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脾切除術

來源:脾手術 醫(yī)學論壇

5.分離脾臟 當脾動脈血流阻斷后,將脾稍加按摩即可迅速縮小50%以上,一般不必再注射腎上腺素等藥物。先將脾向上推開,結扎、剪斷附著在脾下極的脾結腸韌帶[圖1 ⑸]。再將脾拉向內(nèi)側,剪開、結扎脾腎韌帶[圖1 ⑹]。此時脾已大部分離,即可用右手伸入脾上極的后方,抓住脾臟向下內(nèi)方柔緩牽拉旋轉,將其輕輕托出;另一只手可協(xié)助托絀上極[圖1 ⑺]。脾膈韌帶處的膜狀粘連可被鈍性分離,如粘連帶較粗時,應用止血鉗鉗夾、切斷并結扎,即可將脾托出[圖1 ⑻]。在處理胃脾韌帶上部和脾膈韌帶時,最好在直視下進行,否則常易損傷胃大彎部組織或撕破胃短血管,招致出血。

⑺托出脾臟 ⑻切開脾膈韌帶

  6.切除脾臟 將脾托出切口外面,即刻向脾窩內(nèi)堵塞大紗布墊,既利止血,又可防止脾又重新滑回腹腔。然后清理脾蒂周圍的結締組織,將脾門動、靜脈分別結扎切斷(近端血管需結扎加縫扎)。如脾較大,脾蒂較厚,則應在脾門處用3把大止血鉗平行鉗夾脾蒂,在遠端兩把鉗間切斷,在余下兩把止血鉗近端用粗絲線結扎,然后再在兩把鉗間縫扎一道[圖1 ⑼]。如血管較粗,則可將脾動、靜脈分別結扎處理。在處理脾蒂時,應注意避免損傷胰尾。

⑼鉗夾、切斷脾蒂 ⑽引流腹腔
圖1 擇期脾切除術

  將切除的脾放置在無菌漏斗上,任脾內(nèi)血液自然流入含有抗凝保養(yǎng)液的貯血瓶中,備自體輸血用。

  7.止血、檢查 脾切除后(特別是門靜脈高壓癥脾切除后),腹膜后和脾膈韌帶、脾腎韌帶處,常有撕裂的曲張靜脈滲血,造成術后膈下積血、繼發(fā)感染和膈下膿腫,故術中出血點要一一結扎止血。特別是在膈面和左腎上極后腹膜處,要用左手將胃向右側推開,再用長持針器夾針間斷縫合出血點。此外,還需將胰尾部創(chuàng)面縫合,并用后腹膜縫合覆蓋。然后將大網(wǎng)膜放在左腎區(qū)和脾窩內(nèi),以建立側支循環(huán),還有利于結腸脾曲的復位。醫(yī).學全.在.線zxtf.net.cn

  有門靜脈高壓癥的病人,在脾切除之后,需再測一次門靜脈壓力,和術前對比,以估計療效。

  8.引流、縫合 由于病人肝功能較差,凝血功能不佳,即使術中止血徹底,術后仍有可能發(fā)生創(chuàng)面滲血,甚至術后發(fā)熱和膈下感染,應在脾窩處和胰尾處常規(guī)放置引流物。

  一般在脾窩可放置軟雙腔硅膠管,胰尾處放香煙引流,均自切口旁另戳創(chuàng)口引出,注意引流口要寬松。雙腔管引流可酌情放置較長時間[3~5日],必要時可安置負壓裝置,術后持續(xù)吸引,以減少膈下積血或積液的可能。香煙引流可在術后24~48小時拔除[圖1 ⑽]。如術中滲血嚴重,可于關腹前向脾窩內(nèi)置入卡那霉素或慶大霉素,術后繼續(xù)通過引流管注入上述抗生素2~5日,對預防膈下感染效果很好。

  切口各層用絲線間斷縫合。如皮下滲血較多,可于皮下放膠皮片引流,術后24~48小時拔除。

  [術中注意事項]

  脾切除術(尤其是緊急脾切除術)中,最易發(fā)生的兩種嚴重并發(fā)癥是大出血和附近臟器損傷。在進行各項操作時,應特別留意,避免發(fā)生。

  1.避免大出血 引起大出血的原因很多,常見的有:

  ⑴撕裂脾附近的韌帶出血:多因分離脾各附著韌帶尚未充分時,就急于將脾托出進行脾蒂處理。這種出血多為持續(xù)性,常會招致失血性休克。防止辦法是盡量分離、切斷、結扎各附著韌帶后再將脾托出。

  ⑵脾膈韌帶和膈面粘連滲血:雖出血量較少,速度緩慢,但如持續(xù)不停,最后也會大量失血。術中最好能在直視下分離此處粘連,分離后要仔細檢查,如有滲血,需及時縫扎止血。

 、撬毫哑㈤T大出血:多發(fā)生在托出脾時操作不當,牽拉過甚,在脾門上方發(fā)生撕裂而大出血。如仔細操作,避免用力過猛,是可以避免的。

  ⑷脾動脈扎斷大出血:門靜脈高壓癥時,脾極度充血腫大,脾動脈亦相應增粗。在胰體、尾部分離結扎脾動脈時,如過于用力,可扎斷脾動脈而致大出血。所以,在結扎脾動脈時(特別是近心端第一個結時),用力只是以閉合血管腔為度,以防過于用力而扎斷。萬一發(fā)生,可用左手指按住胰體上方脾動脈的近端,控制出血后再處理扎斷處。同時,在分離脾動脈時,要保持手術野清晰,避免在血跡模糊中用止血鉗目分離或鉗夾,以免刺破其下方的脾靜脈,引起更大的出血。一旦分破脾靜脈,應立即用紗布墊壓迫,多可止血。

  總之,脾切除術中發(fā)生意外的大出血,常使病人失血過多,發(fā)生休克,嚴重影響到術后的恢復。為防止術中意外大出血,除應采取防止措施外,還需在術前作好輸血準備,包括良好的輸液通道、充足備血等,一旦發(fā)生大出血,可及時搶救。

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