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2.2 隨訪：患者出院后通過書信、電話和門診超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)治療效果，隨訪共30例，術(shù)后1年內(nèi)于門診復(fù)查的患者均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖或多排CT重建主動(dòng)脈檢查。病人術(shù)后終身抗凝，維持INR在2.0-2.5、PTA在35%-45%，門診定期復(fù)查凝血功能。隨訪時(shí)間3-80個(gè)月，1例因腦出血死亡，考慮與抗凝不當(dāng)有關(guān)，其余均恢復(fù)良好，心功能在Ⅰ-Ⅱ 級(jí)醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站zxtf.net.cn。
3 討論
目前相關(guān)研究認(rèn)為，導(dǎo)致升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主要原因是主動(dòng)脈瓣病變后的血流動(dòng)力學(xué)異常，以及主動(dòng)脈自身的病理解剖學(xué)改變。Bentall手術(shù)的手術(shù)技巧即考慮到了以上兩點(diǎn)因素。其手術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)是：⑴置換主動(dòng)脈瓣，去除引起升主動(dòng)脈擴(kuò)張的血流動(dòng)力學(xué)因素; ⑵置換升主動(dòng)脈，去除病變瘤壁本身，進(jìn)而徹底消除升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層形成、破裂之隱患。
升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指證，在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)升主動(dòng)脈直徑大于55mm或主動(dòng)脈夾層形成,是確切的手術(shù)指證。但馬凡氏綜合征病人發(fā)生主動(dòng)脈夾層的可能性很大[4]，升主動(dòng)脈直徑大于45mm或每年增加大于5mm[5]，即應(yīng)及早手術(shù)，但具體臨床上如何掌握應(yīng)用還存在爭論。在本組診斷為主動(dòng)脈夾層的12例病人中，有6例升主動(dòng)脈直徑<55mm時(shí)已形成主動(dòng)脈夾層。有學(xué)者認(rèn)為，二瓣化畸形與馬凡氏綜合征類似，升主動(dòng)脈直徑不能作為臨床決策的唯一依據(jù)[6]。二瓣化畸形患者的升主動(dòng)脈以每年0.2-0.9mm的速度擴(kuò)張[7]，且單純主動(dòng)脈瓣置換并不能阻止升主動(dòng)脈的擴(kuò)張[8]，所以我們建議在置換主動(dòng)脈瓣同時(shí)行升主動(dòng)脈置換。
Bentall手術(shù)吻合口多，術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多。我們認(rèn)為：⑴體外循環(huán)技術(shù)、方式以及與術(shù)者間的默契配合是完成手術(shù)的重要保證，術(shù)中應(yīng)給予充分的心肌保護(hù)。根據(jù)患者術(shù)前一般狀況及術(shù)中情況，進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，其要點(diǎn)是盡可能縮短阻斷時(shí)間，避免二次阻斷，當(dāng)采用深低溫停循環(huán)技術(shù)時(shí)，應(yīng)將停循環(huán)時(shí)間盡量控制在45min內(nèi)。⑵冠狀動(dòng)脈口最好采用直接吻合的辦法，先左后右側(cè)，力爭一次吻合成功，盡量不使用紐扣及“Cabrol”術(shù)式，以避免吻合口狹窄及冠狀動(dòng)脈扭曲的發(fā)生，提高遠(yuǎn)期生存率。⑶確保各吻合口無出血，提高吻合質(zhì)量;縫針應(yīng)均勻、確切，助手要注意拉線的力度及方向，將縫線適度拉緊，避免切割。打結(jié)時(shí)應(yīng)充分暴露好視野，避免松脫。我們建議，在近心端每完成一個(gè)吻合口后,應(yīng)用停跳液灌注管在人工血管內(nèi)加壓灌注,檢查吻合口如有漏血,立即補(bǔ)針。術(shù)畢檢查只要吻合口無活動(dòng)性出血應(yīng)果斷中和，針眼出血或人造血管滲血多可在中和后停止。同時(shí)，于術(shù)前備足新鮮紅細(xì)胞、血小板、血漿以及促凝血制劑也是非常必要的。
本資料提示，當(dāng)患者年齡>65歲、有主動(dòng)脈夾層之臨床表現(xiàn)、升主動(dòng)脈瘤破入心包腔或胸腔、合并冠心病、急診心內(nèi)直視手術(shù)、術(shù)前心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)以上及左室射血分?jǐn)?shù)<35%是術(shù)后早期死亡的重要危險(xiǎn)因素，與Gott[9]等報(bào)道Bentall手術(shù)結(jié)果相似。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是出現(xiàn)腎功能衰竭，與體外循環(huán)時(shí)間長、低血壓低灌注有著密切的關(guān)系，尤以術(shù)中需加行弓部置換采用深低溫停循環(huán)技術(shù)時(shí)為著。本組有1例患者，術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)255min、阻斷140min、停循環(huán)40min，于術(shù)后近期因急性腎功能衰竭死亡。隨著越來越多的患者經(jīng)正確診斷后行Bentall手術(shù)，冠心病是升主動(dòng)脈瘤的主要合并癥。
