1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目——
性別：男
生辰：（公元)1949年2月日時(shí)
籍貫：河北北部
婚否：已婚
職業(yè)：個(gè)體商販
身高：170 厘米
體重：62.5公斤
腰圍：2尺4寸
膚色：蒼白有時(shí)泛黃
主要癥狀：
有時(shí)
心絞痛，不嚴(yán)重，更多的是胸腔以及背部酸重，發(fā)病時(shí)間無規(guī)律，多發(fā)生于夜間。平常經(jīng)常頭后部發(fā)悶發(fā)木，全身無力，睡眠不好。胃部經(jīng)常不適，大便不成形，粘且困難。排尿次數(shù)增多每次尿量少，不暢，且疼痛，不想喝水。
發(fā)病經(jīng)過：
二十幾歲到四十幾歲期間曾經(jīng)得過胃和十二指腸潰瘍，多年不愈，近幾年雖有好轉(zhuǎn)，但稍一遇涼，就吐酸水，排尿問題已有一年多了。
西醫(yī)病名：未查
是否長期用過激素：無
是否大量用過消炎藥：以前
感冒總是吃消炎藥
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：無
2、請(qǐng)選擇下列部位身體狀態(tài)——
面：（黃，白)
眼：（色黃，有血絲)
舌：（有齒痕，中有裂紋)
齒：（齟齬，有縫，顏色，長，活動(dòng)) 牙齒不全
目：（昏花，流淚)
遠(yuǎn)視350度
口：（酸)
胸：（悶，痛，骨痛)
外陰：（痛，如燒)
心：（悸，痛)
心下：（滿)
胃：（酸，涼)
頭：（痛，暈，麻，木，昏，沉重) 都不太嚴(yán)重
項(xiàng)：（僵，酸重)
肩：（沉重)
臂：（麻，酸，左，右)
手：（熱)
背：（痛，酸，左)
膝：（痛，右)
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選)——
飲：（喜溫，喜甜) 平時(shí)吃飯總是湊合
食：（喜面)
睡眠：（多，易醒)
大便：（粘，一日一次)
小便：（多，不暢，次數(shù)多)
房事：（少)
月經(jīng)：
白帶：
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀——
（乏力倦怠，嗜臥，站立覺累)
5、七情何者為重——
（憤怒，思慮)
*注意：
1、服藥期間忌食生冷油膩食品，禁止房事、手yin等損傷元?dú)庑袨椋ㄩ_方時(shí)不再重復(fù)，如有毀犯，自己負(fù)責(zé))。
2、服藥如出現(xiàn)排病反應(yīng)不要驚慌，請(qǐng)參閱問診單下面的相關(guān)文章處理。
3、如換方三次仍無明顯效果，請(qǐng)到其他診室詢問，不要耽誤病情。
4、請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀問診單下面的文章，會(huì)對(duì)配合治療大有好處。
*重要說明：
1.丸藥一般分大蜜丸、水丸、濃縮丸三種類型，選用哪種均可。草堂常用丸藥各類型用量及用藥時(shí)間如下：
附子理中丸：蜜丸一丸或二丸，水丸25�；�50粒，濃縮丸10�；�20粒。早七時(shí)、中午十一時(shí)服。
桂附
地黃丸：蜜丸一丸或二丸，水丸18�；�36粒，濃縮丸8粒或16粒。晚五時(shí)、睡前服。
補(bǔ)中益氣丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間下午二時(shí)。
歸脾丸：蜜丸一丸，水丸20粒，濃縮丸10粒，服藥時(shí)間上午十時(shí)。
天王補(bǔ)心丸：蜜丸一丸，水丸9粒，補(bǔ)心丹一袋，服藥時(shí)間中午十一時(shí)。
2.湯藥用藥壺或鋁鍋水煎服，開方計(jì)量單位為克，生
姜切片，
大棗掰開。
3.泡藥如沏茶，一日泡一劑，喝完上次，下次加開水再泡再喝。不是一次泡一劑。
如無特殊說明，用藥以此為準(zhǔn)。開方時(shí)不再做特殊說明。
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桂枝15
白芍10
當(dāng)歸15
黨參15
白術(shù)15
干姜15炙
甘草10附子12
巴戟天15三劑水煎服
