藥理學(xué)-授課教案:第七章 心血管系統(tǒng)疾病2

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時(shí)間分配

心血管系統(tǒng)疾病(diseases of cardiovascular system)

第一節(jié)  動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS)

一、概述
　　二、病因和發(fā)病機(jī)制
　�。ㄒ�)危險(xiǎn)因素（risk factors)
　　1. 高脂血癥(hyperlipemia)
　　　高甘油三酯、高膽固醇血癥血漿低密度脂蛋白（LDL)、極低密度脂蛋白（VLDL)apoB 持續(xù)增高；HDL,apoA-1減低
　　2. 高血壓
　　3. 吸煙
　　4. 性別
　　5. 糖尿病
　　6. 遺傳因素
　�。ǘ�)發(fā)病機(jī)理
　　1. 損傷應(yīng)答、炎癥學(xué)說(shuō)：被多數(shù)學(xué)者接受
　�。�1) 脂質(zhì)的作用 LDL氧化后具有細(xì)胞毒性
　�。�2) 內(nèi)皮細(xì)胞損傷的作用
　�。�3) 單核細(xì)胞的作用
　�。�4) 平滑肌的作用：SMC增生，功能轉(zhuǎn)變（合成、分泌、吞噬)，生長(zhǎng)因子的作用，炎癥介質(zhì)的作用
　　2. 致突變學(xué)說(shuō)
　　3. 脂源性學(xué)說(shuō)
　　4．受體缺失學(xué)說(shuō)
　　三、病變
　　好發(fā)部位： 大中型動(dòng)脈分叉和分支開口

1. 脂紋(fatty streak) 早期病變
　　大體：主動(dòng)脈后壁分支開口1~2cm黃色條紋稍隆起內(nèi)膜表面
　　鏡下: 內(nèi)膜下單核細(xì)胞、泡膜細(xì)胞浸潤(rùn),脂質(zhì)沉著
　　2．纖維斑塊期 （fibrous plaque)
　　大體：隆起灰白色斑塊
　　鏡下：1)內(nèi)膜（斑塊表面)纖維增生、玻變形成纖維帽
　　　　　2)纖維帽下平滑肌細(xì)胞,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞及脂質(zhì)

3．粥樣斑塊（atheromatous plaque)或粥瘤(atheroma)
　　泡膜細(xì)胞壞死崩解 釋放溶酶體酶，致其他成分壞死 ,斑塊缺血壞死。
　　大體：灰黃色隆起斑塊，大小不一，新老病變交替。
　　切面觀：上為厚的白色纖維帽,下為黃色粥糜物.
　　鏡下：纖維帽:玻變膠原纖維及散在平滑肌細(xì)胞.深層:無(wú)定形壞死物,內(nèi)含脂質(zhì), 膽固醇結(jié)晶, 鈣化,殘存的泡沫細(xì)胞. 邊緣及其底部:肉芽組織增生;中膜平滑肌變薄,萎縮. 外膜:結(jié)締組織,毛細(xì)血管增生，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　4.繼發(fā)病變
　　(1)斑塊出血
　　(2)斑塊破裂 形成粥瘤性潰瘍，膽固醇栓塞
　　(3)血栓形成 斑塊破裂膠原暴露，血小板凝集
　　(4)鈣化
　　(5)動(dòng)脈瘤（aneurysm)形成
　　動(dòng)脈瘤的概念，病變，分類（真性動(dòng)脈瘤，假性動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤)，并發(fā)癥。

　　四、主要?jiǎng)用}的病變
　　1. 主動(dòng)脈AS
　　　部位：主動(dòng)脈后壁、分支開口處(腹主動(dòng)脈,主動(dòng)脈弓,升主動(dòng)脈)
　　　病變：斑塊破裂,粥瘤潰瘍附壁血栓.中膜萎縮,腹主動(dòng)脈瘤形成.
　　2. 腦動(dòng)脈AS
　　　部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，基底動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈,腦底動(dòng)脈環(huán)
　　　病變：粥樣斑塊,動(dòng)脈狹窄,腦缺血,腦萎縮腦軟化小動(dòng)脈瘤,破裂出血
　　3. 腎動(dòng)脈AS
　　　部位：腎動(dòng)脈開口處
　　　病變：腎動(dòng)脈狹窄,腎梗死,機(jī)化瘢痕（固縮腎)高血壓.
　　4. 冠狀動(dòng)脈 AS
　　　冠狀動(dòng)脈狹窄,心肌缺血，心肌梗死.
　　5 四肢動(dòng)脈

第二節(jié)  冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease)

概念： 冠狀動(dòng)脈狹窄,心肌供血不足,引起心肌缺氧所致心臟病
　　一、 病因

1. 冠狀動(dòng)脈 AS致冠狀動(dòng)脈狹窄
　　　部位:前降支,右、左主干、左旋支、后降支
　　　性別:男>女
　　　病變特點(diǎn): 粥樣硬化斑塊(1)在冠狀血管近側(cè)端分支開口處重(2) 靠近心室壁側(cè)，斑塊新月形，或血栓形成， 腔狹窄。
　　　狹窄程度分級(jí):1級(jí) 25%，2級(jí) 26~50%， 3級(jí) 51~75%， 4級(jí) 76%
　　2. 冠狀動(dòng)脈痙攣
　　3 .炎癥性冠狀動(dòng)脈狹窄
　　二、 心絞痛(angina pectoris)

心肌耗氧量,供氧量暫時(shí)失平衡所致
　　機(jī)制:心肌缺氧 代謝產(chǎn)物堆積刺激交感神經(jīng)末梢
　　1 穩(wěn)定性心絞痛
　　2 不穩(wěn)定性心絞痛
　　3 變異性心絞痛
　　三、 心肌梗死(myocardial infacyion)
　　冠狀動(dòng)脈狹窄,閉塞，供血區(qū)心肌持續(xù)缺血,缺氧，引起大面積心肌壞死
　　(一) 內(nèi)膜下心肌梗死subandocardial myocardial infaction
　　病變部位:心室壁內(nèi)側(cè)1/3內(nèi)膜下心肌
　　形態(tài)特點(diǎn):內(nèi)膜下心肌多發(fā)，小灶狀壞死，0.5~1.5cm或融合
　　(二)區(qū)域性心肌梗死regional myocardial infaction
　　梗死累及心肌全層
　　1. 病因 冠狀動(dòng)脈狹窄,血栓形成,持續(xù)性持續(xù)性痙攣.
　　2. 病變
　　　好發(fā)部位：50%發(fā)生在左前降支供血區(qū):左室前壁,心尖,室會(huì)計(jì)資格間隔前2/3.
　　　左回旋支供血區(qū): 左室側(cè)壁; 右冠狀動(dòng)脈供血區(qū): 左室后壁,右心室,室間隔后1/3。
　　　大體形態(tài): 不規(guī)則,地圖狀,灰黃土黃色,干燥無(wú)光澤,出血充血帶. 2－3W后梗死區(qū)肉芽組織增生,呈暗紅色，5 W 后梗死區(qū)機(jī)化,疤痕取代, 呈灰白色。
　　　鏡下: 凝固性壞死梗死周邊:充血出血心肌腫脹變性,炎細(xì)胞浸潤(rùn)。
　　　生化：血肌酸磷酸激酶,尿肌紅蛋白增高。

3. 合并癥
　　�。�1) 心臟破裂
　　�。�2) 室壁瘤
　　�。�3) 附壁血栓形成
　　�。�4) 梗死灶機(jī)化
　　　（5) 心源性休克
　　�。�6) 非細(xì)菌性纖維素性心外膜炎

　　四、心肌纖維化（myocardial fibrosis)
　　　概念，病變
　　五、冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death)
　　　概念，診斷標(biāo)準(zhǔn)

第三節(jié)  高 血 壓 hypertension

　　體循環(huán)長(zhǎng)期持續(xù)不正常的血壓升高
　　一、病因、發(fā)病機(jī)理
　�。ㄒ�)發(fā)病因素
　　1、遺傳因素：激素樣物質(zhì)，RAS基因突變，鈉通道蛋白基因突變
　　2、飲食：
　　3、腎因素
　　4、社會(huì)因素
　�。ǘ�)發(fā)病機(jī)制
　　1、鈉水潴留
　　2、功能性的血管收縮
　　3、結(jié)構(gòu)性的血管肥厚
　　二、病變
　　(一).良性高血壓（benign hypertension)緩進(jìn)性(chronic hypertension)
　　1 機(jī)能紊亂期：無(wú)器質(zhì)性病變
　　2 動(dòng)脈病變期
　　1) 細(xì)動(dòng)脈(>1mm) 腎入球動(dòng)脈,脾中央動(dòng)脈,視網(wǎng)膜細(xì)動(dòng)脈長(zhǎng)期反復(fù)痙攣 內(nèi)皮細(xì)胞間隙增大，血漿蛋白滲入內(nèi)皮下間質(zhì)凝固，細(xì)動(dòng)脈硬化,增厚狹窄。
　　病變：細(xì)動(dòng)脈壁紅染,均質(zhì),玻變管壁增厚,管腔狹窄,閉塞
　　2)小動(dòng)脈：纖維、平滑肌增生，玻變。
　　3).中型動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈,腦動(dòng)脈,腎弓形動(dòng)脈及小葉間A中膜增厚呈洋蔥皮狀，腔狹窄。
　　4)大動(dòng)脈：無(wú)明顯病變，或AS
　　3 內(nèi)臟病變期
　�。�1) 心臟
　　A、代償期 外周阻力 左室肥大 心肌收縮力
　　大體：左室肥厚1.5~2 cm,心腔不擴(kuò)張,重量增加,400克以上.
　　鏡下：心肌纖維增粗, 分支 ,核大深染
　　B、失代償期 長(zhǎng)期外周阻力+心肌供血不足 收縮力 心腔擴(kuò)張 離心性擴(kuò)張 心衰

（2) 腎臟 原發(fā)性顆粒性固縮腎（primary granulo-contracted kidney)
　　細(xì)動(dòng)脈性腎硬化（arteriolar nephrosclerosis )雙側(cè)對(duì)稱
　　大體：雙腎體積縮小,硬,重量(100gm以下), 表面細(xì)顆粒狀,皮質(zhì)變薄,皮髓質(zhì)境界不清。

　　鏡下：A、入球動(dòng)脈、出球動(dòng)脈、小葉間及弓形動(dòng)脈硬化; B、腎小球萎縮, 纖維化玻璃樣變; 代償性肥大；C、腎小管萎縮、纖維化，代償性擴(kuò)張；D、腎間質(zhì)纖維化，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。
　�。�3)腦病變
　　1)腦水腫
　 2)高血壓腦病（hypertensive encephalopathy)，高血壓危象（hypertensivecrisis)
　　3)腦軟化
　　4)腦出血：是藥品數(shù)據(jù)高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥。腦出血的特點(diǎn)，機(jī)制，好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)。
　　(4) 視網(wǎng)膜病變
　�。ǘ�)惡性高血壓（malignant hypertension)
　　　概念，病變特點(diǎn)

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小  結(jié)

1．  本章節(jié)較系統(tǒng)介紹了心血管系統(tǒng)幾種常見疾病病因?qū)W，發(fā)病學(xué)和病變。

2．  對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化基本病變；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病；原發(fā)性高血壓與高血壓性心臟病；風(fēng)濕病；感染性心內(nèi)膜炎；心肌病等的病理變化特點(diǎn)做了較詳盡的講授。

 本章節(jié)教學(xué)內(nèi)容豐富，補(bǔ)充了較多新內(nèi)容，包括：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制，粥樣斑塊內(nèi)膠原含量變化與年齡的關(guān)系；我國(guó)年輕人冠狀動(dòng)脈粥樣硬化檢出情況；關(guān)于斑塊內(nèi)平滑肌細(xì)胞增生與斑塊術(shù)后再狹窄的關(guān)系；全身RAAS系統(tǒng)和局部RAAS與高血壓形成的關(guān)系等。學(xué)生十分感興趣。開擴(kuò)了學(xué)生眼界和拓寬知識(shí)面，并為臨床相關(guān)課程的學(xué)習(xí)和未來(lái)的臨床工作打下一定基礎(chǔ)。

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1.  名詞解釋：　粥瘤（atheroma)；冠心病(coronary heart diaease)；心絞痛（angina pectoris)；心內(nèi)膜下心肌梗死（subendocardial myocardial infarction)；冠狀動(dòng)脈性猝死（sudden coronary death)；向心性肥大（concentric hypertrophy)；細(xì)動(dòng)脈性腎硬化（arteriolar nephrosclerosis)

2. 問(wèn)答題
　1) 試述動(dòng)脈粥樣硬化的病變及其發(fā)生機(jī)制？2) 試述高血壓病的病變及臨床病理聯(lián)系？3) 試述動(dòng)脈粥樣硬化與高血壓病的關(guān)系？4) 試述心肌梗死的病變及臨床聯(lián)系？

　　病例一
　　陳某，58歲，因心前區(qū)絞痛突然倒地死亡。死者有高血壓病史。曾多次心前區(qū)疼痛，放射到左肩。此次因連續(xù)開會(huì)疲倦，飯后洗碗時(shí)，突然說(shuō)心前區(qū)不適，繼而倒地。醫(yī)生趕到時(shí)，血壓量不到，心跳、呼吸已停止。

　　病例二
　　顧某,男,60歲,血壓高20余年,波動(dòng)在26.7～33.3/13.3～14.5kPa之間. (正常12.0～18.6/8～12.0kPa),近兩年勞累后出現(xiàn)心悸、氣促,不能平臥,咳粉紅色泡沫痰,夜間睡眠中常因氣悶而突然驚醒.近半年雙下肢浮腫,上述癥狀加重.今日因與他人口角突然倒地,昏迷而入院.

實(shí)施情況

及分析

1．實(shí)施情況良好。

2．教學(xué)內(nèi)容豐富，部分內(nèi)容為補(bǔ)充的新內(nèi)容，學(xué)生頗感興趣。這于對(duì)開擴(kuò)學(xué)生眼界和拓寬知識(shí)面有重要幫助。