第九章 診斷概要
第一節(jié)婦科病史及查體
病史和體格檢查是診斷疾病的主要依據,婦科一般病史和全身體格檢查的基本要求與其它臨床各科相同。
一、婦科病史
㈠病史采集
在病史采集過程中，首先要做到以下幾點：
1、作風嚴謹、態(tài)度和藹、語言親切，盡量不用醫(yī)學專業(yè)術語。
2、從關心體貼病人的疾苦出發(fā)，耐心細致地詢問，必要時可加以啟發(fā)，幫助其回憶起病過程，但應避免暗示和主觀臆測。
3、對病情危重者不能親自敘述病史的患者，應一面搶救，一面向最了解病情的家屬、陪伴或目擊者詢問病史，以免貽誤治療。
4、外院轉診者，應索閱病情介紹作為重要參考資料。
5、如遇患者因有難言之隱，故意否認與性生活有關的關鍵情節(jié)，此時，既不可盲目信任其陳述，也不宜反復詰問，而應通過諸如婦科檢查發(fā)現子宮確有妊娠征象或尿妊娠試驗為陽性后，再避開旁人作補充詢問。
㈡病史內容
1、一般項目包括患者姓名、性別、年齡、籍貫和出生地、職業(yè)、民族、婚姻狀況、家庭住址、通訊地址及聯(lián)絡方式、入院日期、病史記錄日期、病史陳述者或代替陳述者與病人的關系、發(fā)病季節(jié)和節(jié)氣等。
2、主訴把患者本次就診最感痛苦的病情用醫(yī)學術語簡明扼要地歸納出主要癥狀、嚴重程度和病程即為主訴。
3．現病史是全部病史的主要部分�，F病史包括從開始發(fā)病至此次就診或入院時疾病發(fā)生、發(fā)展和治療經過及病情變化的全過程，應緊緊圍繞主要癥狀為中心，按時間先后順序依次描述。
①首先問明有無發(fā)病誘因，發(fā)病的具體時間和起病緩急，主要癥狀的部位和性質，持續(xù)時間及嚴重程度。
②然后了解病情的發(fā)展與演變，是持續(xù)性還是間歇性，是進行性加劇還是逐漸好轉，以及發(fā)病后的診斷及治療經過、治療效果與機體反應等。
③詳細詢問有無伴隨癥狀，以及伴隨癥狀出現的時間、特點和演變過程，特別是與主要癥狀之間的相互關系。
④對患者的一般情況，如食欲、大小便、體重變化以及有無形寒發(fā)熱等，應問明并予記錄。
⑤對與該病有鑒別意義的某些癥狀，即使患者沒有，也應在現病史中加以說明。
4．月經史包括初潮年齡、周期天數、經期長短、經量、經色、經質及經期伴隨癥狀等。
5．婚育史包括結婚年齡及婚次，是否近親結婚(直系血親及三代旁系血親)，配偶健康及同居情況，足月產、早產、流產及現存子女數。分娩方式、嬰兒出生情況、產后或流產后出血及惡露情況、有無感染、流產時曾否刮宮，尤其應問明末次分娩或流產時間，現在采用何種避孕措施及其效果。
6．過去史包括以往健康情況、曾患何種疾病(為防止遺漏，一般應按系統(tǒng)回顧)、手術史、外傷史、藥物過敏史、過去藥物治療史、近期藥物治療情況等。
7．個人史包括所處社會和周圍環(huán)境、從事職業(yè)和工種、居住地生活及衛(wèi)生條件、個人特殊嗜好等。
8．家族史包括父母、兄弟、姊妹及子女健康情況，注意家庭成員中有無遺傳性疾病、可能與遺傳有關的疾病、傳染病等。
二、體格檢查
㈠全身檢查：全身檢查應常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時還應測量體重和身高。其他項目包括患者全身發(fā)育與營養(yǎng)狀況、神志與精神狀態(tài)、面容與體態(tài)、全身皮膚質地及色澤、淋巴結、頭部五官、頸、甲狀腺、胸廓、乳房、心、肺、雙腎、脊柱、四肢，
㈡腹部檢查：首先觀察腹部有無隆起或不對稱，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝、腹直肌分離，觸診腹壁厚度，肝、脾有無增大及壓痛，腹壁其他部位有無壓痛、反跳痛或肌緊張，是否觸及包塊以及塊物部位、大小、形態(tài)、質地、活動度，表面是否光滑，有無結節(jié)或分葉狀，有無壓痛。叩診注意鼓音和濁音分布區(qū)，有無移動性濁音存在。如為妊娠，應檢查子宮位置和大小，中晚期妊娠還應檢查宮底高度、胎位、胎心音率/(律)及胎動等。
㈢婦科檢查首先應配備下列器械：無菌手套、陰道窺器、鼠齒鉗zxtf.net.cn/Article/、長鑷、子宮探針、金屬導尿管、宮頸刮板、玻片、消毒棉拭子和棉球、酒精、碘伏、碘酊等消毒液、石蠟油或肥皂水(凍)、固定液等。
1．基本要求
⑴檢查者要關心體貼病人，態(tài)度嚴肅，語言親切，檢查仔細，動作輕柔。
⑵除尿潴留患者外，檢查前自解小便排空膀胱，必要時先導尿。大便數日未解者，應在排便或灌腸后檢查。
⑶每檢查一人，應更換一塊置于臀部下面的墊單，以防交叉感染。
⑷一般婦科檢查均取膀胱截石位(尿瘺患者可取膝胸位)，臀部置于檢查臺緣，頭略抬高，兩手平放于身旁，以使腹肌松弛。檢查者面向患者，站立在患者兩腿之間。危重病人不能上檢查臺者可在床旁進行盆腔檢查。
⑸經期應避免檢查。如為陰道異常出血必須檢查時，檢查前應先消毒外陰，并使用無菌手套及器械，以防發(fā)生感染。
⑹未婚婦女一般僅限于肛腹診，禁作雙合診和窺器檢查。如確有檢查必要時，應在征得家屬及本人同意后方可用食指放入陰道作雙合診。男醫(yī)生進行檢查時，需有其他醫(yī)護人員在場。
⑺凡腹壁過度肥厚，或高度緊張不合作，或未婚婦女，當懷疑有盆腔內病變、婦科檢查不滿意而難以肯定時，可先注射度冷丁、氯安酮，或在骶管麻醉下進行一次徹底的檢查。
2．檢查方法一般應按以下步驟依次進行。
⑴外陰部檢查：首先觀察外陰執(zhí)業(yè)醫(yī)師部發(fā)育、陰毛多少及分布情況，有無畸形、水腫、炎癥、潰瘍，皮膚、粘膜色澤變化，有無萎縮或腫瘤等。然后用右手拇指和食指分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口、陰道口和處女膜。處女膜形狀多樣，有環(huán)狀、半月狀、唇狀、鋸齒狀、篩狀、中隔及無孔處女膜等。
臨床上一般認為處女膜完整未破，其中有孔勉強可容食指通過者為未婚型；處女膜有裂痕且能容兩指通過者為已婚型；處女膜僅余殘痕或有會陰側切或直切疤痕者為經產型。檢查時還可讓患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂或尿失禁等。
⑵陰道窺器檢查：根據受檢者陰道松緊情況不同，分別選用適當大小的陰道窺器。未婚者未經患者或其家屬同意，禁用窺器檢查。
①放置和取出方法：先將陰道窺器兩葉合攏，旋緊中間螺絲，放松側部螺絲，用潤滑劑如石蠟油或肥皂水或生理鹽水涂擦兩葉前端，以減輕插入時的不適感。放置窺器時用左手食指和大拇指分開兩側小陰唇，暴露陰道口，右手斜持預先備好的陰道窺器，避開敏感的尿道周圍區(qū)，直接沿陰道側后壁緩慢插入陰道口，然后向上向后推進，推進至陰道深度一半時再將窺器兩葉轉平，并張開兩葉直抵陰道前后穹窿盡頭（注意勿將窺器頂端碰到子宮頸，以免引起出血)，旋緊側部螺絲，直到完全暴露宮頸為止。如患者陰道壁松弛，宮頸難以暴露時，可調整陰道窺器中部螺絲，使其兩葉能張開達最大限度。如仍無法看到宮頸時，應改用大號窺器。
當取出窺器時，應先旋松側部螺絲，待兩葉合攏后再取出。要注意無論在放入或取出陰道窺器的過程中，窺器中間螺絲一定要旋緊，以免陰道粘膜和小陰唇被夾入兩葉側緣間而引起劇痛。
②宮頸檢查：注意觀察宮頸大小、顏色、外口形狀，有無糜爛、撕裂、外翻、腺體囊腫、息肉或腫塊；如需宮頸刮片檢查，應旋緊窺器側部螺絲，固定窺器兩葉，以便于宮頸上皮細胞標本的采集。
③陰道檢查：放松窺器側部螺絲，旋轉窺器，檢查陰道前、后、側壁粘膜顏色，皺襞多少，有無陰道膈、雙陰道等先天畸形及出血、潰瘍、腫塊，觀察陰道內分泌物的量、性狀、顏色及有無臭味。帶下增多或異常者應取陰道內分泌物作涂片檢查，并判斷清潔度。冬季氣溫低時，陰道內分泌物應加溫生理鹽水涂片查滴蟲。
⑶雙合診：檢查者一手的兩指或一指伸入患者陰道，另一手在腹部配合觸診檢查，稱為雙合診。其目的在于捫清陰道、宮頸、子宮及其附件、宮旁結締組織和韌帶、盆腔內壁等部位的情況，一般在窺器檢查后進行。
檢查方法：用右手(或左手)戴消毒手套，食、中兩指涂潤滑劑，輕輕沿陰道后壁進入，在通過陰道口時除感覺其松緊外，可用食指及拇指捫觸陰道口兩側有無腫塊或觸痛，然后深入陰道，檢查陰道松緊度、通暢度和深度，有無先天畸形、疤痕、腫塊；再捫觸宮頸大小、形狀、硬度及頸口，觀察有無接觸性出血；如向上或向兩側撥動宮頸出現疼痛時稱為宮頸舉痛或搖舉痛，為盆腔急性炎癥或盆腔內有積血積液的表現。宮頸方向朝后時宮體多為前位，朝前時宮體多為后傾位，宮頸朝上且陰道內手指伸達后穹窿即可捫到宮體時，子宮為后屈位。
隨后將陰道內兩指放在宮頸后方，另一手掌心朝后手指平放在腹部平臍處，當內診手指向上向前抬舉宮頸時，放在臍部的手指向下向后按壓腹壁，并逐漸朝恥骨聯(lián)合部移動，通過內、外手指同時分別抬舉和按壓，協(xié)調一致，即可觸知子宮位置，大小、形狀、硬度、活動度以及有無壓痛。正常子宮一般呈前傾略前屈位置�！皟A”指子宮體縱軸與人體縱軸的關系，如子宮體朝向恥骨，稱前傾，朝向骶骨稱后傾；“屈”指子宮體縱軸與子宮頸縱軸的關系，如兩縱軸向前形成夾角為前屈，向后形成夾角為后屈。
捫清子宮后，將陰道內兩指移向一側穹窿部，并盡力向上向外后方深觸，兩指可達闊韌帶的后方；此時另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上向下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸摸該側子宮附件處有無腫塊、增厚或壓痛。正常情況下不能捫到輸卵管，但偶可觸及卵巢，約為3.5cm×2cm×1.5cm大小，活動度好。雙合診時如觸及卵巢，應注意卵巢大小、形狀、軟硬度、活動度、有無觸痛等。若附件及宮旁有增厚或壓痛時，應仔細檢查其范圍、厚度、輪廓、壓痛程度等。若發(fā)現盆腔包塊，應注意其所在部位、大小、活動度、表面形態(tài)、囊性或實質性以及與子宮的關系。若為囊性包塊，還應檢查其表面張力、囊壁厚薄、外形是否光滑、有無壓痛等。應注意勿將盆腔左側腫塊與乙狀結腸內的糞塊混淆，糞塊特點是無觸痛，如面團，壓之可變形，可移動，重復檢查可發(fā)現位置變化很大。
⑷三合診：指腹部-陰道-直腸聯(lián)合檢查。檢查者一手之食指伸入陰道，中指伸入直腸，另一手置于下腹部協(xié)同觸診，其余檢查步驟與雙合診相同。通過三合診可查清后傾后屈位子宮的大小，發(fā)現子宮后壁、子宮直腸陷凹、子宮骶骨韌帶、盆腔側后壁、陰道直腸隔、骶骨前方及直腸內的病變，估計盆腔癌腫浸潤盆壁的范圍等。
⑸肛腹診：即直腸-腹部診。檢查者一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查，其步驟與方法同雙合診、三合診。適用于未婚、陰道閉鎖或月經期作盆腔檢查者。
無論雙合診、三合診或肛腹診，除按常規(guī)操作外，應做到：
①動作輕柔、緩慢、檢查過程中可與病人交談，分散其注意力，或囑其張嘴呼吸，使腹肌盡量放松；
②當兩指進入陰道后，患者感疼痛不適時，可使用一指代替雙指進行雙合診；
③尿道對疼痛特別敏感，故放入陰道的手指盡量壓向后方避開尿道；
④先查無病變部位，后檢查痛側；
⑤當檢查者無法判明盆腔內器官解剖關系時，繼續(xù)強行檢查徒勞無益，應等候一定時間再檢查，多能獲得滿意結果，否則需用鎮(zhèn)靜劑，甚至麻醉劑。
3．婦科檢查記錄：通過盆腔檢查應將檢查結果按解剖部位順序記錄如下。
外陰：發(fā)育情況及婚、產類型。有異常時當詳加描述。
陰道：通暢度、粘膜情況，分泌物量、色性狀、有無臭味。
宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。
子宮：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。
附件：有無塊物、增厚、壓痛。如有塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面是否光滑、活動度、有無壓痛，以及與子宮及盆壁的關系。左右兩側分別記錄。
三、病歷小結
摘錄患者病史、癥狀、體征和輔助檢查結果，對其中陽性表現和陰性結果進行綜合分析，對疾病作出初步診斷，并考慮與該病相關的鑒別診斷；將該病引起的主要繼發(fā)病及合并發(fā)生的主要伴發(fā)癥列為次要診斷；擬定診療計劃和方案，包括建議進一步需做的實驗室化驗及輔助檢查項目、具體治療方法及調護措施等。
