�、谱髢�(nèi)葉膽管、左外葉膽管和左尾葉膽管（二級(jí)肝管)切開(kāi)：左肝管切開(kāi)后，左內(nèi)葉膽管口、左外葉膽管口和左尾葉膽管口便顯露于手術(shù)野。左內(nèi)葉膽管和左外葉膽管的近端在肝實(shí)質(zhì)外。左尾葉膽管豎直向下，完全在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。
根據(jù)術(shù)前的檢查，結(jié)合術(shù)中的發(fā)現(xiàn)，配合纖維膽道鏡檢查，進(jìn)行全面綜合分析，不難確定病變的膽管所在。這些術(shù)中的病理發(fā)現(xiàn)如：①肝表面粘連和纖維疤痕，反映了長(zhǎng)期反復(fù)膽道感染致使局部肝臟呈纖維疤痕樣改變，因此，這些改變提示了肝膽管結(jié)石并狹窄病灶所在。②區(qū)域性淤膽肝，如左外葉呈墨綠色，說(shuō)明左外葉膽管梗阻的存在。③肝面結(jié)石感，對(duì)確定病變位置，有重要價(jià)值。④肝膽管口狹窄，提示病變?cè)谠撃懝�。⑤膽管壁增厚，結(jié)石或膿性膽汁，是確定肝膽管病灶的最有力的依據(jù)。根據(jù)以上確定病灶所在，手術(shù)即可向該膽管進(jìn)行。
左尾葉膽管一般為一支，走行方向多豎直向后，是二級(jí)膽管中最易處理的一支，但常被術(shù)者忽略。處理左尾葉膽管病變時(shí)，如遇狹窄而彈性較好的病例，可用適度的膽道擴(kuò)張器，由小到大，輕巧、持續(xù)用力擴(kuò)張[圖1（⑺①)]。當(dāng)左尾葉膽管口呈環(huán)狀，真性狹窄及左尾葉膽管明顯擴(kuò)張時(shí)，可選用適度的鉗子，探入左尾葉膽管，輕輕向上挑起，尋找與左肝管緊貼的呈膜狀的部分，予以“V”形切開(kāi)，切緣用圓針絲線間斷縫合[圖1（⑺②)]。如果已切開(kāi)的尾葉膽管口的菱形創(chuàng)面較寬大時(shí)，可選取自體靜脈片覆蓋創(chuàng)面。靜脈片邊緣用5-0無(wú)損傷縫線間斷縫合固定[圖1（⑺③)]。已切開(kāi)成形或修補(bǔ)的膽管，應(yīng)放置膠管或膽道氣囊導(dǎo)管支撐、擴(kuò)張、按摩，防止膽管再狹窄。
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| ①切開(kāi) �、诔尚巍 、坌扪a(bǔ) ⑺左尾狀葉肝管 |
⑻切開(kāi)右肝管前壁 |
左內(nèi)葉膽管進(jìn)路，先切開(kāi)左內(nèi)葉下段膽管，進(jìn)達(dá)左內(nèi)葉膽管。有時(shí)，從左肝臟面或膈面“結(jié)石感”明顯處切開(kāi)膽管，而后循膽管走行，逐步進(jìn)達(dá)左內(nèi)葉膽管。左二級(jí)肝管顯露、切開(kāi)時(shí)，應(yīng)靈活運(yùn)用邊縫、邊扎、邊牽、邊切、穿刺、引導(dǎo)等基本技術(shù)。
左外葉膽管進(jìn)路，先切開(kāi)左外葉下段膽管，逆行進(jìn)達(dá)左外葉膽管；或選擇“結(jié)石感”最顯處進(jìn)行。另外，必要時(shí)采用肝段切除進(jìn)路，切除左外葉下段，顯露進(jìn)達(dá)左外葉膽管。無(wú)論是用左肝外葉膽管進(jìn)路，還是會(huì)師法顯露切開(kāi)左外葉膽管，都必須移除或切開(kāi)膽管前肝組織。肝組織斷面出血時(shí)以圓針絲線將肝和膽管切緣一并縫扎為宜。
�、亲笸馊~上段和下段膽管、左內(nèi)葉上段和下段膽管（左三級(jí)肝管)切開(kāi)：
三級(jí)肝管一般在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，其外覆蓋的肝組織由厚漸薄，沒(méi)有大的門(mén)靜脈分支跨越，故較為安全，處理也不困難。
經(jīng)肝圓韌帶內(nèi)側(cè)，延長(zhǎng)左內(nèi)葉膽管切口，切開(kāi)左內(nèi)葉下段膽管�；蜓娱L(zhǎng)左內(nèi)葉4～5級(jí)肝管切口，經(jīng)肝圓韌帶內(nèi)側(cè)，切開(kāi)左內(nèi)葉下段膽管。
經(jīng)左外葉膽管切口，向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)，切開(kāi)左外葉下段膽管�；蜓娱L(zhǎng)左外葉4～5級(jí)肝管切口，向近端切開(kāi)左外葉下段膽管。
亦可經(jīng)結(jié)石感明顯處直接切開(kāi)左三級(jí)肝管；或經(jīng)左肝內(nèi)葉或外葉結(jié)石感明顯的4～5級(jí)肝管切開(kāi)，達(dá)三級(jí)肝管；或是已切開(kāi)的左內(nèi)葉或左外葉膽管所捫及結(jié)石感明顯處，切開(kāi)三級(jí)肝管。
�、扔腋喂埽ㄒ患�(jí)肝管)切開(kāi)；
右肝管一般長(zhǎng)0.84±0.56cm。欲切開(kāi)右側(cè)1～3級(jí)肝管，需先切除膽囊，由膽囊床作為進(jìn)路。膽囊切除后，右肝管清楚地顯現(xiàn)在肝實(shí)質(zhì)外。分離肝管前壁的纖維結(jié)締組織，以適度的鉗（膽囊鉗、直角彎鉗、取石鉗等等)探入肝管作為引導(dǎo)，順行切開(kāi)右肝管前壁[圖1 ⑻]。如右肝管口僅針尖大小，瘢痕粘連嚴(yán)重，但結(jié)石感明顯，可直接切開(kāi)右肝管后逆行會(huì)師，切開(kāi)右肝管口。如屬肝內(nèi)型肝門(mén)，右肝管陷入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，可緊貼肝總管右前壁，用“花生米”將肝組織輕輕推開(kāi)，以顯露右肝管前壁。肝總管、右肝管切緣的縫線應(yīng)分別用蚊式鉗向左外下方牽引，以利右肝管切開(kāi)。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
�、捎仪叭~膽管和右前葉下段膽管（右前2～3級(jí)肝管)切開(kāi)：
右前2～3級(jí)肝管均在膽囊床內(nèi)進(jìn)行切開(kāi)。以示指或適當(dāng)?shù)你Q子（膽囊鉗、取石鉗等等)探入右前葉膽管和右前葉下段膽管內(nèi)，向盆腔方向略作牽、撐。以空針沿膽管走行，相距0.3cm，逐一穿刺右前葉膽管前壁，探明是否有肝中靜脈分支跨越。肝中靜脈分支跨越右前葉膽管處多在膽囊床的中線上。切斷肝中靜脈，宜用圓針絲線作血管、膽管前壁一并縫扎。如果在右前葉膽管前壁穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)粗大血管，經(jīng)局部試夾15分鐘后右前葉肝顏色變紫，說(shuō)明該血管不能結(jié)扎切斷。過(guò)去未作過(guò)膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織一般厚約0.5～1cm。如過(guò)去已施膽囊切除者，右前葉膽管前壁外肝組織和瘢痕的厚度約1.5cm左右。但因其是瘢痕組織，一般出血不多。可以鉗夾、切開(kāi)、結(jié)扎或手指鈍性壓擠剔除膽管前壁外肝組織，以顯露右前葉膽管和右前葉下段膽管前壁，然后順行切開(kāi)[圖1 ⑼]。有時(shí)可用圓針絲線貫穿縫扎膽管前壁和膽管前壁外肝組織。
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| ⑼切開(kāi)右前葉膽管及右前葉下段膽管 | ⑽自右前葉膈面結(jié)石感處切開(kāi)取石引流 |
| 圖1 肝膽管盆式膽腸內(nèi)引流術(shù) | |
如果右前葉膈面結(jié)石感明顯，可先于該部切開(kāi)，取石，循膽管從膈面到臟面，切開(kāi)右前葉下段膽管[圖1 ⑽]；或逆行會(huì)師切開(kāi)右前葉下段膽管和右前葉膽管。
若結(jié)石感不明顯，經(jīng)膽囊床順行切開(kāi)右前葉膽管困難，可切除右前葉下段肝組織，通過(guò)肝斷面右前葉下段膽管，經(jīng)膽囊床逆行切開(kāi)右前葉膽管。
�、视液笕~膽管、右尾葉膽管（右后二級(jí)肝管)和右前葉上段膽管（右前三級(jí)肝管)切開(kāi)：當(dāng)右肝管、右前葉膽管和右前下段膽管切開(kāi)后，右后葉膽管、右尾葉膽管和右前葉上段膽管的開(kāi)口均在已切開(kāi)的上述肝膽管的后壁。仔細(xì)探查上述諸膽管，取凈結(jié)石，并用2%雙氧水沖洗，繼以生理鹽水沖洗。如發(fā)現(xiàn)有關(guān)膽管有狹窄，處理的方法主要是擴(kuò)張、成形、修補(bǔ)三種。為了便于操作，可切斷肝右三角韌帶、冠狀韌帶，膈下填以2～3塊大紗布?jí)|以托出右肝，有利于上述膽管處理。
膽管的擴(kuò)張：取導(dǎo)尿管、止血鉗、膽道擴(kuò)張器等由小到大，輕巧持續(xù)擴(kuò)張膽管口，順膽管走行，防止損傷穿通膽管壁而形成假道。當(dāng)膽管口呈輕度膜樣環(huán)狀狹窄時(shí)，這種方法可作為一種治療措施。但當(dāng)膽管口嚴(yán)重狹窄時(shí)，僅能作為膽管成形的準(zhǔn)備。
膽管的成形：是處理右后葉膽管口、右尾葉膽管口及右前葉上段膽管口狹窄等常用的方法。成形的方式包括：右尾葉膽管與右后葉膽管成形；右尾葉膽管與右肝管成形；右前葉上段膽管與右前葉膽管成形；右后葉膽管與右前葉上段膽管成形等。成形的方法為在鄰近膽管壁的膜狀部分進(jìn)行，作V形切口，切緣應(yīng)充分止血。膽管成形后的膽管開(kāi)口應(yīng)略大于狹窄以上膽管的最大直徑。其內(nèi)置膽道氣囊導(dǎo)管支撐。
膽管口的修補(bǔ)：為防止切開(kāi)的膽管口再度狹窄，常用自體的靜脈片修補(bǔ)覆蓋切開(kāi)膽管形成的菱形創(chuàng)面。多用于右后葉膽管口嚴(yán)重的瘢痕狹窄切開(kāi)的創(chuàng)面處理。修補(bǔ)后應(yīng)置放氣囊導(dǎo)管支撐。
⑺右后葉上段膽管和右后葉下段膽管（右后三級(jí)肝管)切開(kāi)：由于右肝肥厚，深藏于膈下，顯露困難。但右后葉3級(jí)肝管結(jié)石并狹窄較左側(cè)少，目前手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚不多。
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| ⑴一級(jí)肝門(mén)狹窄切開(kāi)肝總管與左、右肝管拼合 | ⑵右前葉下段膽管、右前葉膽管、 右肝管、肝總管、膽總管切開(kāi) 右前葉下段膽管、右前葉膽管、 右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合 |
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| ⑶右前葉膽管、右肝管肝總管切開(kāi) 右前葉膽管-右肝管，右肝管-肝總管拼合， 右尾葉膽管與右后葉膽管成形 |
⑷左內(nèi)葉膽管、左肝管肝總管切開(kāi) 左內(nèi)葉膽管、左肝管拼合 |
7.建立肝膽管盆 肝膽管盆是將已切開(kāi)的肝總管、1～3級(jí)肝管鄰近的邊緣拼合，用5-0無(wú)損傷縫線間斷縫合，線結(jié)打在膽管外，使成為一內(nèi)壁光滑、邊緣整齊，無(wú)1～3級(jí)肝管口狹窄的寬大的肝膽管。因其狀似盆，故稱(chēng)肝膽管盆[圖2 ⑴～⑹]�！案文懝芘琛笨捎筛慰偣芎�1～3級(jí)肝管組成，位于肝中心部，稱(chēng)中心盆（Central Basin)。亦可以由2～3級(jí)肝管組成，位于肝周者，稱(chēng)為偏心盆（Partiality Basin)。一個(gè)病人可建立一個(gè)肝膽管盆，也可有2～3個(gè)肝膽管盆。在臨床上，以單個(gè)中心盆多見(jiàn)，而偏心盆的設(shè)立多因保留跨越肝管的血管之故。
應(yīng)該注意的是，拼縫鄰近肝膽管邊緣時(shí)應(yīng)避免張力；并勿將已切開(kāi)的膽管壁的膽管口縫合閉鎖。
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| ⑸左內(nèi)葉上段和下段膽管、左外葉上段和下段膽管 左內(nèi)葉和外葉膽管、左肝管、肝總管切開(kāi) 左內(nèi)葉上段和上下膽管-左內(nèi)葉膽管 左外葉上段和下段膽管-左外葉膽管 左內(nèi)葉膽管-左肝管管、左外葉膽管-左肝管、左肝管-肝總管拼合 |
⑹右前葉膽管、右肝管、肝總管切開(kāi) 右前葉膽管-右肝管、右肝管-肝總管拼合 |
| 圖2 肝膽管盆建立模式圖 | |
建立肝膽管盆的目的在于防止肝膽管再度狹窄，便于殘石排出，膽汁暢流。肝膽管盆原則上應(yīng)作在肝臟面，以便于膽汁引流。
