病理生理學(xué)-授課教案:肝性腦病

基本內(nèi)容

一、肝性腦病的概念、分類及分期：

（一)概念：肝性腦病（hepatic encephalopathy)是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，臨床上出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，最終出現(xiàn)肝性昏迷。這種繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征，稱為肝性腦病。

（二)分類

1、根據(jù)病因分：內(nèi)源性肝性腦病和外源性肝性腦病。

2、根據(jù)發(fā)生速度分：急性肝性腦病和慢性肝性腦病。

（三)分期

臨床上根據(jù)肝性腦病癥狀的輕重進行分期，即意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦電圖的變化，將肝性腦病分為四期：前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

二、肝性腦病的發(fā)病機制

（一)氨中毒學(xué)說

內(nèi)容：在嚴重肝病時，機體內(nèi)氨生成過多而肝臟對氨的清除能力下降，致使血氨水平顯著升高，高濃度的氨通過血腦屏障進入腦組織，引起腦功能障礙。

1、血氨增高的原因

（1)血氨清除不足：是血氨升高的主要原因

（2)血氨生成增多：①腸道產(chǎn)氨增多；②腎臟產(chǎn)氨增多；③肌肉產(chǎn)氨增多。

2、氨對腦的毒性作用 

（1)干擾腦細胞的能量代謝

①氨抑制丙酮酸脫羧酶的活性；②ATP產(chǎn)生減少；③ATP消耗增加。

（2)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的改變

   腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)（谷氨酸、乙酰膽堿)減少，抑制性遞質(zhì)（谷氨酰胺、γ－氨基丁酸)增多。

（3)對神經(jīng)zxtf.net.cn/jianyan/細胞膜有抑制作用

3、治療

（二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

1、假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

（1)定義

（2)假型神經(jīng)遞質(zhì)的來源

2、假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病

假性神經(jīng)遞質(zhì)增多→競爭性地取代真性神經(jīng)遞質(zhì)（甲腎上腺素和多巴胺)→ 生理作用較正常神經(jīng)遞質(zhì)弱得多→①腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙→大腦皮質(zhì)興奮性沖動減少，機體不保持清醒，嗜睡,昏迷等；②錐體外系受到抑制，患者出現(xiàn)撲翼樣震顫等。

3、治療：給予左旋多巴

(三)氨基酸失衡學(xué)說

1、血漿氨基酸失衡的表現(xiàn)：支鏈氨基酸（BCAA)減少、芳香族氨基酸（AAA)升高

2、血漿氨基酸失衡的發(fā)生機制

3、血漿氨基酸失衡與肝性腦病

芳香族氨基酸和支鏈氨基酸均為電中性氨基酸，兩者借助同一種載體通過血腦屏障。當(dāng)血漿中BCAA/AAA比值下降時，則AAA競爭進入腦組織增多。苯丙氨酸、酪氨酸（屬AAA)在腦內(nèi)經(jīng)脫羧酶和β－羥化酶的作用下，分別生成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，造成腦內(nèi)這些假性神經(jīng)遞質(zhì)明顯增多，從而干擾正常神經(jīng)遞質(zhì)的功能。色氨酸（屬AAA)在羥化酶和脫羧酶的作用下，生成大量的5－羥色胺（5－HT)。5－HT使中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能抑制酪氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶�；同時5－HT也可作為假性神經(jīng)遞質(zhì)被腎上腺素能神經(jīng)元攝取、儲存、釋放，干擾腦細胞的功能。

肝昏迷發(fā)生時可能是由于假性神經(jīng)遞質(zhì)取代了真性神經(jīng)遞質(zhì)，也可能是由于腦內(nèi)真性神經(jīng)遞質(zhì)合成受阻，或者是二者綜合作用的結(jié)果，所以說血漿氨基酸失衡學(xué)說是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補充和發(fā)展。

4、治療

（四)γ－氨基丁酸學(xué)說

1、γ-氨基丁酸增高的原因

2、GAGB受體增多

3、GABA毒性作用

GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。
   GABA增多時，與突觸后神經(jīng)元的特異性GABA受體結(jié)合，引起氯離子通道開放，氯離子進入神經(jīng)細胞內(nèi)增多，使神經(jīng)細胞的靜息電位處于超極化狀態(tài)，從而發(fā)揮突觸后的抑制作用，產(chǎn)生肝性腦病。

（五)綜合學(xué)說

三、肝性腦病發(fā)生的常見誘因

（一)消化道出血

（二)堿中毒

（三)感染

（四)腎功能障礙

（五)高蛋白飲食

（六)鎮(zhèn)靜劑

四、肝性腦病的防治原則

（一)消除誘因

1、預(yù)防消化道出血；2、控制蛋白質(zhì)的攝入；3、糾正堿中毒；4、防治便秘。

（二)針對肝性腦病發(fā)病機制的治療

1、降低血氨；2、應(yīng)用左旋多巴；3、支鏈氨基酸；4、苯二氮卓受體阻斷劑。

五、病例分析和歸納總結(jié)

小結(jié)

肝性腦病是肝功能不全的最嚴重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因，臨床出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀。其發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，目前提出氨中毒、假性神經(jīng)遞質(zhì)，氨基酸失衡及γ-氨基丁酸等多種學(xué)說。本章要求學(xué)生重點掌握肝性腦病的概念、氨基酸失衡學(xué)說的相關(guān)內(nèi)容，同時結(jié)合我國是乙肝大國的實際情況，建議學(xué)生查閱相關(guān)參考文獻，增加臨床相關(guān)知識。

思考題

1、請說明氨中毒學(xué)說、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氨基酸失衡學(xué)說及γ-氨基丁酸學(xué)說在肝性腦病發(fā)病中的作用。

2、肝硬化伴有消化道出血病人發(fā)生肝性腦病的可能機制是什么？

3、氨對腦的毒性作用有哪些？

4、簡述左旋多巴治療肝性腦病的原理。

實施情況

及分析

1、多媒體運行穩(wěn)定，教學(xué)效果好。

2、學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚，詢問臨床方面的問題比較多。