| 受區(qū)骨（肌、皮)移植術(shù) [術(shù)前準(zhǔn)備] 同常用骨移植術(shù)及骨與骨膜移植術(shù)。 [麻醉] 供區(qū)麻醉應(yīng)與受區(qū)麻醉結(jié)合起來(lái)考慮。一般肋骨移植多用氣管內(nèi)插管全麻，同時(shí)解決供區(qū)與受區(qū)的麻醉。如供區(qū)和受區(qū)均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時(shí)應(yīng)用。 [手術(shù)步驟] 1.體位 病人體位應(yīng)兼顧供區(qū)及受區(qū)，以便供區(qū)和受區(qū)同時(shí)開始手術(shù)。如確有矛盾，應(yīng)先照顧供區(qū)手術(shù)，待供區(qū)手術(shù)基本完成后，再調(diào)整體位。 2.切口 根據(jù)切取受區(qū)病變和顯露接受血管（包括動(dòng)脈、伴行靜脈和淺靜脈，如橈動(dòng)、靜脈及頭靜脈)的需要，設(shè)計(jì)切口。如一個(gè)切口難以兼顧兩者，特別是受區(qū)有輕度感染時(shí)，常另作切口顯露接受血管，使血管吻合能在清潔切口內(nèi)進(jìn)行，以減少感染的機(jī)會(huì)。 3.切除病變組織 總的要求是病變組織必須徹底切除。 ⑴瘢痕組織（包括皮膚及軟組織瘢痕)應(yīng)徹底切除，使移植的骨骼有一個(gè)血供良好的移植床。 �、�骨折后骨不連，外傷性或炎性骨缺損者，應(yīng)切除硬化骨端，鑿?fù)ü撬枨�，形成新的�?chuàng)面，以利愈合。 ⑶對(duì)先天性脛骨假關(guān)節(jié)，應(yīng)全部切除假關(guān)節(jié)兩端及周圍的纖維組織和不正常的骨組織。切除后，不但兩骨端為正常骨組織，其周圍也應(yīng)是正常的肌肉和皮下組織。 �、鹊投葠盒怨悄[瘤的瘤段切除時(shí)，兩端至少應(yīng)距腫瘤組織3～5cm，并在術(shù)中取骨髓組織切片，檢查切除是否徹底。 4.顯露接受血管 肢體的接受血管一般選用主要?jiǎng)用}的分支，如肱動(dòng)脈的分支有肱深動(dòng)脈、旋肱前、后動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等，股動(dòng)脈的分支有股深動(dòng)脈、旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、脛前、后動(dòng)脈等。靜脈除選用伴行靜脈外，還應(yīng)準(zhǔn)備1～2支淺靜脈，如頭靜脈，貴要靜脈、大、小隱靜脈及其分支。按解剖部位顯露接受血管，在手術(shù)顯微鏡下分離一段，暫不切斷，用顯微血管夾阻斷接受動(dòng)脈，松開止血帶，觀察肢體血供情況。如無(wú)血供障礙，此動(dòng)脈才可切斷作端端吻合；如有血供障礙，則此動(dòng)脈不能切斷，只能作端側(cè)吻合，或另選接受血管。另外，還須注意接受血管的外徑和長(zhǎng)度，最好與移植血管的外徑接近，并可切取較長(zhǎng)的長(zhǎng)度，以便與接受血管吻合。
5.移植骨（骨膜)的固定 移植骨與接受骨之間必須作內(nèi)固定，但以簡(jiǎn)單、實(shí)用為原則。髓內(nèi)釘因破壞骨內(nèi)膜，一般不用。如移植骨比接受骨細(xì)小，可將移植骨嵌入接受骨的骨髓腔約2cm，然后用2枚螺釘固定[圖1⑴]。如供骨與受骨的大小相仿，可將每個(gè)骨端各自鋸成L形，互相對(duì)合，用2枚螺釘固定[圖1 ⑵]。也可以將一端嵌入，另一端作L形固定[圖1 ⑶]。因此，供骨切取的長(zhǎng)度應(yīng)比實(shí)際缺損長(zhǎng)4～5cm。 如為骨膜移植治療骨不連，可待骨端內(nèi)固定后，將骨膜展開，包繞骨折部位的周圍，移植骨膜邊緣與接受骨骨膜間斷縫合固定。如骨膜移植用以治療骨缺損，可先行嵌入植骨，或骨上植骨，或髓腔內(nèi)植骨，或先用接骨板螺釘固定骨折端，折端間缺損用松質(zhì)骨填充，再用骨膜包繞，并與受骨骨膜間斷縫合固定。
6.血管縫合 移植骨或骨膜固定后，即可縫合血管。如為清潔切口，血管縫合可在原切口內(nèi)進(jìn)行；如為污染切口，最好另作切口顯露接受血管，然后將移植骨骼的血管蒂，經(jīng)皮下隧道引入清潔切口，進(jìn)行縫合。縫合方法可切斷接受血管，與移植骨骼的血管蒂作端端吻合；如受區(qū)僅有1根動(dòng)脈供血，則只能作端側(cè)縫合。如受區(qū)除骨缺損外，同時(shí)有主要?jiǎng)用}缺損，則應(yīng)行腓骨移植修復(fù)骨缺損，同時(shí)將腓動(dòng)、靜脈嵌入缺損血管之間，恢復(fù)血流[圖2]。 縫合順序一般先縫合1根靜脈，后縫合1根動(dòng)脈，最后再縫合1根靜脈。如伴行靜脈外徑一大一小，小的伴行靜脈可不縫合，因?yàn)椴糠盅嚎赏ㄟ^骨髓腔回流。血液循環(huán)重建后，移植骨骼上附著的肌肉即有活躍出血，靜脈充盈，并有回流。 血管縫合前，應(yīng)將移植血管和接受血管轉(zhuǎn)至淺部互相對(duì)合，并適當(dāng)修剪，使長(zhǎng)度合適，并注意避免扭曲或形成銳角。 7.縫合 徹底止血后，逐層縫合切口，注意血管吻合口必須有肌肉覆蓋。皮膚如有缺損，可用局部皮瓣轉(zhuǎn)移或中厚皮片移植。為防止血腫形成，應(yīng)置膠皮片引流或負(fù)壓引流。 [術(shù)后處理] 1.外固定 受壓肢體由于內(nèi)固定不夠堅(jiān)強(qiáng)，需用牢固的石膏托固定，2周拆線后，改用管型石膏，直至骨折愈合。 2.常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。外傷性或炎性骨缺損應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，選用抗生素。 3.常用使用抗血管痙攣藥物，如妥拉蘇林25mg肌注，每6小時(shí)1次。罌粟堿30mg，口服，每6小時(shí)1次，共有7日。 4.常規(guī)靜脈點(diǎn)滴低分子右旋糖酐，每日500～1000ml，共5～7日。 5.觀察移植骨骼或骨膜的血供情況 �、湃鐬槲呛涎艿墓瞧ぐ暌浦玻赏ㄟ^皮瓣的顏色、溫度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，判斷血供情況，如有血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。 ⑵X線攝片檢查：術(shù)后4～6周以內(nèi)，如承受骨和移植骨的密度一致，說(shuō)明移植骨的血供良好；反之，如移植骨的密度增大，說(shuō)明血供中斷，移植骨壞死。4～6周后，如移植骨的四周骨質(zhì)增生明顯，說(shuō)明血供良好；反之，如無(wú)骨質(zhì)增生，說(shuō)明血供中斷，移植骨壞死。 ⑶動(dòng)脈造影：可以顯示吻合www.med126.com口的通暢情況，但此檢查為損害性，且可以引起動(dòng)脈痙攣、內(nèi)膜損傷，不宜常規(guī)應(yīng)用。 �、�99M锝或113M銦掃描及γ照相：此項(xiàng)檢查應(yīng)在術(shù)后3～10日內(nèi)進(jìn)行。因?yàn)榇藭r(shí)期內(nèi)滲血業(yè)已停止，但側(cè)支循環(huán)尚未建立，如移植骨攝取锝或銦增多，顯影濃厚，zxtf.net.cn/jianyan/說(shuō)明血供良好。 �、蒁oppler血流儀測(cè)定：用Doppler超聲血流儀于吻合口遠(yuǎn)端探測(cè)，如有血流響聲，說(shuō)明吻合口通暢。 |
.jpg)
.jpg)
.jpg)
.jpg)