外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:普通外科下肢象皮腫手術(shù)

下肢象皮腫手術(shù)

　　象皮腫系因淋巴水腫日久導(dǎo)致皮膚增厚、表面粗糙甚至堅(jiān)硬如象皮而得名。淋巴水腫系因先天性淋巴管發(fā)育不全或后天性原因，如絲蟲(chóng)病感染、復(fù)發(fā)性丹毒、淋巴清除術(shù)、放射治療、創(chuàng)傷后和惡性腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移等使淋巴管狹窄、閉塞，所屬肢體遠(yuǎn)端淋巴回流受阻、淤積于皮下組織間隙內(nèi)而引起�？砂l(fā)生于上肢、下肢和會(huì)陰部。本文僅介紹下肢象皮腫手術(shù)。

　　[適應(yīng)證]

　　輕度下肢象皮腫，可用非手術(shù)療法（如烘綁療法)。近年隨著顯微外科的發(fā)展，也有行淋巴管吻合的報(bào)道。這里僅介紹傳統(tǒng)的病理組織切除、皮膚移植術(shù)的適應(yīng)證：

　　1.巨大象皮腫。

　　2.屢發(fā)丹毒樣炎癥，非手術(shù)療法無(wú)效者。

　　3.局部疣狀增生嚴(yán)重，或伴慢性潰瘍久治不愈者。

　　4.術(shù)后復(fù)發(fā)或伴淋巴液外漏者。

　　絲蟲(chóng)引起的下肢象皮病，在絲蟲(chóng)病未治愈前，或下肢象皮病合并急性炎癥時(shí)，不應(yīng)手術(shù)。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　1.查微絲蚴　可用血涂片法，如為陽(yáng)性須先行藥物治療。

　　2.供皮區(qū)準(zhǔn)備　根據(jù)切除皮膚的范圍，選擇供皮區(qū)并確定供皮區(qū)的大小，按常規(guī)備皮。

　　3.患肢準(zhǔn)備

　　⑴臥床休息并抬高患肢，zxtf.net.cn/shiti/亦可每日浸泡，待腫脹消退至最大限度后再進(jìn)行手術(shù)。

　�、茲B液多且有慢性炎癥者，可用1∶5000的高猛酸鉀溶液浸泡，并全身應(yīng)用抗生素，促使炎癥消退、滲液減少，以利手術(shù)。

　�、腔贾�充分備皮7日�；枷笃つ[的下肢，皮膚粗糙而且存有許多疣狀增殖或增生結(jié)節(jié)，皮膚還有許多皺褶，清洗時(shí)必須用軟毛刷蘸肥皂水刷洗干凈。如皮膚未刷洗干凈就急于手術(shù)，必將使植皮區(qū)感染，影響皮片存活，造成手術(shù)失敗。

　　4.造影檢查　根據(jù)病人情況和具體條件，可采用淋巴管造影；必要時(shí)作靜脈造影，以排除靜脈血栓的可能性。

　　[麻醉]

　　連續(xù)腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉。

　　[手術(shù)步驟]

　　以右小腿象皮腫為例。患肢上止血帶，皮膚消毒，按皮膚切口沿計(jì)劃線(xiàn)。在脛骨結(jié)節(jié)下方3cm處環(huán)形大鋸齒狀切口，并在兩側(cè)各切除一三角形皮膚。沿小腿內(nèi)側(cè)由上向下縱行切開(kāi)皮膚，上端與環(huán)形切口連接，下端到內(nèi)踝后緣。再切開(kāi)患肢足背皮膚，足的內(nèi)、外兩側(cè)切線(xiàn)，在跟骨結(jié)節(jié)后緣上方相交[圖1 ⑴～⑷]。

　　切開(kāi)皮膚后，分離皮下組織，注意避免損傷小腿內(nèi)側(cè)的大隱靜脈。將小腿皮膚自深筋膜以上完全分離剝下。放松止血帶，創(chuàng)面徹底止血。將游離下來(lái)的大塊皮瓣切除其角化增生和糜爛潰瘍部分，剩余部分切取中厚皮片備用。[圖1 ⑸]。

　　估計(jì)創(chuàng)面大小，如制備的中厚皮片不足以閉合創(chuàng)面時(shí)，可另從供皮區(qū)切取。把準(zhǔn)備移植的皮片對(duì)攏縫合成為大皮片[圖1 ⑹]，覆蓋在小腿創(chuàng)面上，與創(chuàng)面周?chē)�皮膚作間斷縫合[圖1 ⑺ ⑻]。皮片對(duì)攏的縫線(xiàn)應(yīng)避免處在一條直線(xiàn)上，以防瘢痕攣縮，影響肢體功能。植皮結(jié)束后，用厚層敷料加壓包扎，患肢用上、下石膏托固定。

　　[術(shù)后處理]

　　1.嚴(yán)格臥床休息。抬高、固定患肢以避免水腫。

　　2.合理應(yīng)用抗生素。

　　3.如創(chuàng)面無(wú)滲出，也無(wú)感染，可在術(shù)后10～14日換藥、拆線(xiàn)。拆線(xiàn)后仍用厚層敷料加壓包扎，用石膏托固定，1個(gè)月后拆除。

　　4.術(shù)后4周方可下地活動(dòng)�；贾珣�(yīng)長(zhǎng)期用彈力繃帶自趾端向上緊繞到膝下，或用長(zhǎng)腿醫(yī)用彈力襪，以防止腫脹。6～8個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，因在淋巴回流未完全建立前，過(guò)早的重體力勞動(dòng)，易使病情復(fù)發(fā)。

　　5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

　　6.對(duì)于局部復(fù)發(fā)的病例，可擇期再行切除和植皮手術(shù)。