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升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，是臨床上致死率較高的一種疾病。1968年Bentall和DeBono[1]介紹了采用升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈瓣置換和冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植治療升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，隨后Cabrol[2]和Kouchoukos[3]等人又報(bào)道了其改良術(shù)式，當(dāng)今Bentall手術(shù)已成為這類病人的首選術(shù)式。我院對(duì)升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者，施行了Bentall手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料：自2003年1月-2009年6月，共施行Bentall手術(shù)32例，男23例，女9例，年齡22-71歲，平均(47±12)歲。既往有高血壓病史13例。入院后均監(jiān)測(cè)血壓，其脈壓差在30 -140mmHg ，平均(76±26)mmHg。術(shù)前心功能(NYHA)Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例。所有患者術(shù)前均行超聲心動(dòng)圖檢查，EF值35%-45% 6例、45%-55% 7例、>55% 19例(見(jiàn)表1)。30例行多排CT主動(dòng)脈全程重建或MRI，已明確診斷。6例50歲以上患者行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，1例示前降支中段肌橋，其余未見(jiàn)明顯異常。
1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)下施行手術(shù)(見(jiàn)表2)。靜脈引流管經(jīng)右心房或上、下腔靜脈插入，動(dòng)脈灌注管根據(jù)輔助檢查及術(shù)中觀察升主動(dòng)脈病變程度及瘤體范圍而決定。其中21例行升主動(dòng)脈插管，6例行股動(dòng)脈插管，5例行右鎖骨下動(dòng)脈插管。自右上肺靜脈置入左心引流管。轉(zhuǎn)機(jī)當(dāng)鼻溫降至26-28℃時(shí)，在靠近頭臂干近心端處阻斷升主動(dòng)脈，于升主動(dòng)脈前壁“工”字形切開(kāi)瘤壁，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處順行灌注4∶1冷含血心臟停跳液，心包腔置冰屑降溫。根據(jù)術(shù)中測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)直徑及無(wú)病變部位的主動(dòng)脈直徑，確定帶瓣管道型號(hào)，吻合帶瓣管道近端。本組有31例于人工血管與冠狀動(dòng)脈開(kāi)口相對(duì)應(yīng)處，用電灼器制備一直徑約12mm圓形開(kāi)口，環(huán)周連續(xù)縫合冠狀動(dòng)脈于人工血管，先左后右，完成冠狀動(dòng)脈開(kāi)口移植;1例患者采用紐扣“Button”法移植冠狀動(dòng)脈。剪取適當(dāng)長(zhǎng)度人工血管，與升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常血管處做環(huán)周連續(xù)縫合;對(duì)遠(yuǎn)端有夾層者先在病變血管內(nèi)、外襯氈片縫合(“三明治”法)加強(qiáng)主動(dòng)脈壁，然后將其與人工血管連續(xù)縫合。人工血管與主動(dòng)脈近心端縫閉前徹底排氣，開(kāi)放主動(dòng)脈阻斷鉗。心臟復(fù)跳后，再次檢查各吻合口處滲血情況，必要時(shí)添加縫合。修剪主動(dòng)脈瘤壁，將其縫蓋在人工血管外面加強(qiáng)止血，部分患者建立主動(dòng)脈瘤壁-右心耳通道。輔助，循環(huán)穩(wěn)定、復(fù)溫滿意后停機(jī)。表1 32例患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查
2 結(jié)果
2.1 治療結(jié)果：32例中死亡3例，死亡率為9.4%。2例于圍術(shù)期死亡, 死亡原因：1例為腎功能衰竭，1例為重度低心排出量綜合征、室性心律失常;另1例老年男性患者于術(shù)后10個(gè)月死于腦出血。全組患者經(jīng)術(shù)前輔助檢查及術(shù)后病理回報(bào)明確診斷馬凡氏綜合征16例，主動(dòng)脈夾層12例(其中Stanford A型10例，Stanford B型1例、壁間血腫1例)，升主動(dòng)脈瘤合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全16例。32例患者均行Bentall手術(shù)，其中同時(shí)行右半弓置換3例、二尖瓣置換術(shù)1例、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1例、右冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1例。術(shù)后24h引流量120-1910ml，平均(532±407)ml;呼吸機(jī)帶管時(shí)間4-163h，平均(20±28)h;CCU治療時(shí)間20-211h，平均(61±35)h。術(shù)后并發(fā)癥：低心排出量綜合征3例，二次開(kāi)胸止血1例，室性心律失常1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，腎功能不全1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，胸部切口愈合不良1例。
