藥理學(xué)-授課教案:第六章 腫瘤各論２

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時(shí)間分配

（三)結(jié)、直腸癌（Colorectal cancer)
　　1、概述
　　2、病理變化
　　早期—腫瘤限于粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進(jìn)展期—腫瘤累及腸壁肌層者
　　（1)肉眼類型
　�、俾∑鹦�
　　②潰瘍型
　�、劢�潤(rùn)型
　�、苣z樣型
　　（2)組織學(xué)類型
　�、傧侔�：乳頭狀腺癌、管狀腺癌
　�、谡骋合侔�：印戒細(xì)胞癌
　�、埙[癌
　�、芟禀[癌
　�、菸捶只�癌
　　 結(jié)直腸癌與腺瘤的關(guān)系：
　　結(jié)直腸癌絕大多數(shù)來自于腺瘤，即所謂腺瘤－腺癌順序，少數(shù)發(fā)生于正常粘膜。
　�。保�增生性，幼年性息肉：與癌關(guān)系不大；
　�。玻�腺瘤：相關(guān)的癌前病變。
　　管狀腺瘤：癌變率5％
　　管狀－絨毛狀腺瘤：癌變率26.5％
　　絨毛狀腺瘤（＞4cm): 癌變率40％
　�。常�家族性腺瘤病：癌變率極高,一般在40歲前均會(huì)癌變。
　　Peutz-Jephers綜合征　Gardner綜合征

（四)原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver)

１、 概念：是由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤

２、 病理變化

１)  肉眼類型

Ａ．早期肝癌（小肝癌)---φ＜3cm或結(jié)節(jié)數(shù)目≤2個(gè)，其直徑總和＜3cm。常無臨床癥狀，血清AFP陽性。

Ｂ．中晚期肝癌

　�。幔�巨塊型

　�。猓�多結(jié)節(jié)型

　�。悖畯浡�型

２)組織學(xué)zxtf.net.cn類型

　�。粒�肝細(xì)胞癌

　�。隆�膽管癌

　�。谩⒒旌闲愿伟�

３、蔓延和轉(zhuǎn)移

A.  肝內(nèi)蔓延

B.  沿門靜脈肝內(nèi)播散

C.  沿淋巴結(jié)播散

４、臨床病理聯(lián)系
　　多有肝硬化史，表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛，迅速出現(xiàn)黃疸、腹水等。
５、病因

１) 病毒性肝炎

２) 真菌及其毒素

３) 亞硝胺類化合物概述

生殖系統(tǒng)腫瘤

（一). 子宮頸癌（cervical carcinoma)
　　1. 發(fā)病情況：是女性生殖系統(tǒng)及女性最常見的惡性腫瘤；以40-60歲的女性為多，高峰年齡為45歲左右。
　　2. 發(fā)病相關(guān)因素：早婚、多產(chǎn)、性生活紊亂、宮頸裂傷、包皮垢。
　　近來HPV感染與宮頸癌的發(fā)生受到高度重視（尤其是HPV16、18型)。
　　3. 組織發(fā)生：子宮頸陰道部或移行帶的鱗狀上皮；柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞；宮頸管粘膜柱狀上皮。
　　4. 組織學(xué)類型：鱗癌（80-95%)；腺癌（5%)；其它（少見)。
　　5. 病變特點(diǎn)：
　�。�1)宮頸鱗癌(squamous cell carcinoma of cervix) ：

早期浸潤(rùn)癌：少數(shù)腫瘤細(xì)胞突破基底膜并浸潤(rùn)到基底膜下方的間質(zhì)，浸潤(rùn)深度不超過5mm（毫米)，沒有血管浸潤(rùn)也無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。多由CIN Ⅲ級(jí)發(fā)展而來。臨床無明顯癥狀，多經(jīng)婦科普查、陰道鏡檢及病理活檢而發(fā)現(xiàn)。
宮頸浸潤(rùn)癌：癌組織突破基底膜，明顯浸潤(rùn)間質(zhì)；浸潤(rùn)深度超過基底膜下5mm（毫米)，并伴有臨床癥狀者。

肉眼形態(tài)（見圖7)：

（2)宮頸腺癌(cervical adenocarcinoma)：
　　肉眼形態(tài)：同鱗癌
　　鏡下分型：高或中分化腺癌多見；同時(shí)混有鱗癌者稱為腺鱗癌。

　　6. 擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：
　　（1) 直接擴(kuò)散：（圖11)
　　向上：侵犯宮體（→)
　　向下：侵犯陰道（→)
　　兩側(cè)：侵犯宮旁及盆壁組織，侵犯及壓 迫輸尿管時(shí)可引起腎盂積水（→)
　　向前：侵犯膀胱（→)
　　向后：侵犯直腸（→)

（2) 轉(zhuǎn)移：
　　淋巴道轉(zhuǎn)移：為最重要最多見的轉(zhuǎn)移途徑
　　宮頸癌 →→ 閉孔淋巴結(jié)→髂內(nèi)→髂外→髂總→深腹股溝（骶前)淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)（圖12)。

血道轉(zhuǎn)移：少見，少數(shù)晚期患者可轉(zhuǎn)移至肺、骨及肝。
　　7. 臨床分期：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
　　0期：原位癌
　�、衿冢喊┚窒抻谧訉m頸
　�、馻期：早期浸潤(rùn)癌（深度<5mm)
　　Ⅰb期：浸潤(rùn)深度>5mm
　�、蚱冢喊┣址戈幍�，但未達(dá)下1/3；侵犯宮旁組織，但未及盆壁
　�、騛期：侵犯陰道，但無宮旁浸潤(rùn)
　　Ⅱb期：有宮旁浸潤(rùn)，但未達(dá)盆壁
　�、笃冢喊┣址戈幍老�1/3，或擴(kuò)展至盆壁（冰凍骨盆)
　�、羝冢喊┏�越真骨盆，或累及膀胱或直腸，或已發(fā)生轉(zhuǎn)移
　　8. 臨床表現(xiàn)：
　　0期及Ⅰa期：一般無自覺癥狀
　�、馼期及以后各期：陰道出血、陰道排液及疼痛
　　陰道出血：早期主要為接觸性出血（如同房或婦科檢查后)；晚期可因癌侵犯大血管引起致命的大出血　
　　陰道排液：早期為無臭的漿液性分泌物；晚期因癌組織壞死、潰爛及合并感染可出現(xiàn)大量膿性或米湯樣惡臭白帶
　　疼痛：為晚期癌癥狀，因癌侵犯盆壁、閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等所致
　　9. 治療原則及預(yù)后：
　　Ⅱa期以前（含Ⅱa期)：根治手術(shù)（子宮全切+雙側(cè)附件切除+淋巴結(jié)清掃)
　�、騜期以后（含Ⅱb期)：局部放射治療
　　宮頸原位癌及早期浸潤(rùn)癌可完全治愈，Ⅱb期以后浸潤(rùn)癌5年生存率可達(dá)70~90%。

（二). 乳腺癌(carcinoma of the breast)
　　1. 概述：女性常見惡性腫瘤之一，歐美國(guó)家常見，我國(guó)亦呈逐年增高，且有城市化、年輕化、知識(shí)化趨勢(shì)，50%發(fā)生于外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)（乳頭附近)。
　　2. 組織發(fā)生：乳腺導(dǎo)管、乳腺小葉
　　3. 病變類型及特點(diǎn)：

綜上所述主要類型有四種，其他均歸為特殊類型乳腺癌（如粘液癌等)。

（1). 非浸潤(rùn)性癌（原位癌)：
　　　　導(dǎo)管內(nèi)癌（導(dǎo)管內(nèi)原位癌)
　　　　小葉原位癌
　　1)導(dǎo)管內(nèi)原位癌(intraductal carcinoma in situ)：發(fā)生于中、小導(dǎo)管、癌細(xì)胞向?qū)Ч軆?nèi)生長(zhǎng)，局限于導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管壁基底膜完整（故為原位癌)
　　 ①粉刺癌(comedocarcinoma)：多位于乳腺中央?yún)^(qū)，臨床腫塊明顯，質(zhì)地較硬，癌細(xì)胞導(dǎo)管內(nèi)生長(zhǎng)，呈實(shí)性排列，異型大，容易發(fā)生壞死（圖36)。
　　肉眼觀：切面可見擴(kuò)張的導(dǎo)管內(nèi)含有灰黃色軟膏樣物質(zhì)（壞死物)，擠壓時(shí)可由導(dǎo)管內(nèi)溢出，狀如皮膚粉刺，故名。
　�、� 非粉刺性導(dǎo)管內(nèi)癌(noncomedo intraductal carcinoma)：
　　較粉刺癌不同處：癌細(xì)胞異型性相對(duì)較小，呈篩狀、乳頭狀或?qū)嵭男耘帕校瑹o或極少壞死。肉眼切面擠壓時(shí)無粉刺樣物，其發(fā)展為浸潤(rùn)癌的概率遠(yuǎn)低于粉刺癌。
　　導(dǎo)管癌發(fā)展為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌需歷經(jīng)幾年或十余年，約30%的可發(fā)展為浸潤(rùn)癌。

　2)小葉原位癌(lobular carcinoma in situ)：
　　起源于乳腺末梢小導(dǎo)管或乳腺腺泡，局限于腺泡內(nèi)，腺泡內(nèi)基底膜完整，小葉結(jié)構(gòu)存在（圖37)，臨床無明顯腫塊，多為乳腺切除標(biāo)本中無意發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞小，較一致異型性較小，約25-30%可發(fā)展為浸潤(rùn)性小葉癌。
　　（2). 浸潤(rùn)性癌
　　1)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma)：最常見，約占所有乳腺癌的70%，由導(dǎo)管內(nèi)癌突破基底膜發(fā)展而來。
　　臨床特點(diǎn)：無痛性腫塊，質(zhì)硬，固定（推之不動(dòng))，乳頭內(nèi)陷（為什么？因癌間質(zhì)中成肌纖維細(xì)胞增生并引起纖維組織收縮所致)，乳旁皮膚橘皮樣外觀。
　　肉眼特點(diǎn)：腫塊灰白或灰黃色、質(zhì)較硬、砂粒感，蟹足狀生長(zhǎng)，邊界不清，無明顯包膜（圖38)。

　鏡下特點(diǎn)：多為低分化癌，又稱單純癌（carcinoma simplex)（圖39)，呈實(shí)體片狀、條索狀，無腺腔形成，根據(jù)癌實(shí)質(zhì)、間質(zhì)的比例，又分出硬癌(scirrhous carcinoma)（圖40)及髓樣癌(medullary carcinoma)（此處稱非典型性髓樣癌，間質(zhì)無淋巴細(xì)胞浸潤(rùn))，少數(shù)為分化較好有腺管樣結(jié)構(gòu)形成的腺癌。

　2)浸潤(rùn)性小葉癌（invasive lobular carcinoma)：約占5～10%，多見于老年婦女，由小葉原位癌突破基底膜發(fā)展而來。20%可雙側(cè)發(fā)生（應(yīng)引起臨床注意)，臨床可觸及明顯腫塊，質(zhì)地較硬，癌細(xì)胞呈單行浸潤(rùn)于纖維間質(zhì)中，癌細(xì)胞大小，形狀較一致，此種類型預(yù)后較差。
　　3)典型髓樣癌：癌實(shí)質(zhì)明顯多于間質(zhì)，且間質(zhì)中有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)后比非典型髓樣癌好。
　　4. 擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移
　　局部擴(kuò)散：乳腺實(shí)質(zhì)、乳頭、皮膚、筋膜、胸肌骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→血道轉(zhuǎn)移。

5. 乳腺癌與雌、孕激素受體
　　乳腺是女性激素（雌激素、孕激素)的靶器官、正常乳腺上皮具有雌激素受體（ER)及醫(yī)學(xué)三基孕激素受體(PR)。癌變后的細(xì)胞可有可無上述兩種受體，目前臨床上對(duì)此兩種受體的檢測(cè)已成為常規(guī)，其意義有：
　　（1)評(píng)估乳腺癌預(yù)后： 受體陽性者（受體依賴型)預(yù)后好
　�。�2)指導(dǎo)內(nèi)分泌治療：受體陽性者可采用受體拮抗藥治療，效果好。
　　6. 臨床治療及預(yù)后
　　以往：主要為手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大
　　乳腺根治術(shù)（切除乳房、胸大小肌、部分肋骨甚至胸膜)+腋窩淋巴結(jié)清掃。
　　現(xiàn)在：先細(xì)針穿刺確診，然后行放療+化療，待腫塊縮小后，再行單純?nèi)榉壳谐�（�?guó)外同時(shí)行整形手術(shù))加腋窩淋巴結(jié)清掃，手術(shù)加化療，且檢測(cè)ER、PR、陽性者加內(nèi)分泌拮抗藥物治療，預(yù)后較好（可治愈)

小結(jié)

布置作業(yè)

１５分鐘

２０分鐘

２０分鐘

２５分鐘

５分鐘

５分鐘

小  結(jié)

重點(diǎn)講述大腸癌，宮頸癌，肝癌，乳腺癌的病因、組織學(xué)分型及早期臨床表現(xiàn)，最常見的轉(zhuǎn)移途徑和部位．

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1. 名詞解釋:
　　宮乳腺單純癌， 粉刺癌
　2. 問答題:
　　(1).試述肝癌的病因及病理變化
　　(2).簡(jiǎn)述乳腺癌的病理類型及病變特點(diǎn).

實(shí)施情況

及分析

1. 學(xué)生詢問臨床方面的問題比總論多，興趣濃厚。

２　多媒體運(yùn)行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。