藥理學(xué)-授課教案:第九章 消化系統(tǒng)

基  本  內(nèi)  容

輔助手段和時(shí)間分配

一、 消化系統(tǒng)解剖組織結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)
　　1．組成 消化管：口腔→肛門
　　　　　　消化腺：涎腺、肝、胰及消化管的粘膜腺體

2．共同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)
　�。�1)粘膜層　　
　�。�2)粘膜下層
　�。�3)肌層
　�。�4)漿膜層
　　3．胃的大體結(jié)構(gòu)及組織學(xué)
　　　　　賁門部
　　　　　胃底部
　　　　　胃體部　　
　　　　　幽門部： 幽門竇（胃竇)、中間溝、幽門管
　　　　※固有腺——胃底腺、賁門腺、幽門腺
　　　　※胃底腺——由主細(xì)胞、壁細(xì)胞、頸粘液細(xì)胞及內(nèi)分泌C組成 主細(xì)胞——胃酶細(xì)胞，分泌胃蛋白酶原壁細(xì)胞——泌酸細(xì)胞，分泌鹽酸和內(nèi)因子

二、慢性胃炎（Chronic gastritis)
　　（一)概述
　　1、概念：非特異的或原因不明的胃粘膜慢性炎癥。
　　2、病變分布：胃竇部最常見，呈灶性或彌漫性。
　　3、類型
　�。�1)慢性淺表性胃炎
　　（2)慢性萎縮性胃炎
　�。�3)疣狀胃炎
　　（4)肥厚性胃炎
　　4、病因和發(fā)病機(jī)制（Etiology and Pathogenesis)
　�。�1)HP感染
　�。�2)慢性刺激
　　（3)十二指腸液返流
　�。�4)自身免疫
　　（二)慢性淺表性胃炎（Chronic superficial gastritis)
　　1、概念（Conception)
　　2、病變（Morphology)
　　（1)肉眼（Gross appearance)
　�。�2)鏡下（Microscopic appearance)

　　3、分級(jí)（Grade)

（三)慢性萎縮性胃炎（Chronic atrophic gastritis)
　　1、概念（Conception)
　　2、病變（Morphology)
　　（1)肉眼（Gross appearance)
　�。�2)鏡下（Microscopic appearance)

萎縮、炎癥、化生※腸上皮化生（intestinal metaplasia)
　　※假幽門腺化生（pseudopyloric metaplasia)

　　3、分級(jí)（Grade)
　　4、分型
　　5、臨床病理聯(lián)系
　�。ㄋ�)疣狀胃炎（gastritis verrucosa)
　　（五)肥厚性胃炎（hypertrophic gastritis)

三、 消化性潰瘍�。╬eptic ulcer disease)
　�。ㄒ�)概述
　�。ǘ�)病理變化（胃潰瘍)
　　1、肉眼
　�。�1)部位 （2)數(shù)目
　　（3)大小 （4)形狀
　�。�5)深度 （6)邊緣
　�。�7)底部 （8)切面
　�。�9)周圍胃粘膜 （10)漿膜面
　　※ 十二指腸潰瘍特點(diǎn)

2、鏡下（底部)
　�。�1)Zone of inflammatory exudate（滲出層)
　�。�2)Zone of necrotic materials （壞死層)
　�。�3)Zone of granulation tissue （肉芽組織層)
　�。�4)Zone of collagenous scar （疤痕層)

　�。ㄈ�)結(jié)局及合并癥（fate and complications)
　　1、healing
　　2、hemorrhage 1/3
　　3、perforation 5%
　　4、pyloric stenosis 2%—3%
　　5、malignant transformation 1%
　�。ㄋ�)病因及發(fā)病機(jī)制
　　1、胃液的消化作用
　　2、Hp感染
　　3、神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)
　　4、其他因素

Barrett(巴雷特)食道:
　　因反流性食管炎等原因，食道下段的鱗狀上皮由化生的腺上皮取代。在該基礎(chǔ)上可發(fā)生消化性潰瘍、非典型增生，癌變率約10％。

四、病毒性肝炎（Viral hepatitis)
　�。ㄒ�)復(fù)習(xí)肝臟組織學(xué)
　　* 幾個(gè)重要概念
　　1、肝小葉 2、肝板 3、肝索 4、肝竇 5、界板 6、膽小管 7、肝門管區(qū)

8、肝內(nèi)血液循環(huán)途徑
　　　　門V（功能血管)
　　　　肝A（營養(yǎng)血管)
　　　　門V→左、右支→肝葉V→肝段V→小葉間V→終末門微V→肝A →左、右支→肝葉A→肝段A→小葉間A→終末肝微A→肝血竇（混合血)→ 中央V→ 小葉下V→ 肝V→ 下腔V

（二)概 述
　　1、概念：病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病。
　　2、病原體：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV
　　3、傳播途徑及易感人群：
　　HAV（兒童)、HEV——消化道
　　HBV、HCV、HDV、HGV——血道
　　（三)基本病變

　　A、變質(zhì)

　　變性
　　　（1)胞漿疏松化 （2)氣球樣變�。�3)脂肪變 （4)嗜酸性變
　　　壞死
　　　（1)溶解性壞死 （2)嗜酸性壞死 （3)點(diǎn)狀壞死（Spotty necrosis) （4)碎片狀壞死（Piecemeal necrosis )（5)橋接壞死（bridging necrosis) （6)亞大塊壞死和大塊壞死滲出
醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn 　　　B、滲出

細(xì)胞：LC、MC為主 少量P、N
　　　滲出部位： 匯管區(qū)、小葉內(nèi)壞死區(qū)
　　  C、增生

間質(zhì)反應(yīng)性增生
　�。�1)Kupffer細(xì)胞增生肥大
　　（2)肝星狀細(xì)胞（貯脂細(xì)胞Ito cell)肌纖維母細(xì)胞樣C
　�。�3)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生
　�。ㄋ�)臨床病理類型

Ⅰ、急性（普通型)肝炎（acute hepatitis)
　　1、鏡下特點(diǎn)
　　（1)廣泛的肝細(xì)胞變性，以胞漿疏松化和氣球樣變?yōu)橹鳎?br> 　�。�2)壞死輕微，肝小葉內(nèi)可有散在的點(diǎn)狀壞死和嗜酸性小體；
　�。�3)肝細(xì)胞再生；
　�。�4)匯管區(qū)及肝小葉內(nèi)有不同程度的炎細(xì)胞浸潤。2、肉眼 肝體積↑，被膜緊張
　　2、臨床病理聯(lián)系
　�。�1)肝大，肝區(qū)疼痛或壓痛 （2)黃疸
　�。�3)乏力、厭油、惡心、嘔吐等
　�。�4)血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT)↑
　　3、結(jié)局
　�。�1)完全恢復(fù) （2)發(fā)展為慢性肝炎�。�3)演變成重型肝炎 （4)病毒攜帶者
Ⅱ、慢性肝炎（chronic hepatitis)
　　病程持續(xù)半年以上者。根據(jù)炎癥、壞死及纖維化程度分為輕、中、重度三類。
1、輕度慢性肝炎
�。�1)點(diǎn)（灶)狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死；（2)匯管區(qū)周圍纖維增生；（3)肝小葉結(jié)構(gòu)完整。

2、中度慢性肝炎

（1) 壞死明顯，除灶性壞死及更嚴(yán)重的碎片狀壞死外，出現(xiàn)橋接壞死；
�。�2) 肝小葉內(nèi)出現(xiàn)橋形纖維帶；
�。�3) 小葉結(jié)構(gòu)大部分保存。

3、重度慢性肝炎
�。�1)肝細(xì)胞壞死重且廣泛，有重度碎片狀壞死及大范圍橋接壞死;
�。�2)壞死區(qū)出現(xiàn)肝細(xì)胞不規(guī)則再生;
�。�3)小葉周邊與小葉內(nèi)肝細(xì)胞壞死區(qū)間形成纖維條索，纖維間隔分割肝小葉;
　（4)晚期可形成假小葉→肝表面不光滑，呈顆粒狀，質(zhì)地較硬（早期肝硬化)。
　　* 毛玻璃樣肝細(xì)胞（ground glass appearance hepatocytes)

Ⅲ、重型病毒性肝炎（severe hepatitis)
　　1、急性重型肝炎（暴發(fā)型)
◆ 鏡下特點(diǎn)
①彌漫性大片融合性壞死（大塊壞死)
②無明顯肝細(xì)胞再生現(xiàn)象
③肝竇明顯擴(kuò)張充血與出血
④小葉內(nèi)及匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤

◆ 肉眼
①肝體積↓（左葉)，重量↓
②被膜皺縮，質(zhì)地柔軟，可折疊
③切面呈黃色或紅褐色（急性黃色肝萎縮或急性紅色肝萎縮)

◆ 臨床表現(xiàn)
①肝細(xì)胞性黃疸
②出血傾向
③肝功能衰竭（肝性腦病)
④腎功能衰竭（肝腎綜合征)
◆ 結(jié)局
①死亡率高：＞70%
②渡過急性期→亞急性重型
　　2、亞急性重型肝炎
◆ 鏡下特點(diǎn)
　�、� 既有大片的肝細(xì)胞壞死（亞大塊壞死)，又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生；
　�、� 小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤；
　�、� 小膽管增生伴瘀膽、膽栓形成
◆ 肉眼
　　肝不同程度縮小，被膜皺縮，呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮)
◆ 結(jié)局
　�、偻Ｖ拱l(fā)展　
　�、�壞死后性肝硬化
　�、劾^續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡
　�。ㄎ�)發(fā)病機(jī)制 （乙型肝炎)
1、肝細(xì)胞的損傷機(jī)制
　　乙肝病毒→ 機(jī)體→ 病毒基因組DNA肝細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制、轉(zhuǎn)錄、合成→ 核心顆�！� 肝細(xì)胞漿→ 釋放入血→ 細(xì)胞免疫→ 免疫攻擊→ 殺滅血中病毒、受病毒感染的肝細(xì)胞壞死

2、各種臨床病理類型形成機(jī)制
TC　　 　   病毒量　　　  　 肝損傷　　　　　 肝炎類型
功能正常  多 　　　　  　　少 　　　　　　急性普通型
功能增強(qiáng)　   多 　　　　　  　多 　　　　　　急性重型
功能不足　   多 　　　　　  　多 　　　　　　慢性肝炎功能缺陷
免疫耐受   病毒與宿主共存　 　　　　　　 　　 病毒攜帶者

五、肝硬化（liver cirrhosis)
　�。ㄒ�)概 述
　　各種原因→肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生→損傷與修復(fù)反復(fù)交替→肝小葉結(jié)構(gòu)改建、肝血液循環(huán)途徑改建 肝變形、變硬→ 門靜脈高壓癥、肝功能不全
　�。ǘ�)病變
　　1、假小葉（pseudolobule)
　　◆概念
　　◆鏡下特點(diǎn)

2、肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂

（三)臨床病理聯(lián)系
　　Ⅰ、門脈高壓癥
　　1、脾腫大→脾亢
　　2、胃腸道淤血、水腫→食欲↓、消化不良
　　3、腹水
　　4、側(cè)支循環(huán)形成
　　①食管下段靜脈叢曲張→破裂 大出血
　�、谥蹦c靜脈叢曲張→破裂→便血→貧血
　�、勰氈芗案贡陟o脈曲張→“海蛇頭”現(xiàn)象

Ⅱ、肝功能不全
　　1、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育 2、蜘蛛狀血管痣　3、出血傾向 4、黃疸 5、肝昏迷
　�。ㄋ�)分類
　　按病因分類：病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、隱源性
　　按形態(tài)分類：小結(jié)節(jié)型（φ＜3mm＝ 大結(jié)節(jié)型（φ＞3mm)大小結(jié)節(jié)混合型 不全分隔型（早期肝硬化)
　　※ 結(jié)合病因及病變分類：
　 　　門脈性、壞死后性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性

　�、瘛㈤T脈性肝硬化（portal cirrhosis)
1、病因
�。�1)病毒性肝炎—乙型及丙型
�。�2)慢性酒精中毒
�。�3)化學(xué)毒物—?dú)⑾x劑、CCL4等
　（4)營養(yǎng)缺乏—膽堿、蛋氨酸

2、病變
　�。�1)肉眼：肝體積↓、重量↓、變硬
　　　表面—顆粒狀結(jié)節(jié)，φ0.15～0.5cm,φ≤1.0cm（苦瓜皮樣外觀) 切面—結(jié)節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂變)或黃綠色（淤膽)纖維間隔薄，厚薄均勻
　�。�2)鏡下
　　①假小葉形成
　�、诼�性炎細(xì)胞浸潤
　�、坌∧懝軆�(nèi)淤膽
　�、苄律�的小膽管和假膽管
　�、菰�有肝損害的病變
　　Ⅱ、壞死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis)
　　1、病因
　�、賮喖毙灾匦透窝�
　�、谒幬锛盎瘜W(xué)物質(zhì)中毒

2、病變
　　（1)肉眼：肝不對(duì)稱縮�。ㄗ笕~)、重量↓、質(zhì)地變硬 表面—粗大結(jié)節(jié) φ0.5～1.0m, 大者可達(dá)φ6cm　 切面—結(jié)節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色 ，纖維間隔厚且厚薄不一。
　�。�2)鏡下：
　　①假小葉形成
　�、诟蜟有不同程度的變性和膽色素沉著
　�、垩准�(xì)胞浸潤及小膽管增生較明顯
　　Ⅲ、膽汁性肝硬化（biliary cirrhosis)
1、病因：膽道阻塞淤膽

2、分類： 繼發(fā)性 原發(fā)性
　�。�1)繼發(fā)性
　　肉眼：肝體積↑，表面光滑或呈細(xì)顆粒狀，中等硬度，呈綠色或綠褐色，切面結(jié)節(jié)較小，纖維間隔細(xì)。
　　鏡下：
　�、倬W(wǎng)狀或羽毛狀壞死
　　②毛細(xì)膽管淤膽、膽栓形成
　　③膽管破裂→“膽汁湖”④匯管區(qū)膽管擴(kuò)張及小膽管增生
　�、堇w維組織增生及小葉改建輕
　　（2)原發(fā)性
　　非化膿性破壞性膽管炎→膽小管破壞→CT↑、 淤膽→假小葉形成
　　Ⅳ、色素性肝硬化
　　多見于血色病患者→肝細(xì)胞內(nèi)有過多含鐵血黃素沉著→肝細(xì)胞壞死→CT ↑→肝硬化

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小  結(jié)

1. 本章涉及的病種較多，重點(diǎn)為胃炎、消化道潰瘍、肝炎、和肝癌，要求學(xué)生掌握病理變化與臨床的關(guān)系。

2. 肝炎、肝硬化的發(fā)病機(jī)制和治療手段發(fā)展較快，建議學(xué)生查閱相關(guān)參考文獻(xiàn)，增加臨床相關(guān)知識(shí)。

復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題

1. 潰瘍性胃癌與胃潰瘍病有何區(qū)別？

2. 潰瘍底由哪幾層結(jié)構(gòu)構(gòu)成？

3. 以慢性活動(dòng)性肝炎為例闡明病毒性肝炎為變質(zhì)性炎性病變。

4. 重要概念：假幽門腺化生、腸上皮化生、胞漿疏松化、氣球樣變、嗜酸性壞死、碎片狀壞死、橋接壞死、毛玻璃樣肝C、急性黃色肝萎縮、肝硬化、假小葉、“海蛇頭”現(xiàn)象、蜘蛛狀血管痣

5. 試述急性普通性肝炎的病變特點(diǎn)及臨床病理聯(lián)系。

6. 試比較門脈性肝硬化、壞死后性肝硬化、膽汁性肝硬化、血吸蟲性肝硬化的異同。

實(shí)施情況

及分析

1. 學(xué)生詢問臨床方面的問題比總論多，興趣濃厚。

2. 多媒體運(yùn)行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。