在，扮演著抑制劑的角色。由于生長抑素本身的半衰期太短不能用于治療。目前用于臨床中的是生長抑素類似物，主要有奧曲肽和蘭瑞肽，常用于l臨床的奧曲肽，0．3—0．6 mg/d，治療3個(gè)月后大部分患者的軟組織相關(guān)癥狀明顯緩解，突眼度有所減輕，但對(duì)眼外肌增粗、復(fù)視效果不理想。奧曲肽副反應(yīng)主要是在胃腸道，如惡心、腹脹、腹痛、厭食等。
1．4同位素锝標(biāo)記的二磷酸鹽(云克) 是一種穩(wěn)定的同位素，锝為4價(jià)態(tài)，易得到或失去1個(gè)電子，通過電子的得失，起到清除體內(nèi)自由基的作用，調(diào)節(jié)人體免疫功能，因而用于治療自身免疫疾病。一般方案是5 mg／d，每周連續(xù)應(yīng)用5 d，30 d為1個(gè)療程。其副反應(yīng)小是突出優(yōu)點(diǎn)，I臨床主要用于不適用糖皮質(zhì)激素治療的格雷夫斯病眼病。
1．5其他藥物在糖皮質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可用于活動(dòng)期格雷夫斯病眼病治療的還有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、溴隱停、細(xì)胞因子拮抗劑、肉毒桿菌毒素、免疫球蛋白等，限于篇幅不一一陳述。
2放射治療
國外用于眶部放射治療格雷夫斯病眼病的研究較多，國內(nèi)相對(duì)較少，對(duì)放療存在誤區(qū)�？舨糠派渲委煾窭追蛩共⊙鄄∫呀�(jīng)60余年了，是格雷夫斯病眼病治療的主要手段之一，它具有非特異性抗炎的作用，可以減輕眶內(nèi)淋巴細(xì)胞的浸潤，減少GAG的產(chǎn)生。主要用于活動(dòng)期格雷夫斯病眼病的治療。國外多數(shù)文獻(xiàn)的推薦劑量為每只眼20 Gy，2周內(nèi)分10次給予�；颊叩哪褪苄暂^好，療效接近糖皮質(zhì)激素治療。常見的副反應(yīng)是白內(nèi)障。但其帶給患者最大的副反應(yīng)是眶部放療的致癌性，其危險(xiǎn)率為0．3％～1．2％，故30歲以下的患者應(yīng)當(dāng)慎用或禁用。
3眶部減壓手術(shù)
眶部減壓手術(shù)是治療嚴(yán)重格雷夫斯病眼病的有效手段，與糖皮質(zhì)激素、放療一起被譽(yù)為治療格雷夫斯病眼病的三大里程碑。減壓術(shù)并不能根除格雷夫斯病眼病的病因，不能糾正斜視、復(fù)視，對(duì)改善突眼和眼部充血癥狀有較好的效果。
4聯(lián)合治療
4．1 糖皮質(zhì)激素加環(huán)孢素A 多數(shù)研究證實(shí)，二者合用均比單藥為好。Kahaly在一個(gè)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)潑尼松加環(huán)孢素A與單用潑尼松相比，前者臨床效果明顯優(yōu)于后者。
4．2糖皮質(zhì)激素加眶部放療 有研究表明，兩者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，且可減少單用放療時(shí)病情暫時(shí)加重的發(fā)生率和單用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)停藥的復(fù)發(fā)率。香港的一位學(xué)者針對(duì)中重度格雷夫斯病眼病采用眶部放療加糖皮質(zhì)激素與單用糖皮質(zhì)激素，對(duì)比研究的結(jié)果表明二者聯(lián)合更有效，可以更強(qiáng)而迅速減輕軟組織相關(guān)眼癥，恢復(fù)眼活動(dòng)度和視力。
5血漿置換
可以除去血中的免疫復(fù)合物，由Dandona首次應(yīng)用于格雷夫斯病眼病，療效較好，但對(duì)球后發(fā)生纖維化的格雷夫斯病眼病患者療效不佳。該療法復(fù)發(fā)率高且昂貴，一般是上述方法皆無效時(shí)才采用，有的學(xué)者將此療法稱做格雷夫斯病眼病的“絕望”療法。
總之，由于格雷夫斯病眼病病因的不明了，導(dǎo)致其治療方法的非特異性。但目前最常用、最基本的方法是糖皮質(zhì)激素的治療，在糖皮質(zhì)激素治療不佳時(shí)，可合用眶部放療或環(huán)孢素A。
我們應(yīng)積極治療活動(dòng)期格雷夫斯病眼病，根據(jù)嚴(yán)重程度不同采取不同的給藥模式和給藥途徑，選擇恰當(dāng)?shù)姆桨�。我們期待著格雷夫斯病眼病治療手段的更加完善�?/P>
