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1.2.2 胸部的手術(shù)操作要點(diǎn) 腹部手術(shù)結(jié)束后，患者取左側(cè)臥位，胸部戳卡孔一般有5個(gè)，位置為：⑴腋中線(xiàn)前方、第7或8肋間10mm孔(進(jìn)鏡孔);⑵第4肋間、腋中線(xiàn)5mm孔(肺臟拉鉤孔);⑶腋中線(xiàn)，距前一個(gè)戳卡孔一手掌寬的肋間5mm孔;⑷肩胛下角前方或后方5mm孔;⑸緊接著的為一個(gè)手掌寬的、與前一個(gè)同一水平的10mm戳卡孔(食管胃吻合器等操作孔)。首先在膈肌穹窿最高點(diǎn)縫合1～2針牽引線(xiàn)，經(jīng)側(cè)胸壁膈肌最低點(diǎn)穿出胸壁、固定，顯露食管裂孔區(qū)域手術(shù)野，切斷右下肺韌帶，逐步游離胸腔內(nèi)食管，食管與脊柱和胸主動(dòng)脈側(cè)游離時(shí)，盡量用鈦夾夾閉、以防發(fā)向食管的動(dòng)脈分支出血，游離、切斷奇靜脈弓，清掃下肺韌帶旁、食管旁和隆突下等區(qū)域腫大淋巴結(jié)，于距腫瘤盡可能遠(yuǎn)處切斷食管，使用autosutureTM premium plus CEEA吻合器行食管胃端側(cè)吻合，最后用大網(wǎng)膜條包繞吻合口。
2 結(jié)果
腔鏡微創(chuàng)食管切除、食管胃胸腔內(nèi)成功吻合93例。食管、賁門(mén)癌77例中腺癌67例(占87.0%)，鱗癌10例(占13.0%)，分期為：0 期6例、I期18例、IIA期16例、IIB期12例、III期24例、IV期1例，因胸上和頸段癌行腔鏡微創(chuàng)食管切除、食管胃頸部吻合不包括在內(nèi)。術(shù)中因腔鏡操作困難轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例、開(kāi)胸6例，手術(shù)時(shí)間平均為6.5 (4.0～13.6) h。淋巴結(jié)清掃每個(gè)患者平均為15.6(10～51)個(gè)。術(shù)后患者在重癥監(jiān)護(hù)室的停留時(shí)間平均為1(0～59)d，平均住院時(shí)間為7(5～71)d。食管胃吻合口瘺2例，占1.98%。術(shù)后30d內(nèi)僅1例死亡，占0.99%。術(shù)后出現(xiàn)的其它并發(fā)癥詳見(jiàn)表1，圍術(shù)期并發(fā)癥的總發(fā)生率為29.7%。
3 討論
食管切除術(shù)由于操作技術(shù)要求高、圍術(shù)期并發(fā)癥較多，并且有些是致命并發(fā)癥，因此食管切除術(shù)對(duì)于胸外科醫(yī)生而言仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，食管切除術(shù)的手術(shù)徑表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況
路也是外科醫(yī)生經(jīng)常討論的一個(gè)問(wèn)題。目前，食管疾病腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，腹腔鏡Nissan抗返流手術(shù)基本上已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行了食管切除的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[12]。
匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心從1996年就逐步開(kāi)始了食管切除的腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，大量實(shí)例證明這種技術(shù)可行、安全，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。2008年1月至2009年6月收治的101例腔鏡微創(chuàng)食管切除、食管胃胸腔內(nèi)吻合患者的平均住院時(shí)間為7d，該醫(yī)學(xué)中心腔鏡微創(chuàng)食管切除術(shù)中能夠進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的根治性清掃，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為10～51個(gè)，平均為15.6個(gè)，說(shuō)明腔鏡確實(shí)能夠提供一個(gè)良好的手術(shù)視野，完全可以達(dá)到清掃淋巴結(jié)的要求。
眾所周知，頸段食管血供較差、游離胃管過(guò)長(zhǎng)也影響吻合口血供。匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心腔鏡微創(chuàng)食管切除、頸部吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)7.7%[3]。2006年開(kāi)始行胸腔內(nèi)食管胃吻合，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯下降為1.98%，并且不再需要頸部切口，避免了喉返神經(jīng)的損傷，這一手術(shù)方式值得推廣和應(yīng)用。其他常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥依次為肺炎、心肌梗死、乳糜胸、胸膜破裂和聲帶麻痹等，除1例合并COPD的患者術(shù)后23天死于肺部感染、呼吸衰竭，其余均全部治愈出院，手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的開(kāi)胸食管切除術(shù)[4]醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn)zxtf.net.cn。
由于腔鏡食管切除術(shù)技術(shù)要求比較高，需要分別進(jìn)行腹部和胸部的手術(shù)操作，并且需要患者體位的轉(zhuǎn)換，因此手術(shù)時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心腔鏡食管切除術(shù)手術(shù)時(shí)間平均為6.5(4.0～13.6)h，個(gè)別高達(dá)13.6h。術(shù)中如果腹腔或者胸腔粘連致密、腫瘤浸潤(rùn)廣泛或遇到難以控制的出血，要及時(shí)轉(zhuǎn)開(kāi)腹或開(kāi)胸。另外，對(duì)于初期開(kāi)展腔鏡微創(chuàng)食管切除術(shù)的醫(yī)學(xué)中心或者經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生，可以選擇進(jìn)行單個(gè)腹部或者胸部的手術(shù)操作，以后逐步過(guò)渡到全部進(jìn)行腔鏡微創(chuàng)食管切除術(shù)[3,5]。
【參考文獻(xiàn)】
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