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醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)-胸心外科專業(yè)論文寫作指導(dǎo)
題目：胸心外科技術(shù)的發(fā)展趨勢分析
20世紀(jì)40年代至今是人類歷史上科技發(fā)展最為迅猛的時期，胸心血管外科經(jīng)過了半個多世紀(jì)的歷程，己經(jīng)取得了巨大的成就，傳統(tǒng)理念上的外科技術(shù)己十分成熟。隨著人口老齡化的出現(xiàn)、疾病譜的變化和人們對健康要求的不斷提高，對胸心外科的技術(shù)發(fā)展提出了更高的要求。科技的進步使新型診治手段不斷涌現(xiàn)，傳統(tǒng)禁忌不斷被突破，復(fù)雜高危手術(shù)中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用成為可能。胸心外科必將會沿著微創(chuàng)和“巨創(chuàng)”的兩極化方向發(fā)展。
1微創(chuàng)胸心外科
微創(chuàng)胸心外科（minmaiynvaiecadOtloacicsurgeyMTCS)的發(fā)展是微創(chuàng)觀念不斷完善的過程。傳統(tǒng)的胸心外科手術(shù)是大手術(shù)，切口大，顯露充分，是以手術(shù)安全為前提的。隨著外科技術(shù)的成熟，20世紀(jì)80年代出現(xiàn)以小切口（min-nc-son)為代表的微創(chuàng)技術(shù)，如腋下小切口房室缺修補術(shù)、前外側(cè)小切口二尖瓣置換術(shù)、正中小切口主動脈瓣置換術(shù)、小切口普胸手術(shù)、Mucesiaing切口肺外科手術(shù)等，這些術(shù)式盡可能縮小切口、改變手術(shù)徑路達(dá)到美觀和減小創(chuàng)傷的目的。經(jīng)過10多年的臨床實踐，發(fā)現(xiàn)單純縮小切口并不能減小創(chuàng)傷，多數(shù)情況下反而因顯露差增加了手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥，有違微創(chuàng)初衷。1987年胸腔鏡外科的誕生是微創(chuàng)胸心外科的里程碑。借助電視腔鏡系統(tǒng)，外科醫(yī)師可以在微切口（miconiOn)下獲得更好的手術(shù)視野，進行精確的解剖。隨后在短短10年里，胸腔鏡外科得到迅猛發(fā)展。在普胸領(lǐng)域，胸腔鏡己廣泛應(yīng)用于早期肺癌的診斷和根治切除、晚期肺癌的診斷和姑息治療、胸膜疾病的診斷、縱隔良性腫瘤和重癥肌無力的治療、食管良性腫瘤摘除和食管癌切除術(shù)等。近年來，出現(xiàn)了胸腔鏡輔助下的氣管、支氣管和肺動脈成形乃至肺移植等復(fù)雜手術(shù)。在心血管外科領(lǐng)域，應(yīng)用胸腔鏡己能進行動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)、心包開窗引流術(shù)、心肌激光打孔血運重建術(shù)、心臟起搏器安裝、冠狀動脈搭橋術(shù)、房間隔缺損修補術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)、瓣膜修復(fù)及置換術(shù)等^2000年，Zeu系統(tǒng)與dVinc系統(tǒng)這兩大主流機器人輔助手術(shù)裝置進入臨床，從而使完全內(nèi)鏡下外科手術(shù)成為可能，由此出現(xiàn)了機器人輔助下的冠狀動脈旁路手術(shù)（assedcoonayaneiygrattbyasRA-CABG)至今為止，在機器人輔助下己完成了CAB二尖瓣置換、二尖瓣成型、肺葉切除、食管切除等多種胸心外科手術(shù)。心臟外科的微創(chuàng)還表現(xiàn)在減少乃至消除體外循環(huán)帶來的損傷。Heatpcr技術(shù)不用傳統(tǒng)開胸就可建立體外循環(huán)，它與胸腔鏡技術(shù)相結(jié)合才能實現(xiàn)完全內(nèi)鏡下的心臟外科（oa丨yendoscopiccardiacurgey)非體外循環(huán)不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)（ofunPcoonayatygrattbyasOP-CABG)和國內(nèi)發(fā)展的外科介入下房室缺封堵則完全避免了體外循環(huán)帶來的全身性損傷。
值得強調(diào)的是，以上微創(chuàng)技術(shù)是在傳統(tǒng)胸心外科己十分成熟的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。它是一把雙刃劍，在開展早期是以延長手術(shù)麻醉時間、增加手術(shù)風(fēng)險甚至喪失傳統(tǒng)手術(shù)的確切療效為代價的。一味追求單項技術(shù)發(fā)展而不顧全身損傷的增加，導(dǎo)致局部微創(chuàng)全身巨創(chuàng)的做法是不可取的。微創(chuàng)胸心外科應(yīng)該是在先進的外科技術(shù)支持下的現(xiàn)代外科理念，以局部和全身的微小創(chuàng)傷和獲得等同或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療效果為其發(fā)展的目標(biāo)。隨著人們對微創(chuàng)認(rèn)識的加深和外科技術(shù)不斷革新，多種先進技術(shù)結(jié)合互補是未來微創(chuàng)胸心外科的發(fā)展方向。
2“巨創(chuàng)”胸心外科-醫(yī),學(xué)全,在線.搜集.整理zxtf.net.cn
“巨創(chuàng)”不是一個新的概念，而是傳統(tǒng)胸心外科的延續(xù)和發(fā)展。它主要表現(xiàn)：胸腔臟器移植的增多和推廣，傳統(tǒng)手術(shù)禁忌不斷突破，手術(shù)年齡兩極化發(fā)展，復(fù)合手術(shù)和復(fù)雜手術(shù)增加。在移植領(lǐng)域，國外一些醫(yī)療中心的心臟移植11、單肺移植、雙肺移植和聯(lián)合心肺移植己經(jīng)成為治療終末期心肺疾病的常規(guī)手段心臟移植的5年生存率達(dá)到60%肺移植的5年生存率57%。感染和移植物急慢性排斥反應(yīng)仍然是術(shù)后死亡的主要原因，遠(yuǎn)期生存率的提高有移植免疫學(xué)理論的突破和抗排斥手術(shù)的提高。我國胸腔臟器移植起步較晚，近年來發(fā)展迅速。心臟移植己經(jīng)有100例以上的大組報道，肺移植也有多家單位開展并有25例單組的報道。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和法規(guī)的健全，未來20年胸腔臟器移植會取得巨大發(fā)展。在胸部腫瘤外科，麻醉技術(shù)和手術(shù)技術(shù)的提高使過去列為禁忌的手術(shù)得以安全完成，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率進一步降低。20世紀(jì)90年代對TNM)期腫瘤提出了局部晚期的概念，為這類腫瘤的根治切除提供了理論依據(jù)。腫瘤切除合并上腔靜脈置換術(shù)、胸主動脈成型或人工血管置換術(shù)、體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下左房部分切除術(shù)均有多家報道。我國己有數(shù)百例的大組報道，例數(shù)和療效處于國際先進水平。目前對其手術(shù)適應(yīng)證和遠(yuǎn)期療效仍有很大爭議，以后應(yīng)嚴(yán)格患者的篩選，并有前瞻性研宄來評價。按照以前手術(shù)指征，胸部惡性腫瘤患者就診時約70%失去手術(shù)機會，胸外科醫(yī)生應(yīng)該有所作為。嬰、幼兒先天性心臟病的外科干預(yù)年齡日益提前，甚至出現(xiàn)了宮腔內(nèi)手術(shù)，復(fù)雜病例因此增多。我國兒童先天性心臟病治療取得了很大的進步，如完全性房室隔缺損、完全性肺靜脈異位回流、永存動脈干、主動脈狹窄等矯治及對單心室、單側(cè)心室發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖等復(fù)雜先心施行Fonan術(shù)或腔肺分流術(shù)等己接近國際水平，但新生兒、嬰兒心臟外科仍有很大差距，如大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)、左心發(fā)育不良的NOwod手術(shù)等開展很少或尚未開展。其根本原因是社會經(jīng)濟問題和對先心病的認(rèn)識不足。我國是先心病大國，未來幾十年在這一領(lǐng)域?qū)⒂泻艽蟮陌l(fā)展空間。成人心臟外科發(fā)展已十分成熟，冠脈外科、瓣膜外科的手術(shù)死亡率己將到1%~3%，可以說是安全的手術(shù).大血管外科長期以來一直是對心臟外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)手術(shù)死亡率高。隨著對疾病認(rèn)識的加深、血管替代材料的改進和手術(shù)技巧的提高，手術(shù)死亡率大幅度降低，如升主動脈瘤Bnal手術(shù)的死亡率己降至5%以下。我國瓣膜外科以風(fēng)濕性瓣膜病為主，治療水平國際先進；冠心病外科雖然起步較晚，但近年來發(fā)展迅速，部分地區(qū)己達(dá)到國際水平，大血管外科無論在例數(shù)、手術(shù)難度、治療效果和國外相比仍有相當(dāng)差距。隨著人民生活水平的提高和社會保障水平的提高，未來幾十年內(nèi)我國冠心病和大血管病的發(fā)病率會迅速攀升，瓣膜置換同期CABG大血管手術(shù)同期CABG等復(fù)合手術(shù)會曰益增多，手術(shù)年齡高齡化日趨明顯。我國會變成一個心臟病大國，這對心臟外科醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)，也是前所未有的機遇。
作者：楊康（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院胸心外科，重慶400038)
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