第4次實(shí)習(xí)

慢性肺源性心臟病

時(shí)  間

2006—3—21（第一次重復(fù)：2006—3—22，第二次重復(fù)：2006—3—25)

實(shí)習(xí)對象

2003級(jí)臨床本科

地  點(diǎn)

呼吸內(nèi)科示教室

實(shí)習(xí)教材

內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第六版)，內(nèi)科教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件

學(xué)  時(shí)

3學(xué)時(shí)

帶教老師

教學(xué)時(shí)段劃  分

1. 簡要講述慢性肺源性心臟病

1．的癥狀、體征、輔助檢查、治療原則及鑒別診斷，本次實(shí)習(xí)課的目的與要求   30分鐘

2．分組對病人行問診、查體   30分鐘

3．小組討論  10分鐘

4．各小組發(fā)言、病例講解  50分鐘

主要實(shí)習(xí)內(nèi)  容

1．慢性肺源性心臟病的癥狀、體征、輔助檢查、治療原則、診斷及鑒別診斷

實(shí)習(xí)目標(biāo)和 要 求

1．掌握慢性肺源性心臟病的癥狀、體征、輔助檢查、治療原則

2．掌握慢性肺源性心臟病的鑒別診斷

實(shí)習(xí)內(nèi)容講  解

•本病發(fā)展緩慢，病程較長，臨床表現(xiàn)主要包括：原發(fā)病、右心功能不全、呼吸功能不全三大組表現(xiàn)。

•<一>肺、心功能代償期：

•此期主要是原發(fā)疾病的表現(xiàn)。同時(shí)可伴有低氧血癥，肺動(dòng)脈高壓，右心肥大的臨床表現(xiàn)。

•<二>肺、心功能失代償期(包括急性加重期)：

•本期除原發(fā)疾病的表現(xiàn)外，主要是呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有或不伴有心功能衰竭( 主要是右心衰竭)

  五、并發(fā)癥

•   1、肺性腦�。�

•   2、酸堿失衡及電介質(zhì)紊亂：

•   3、心律失常：

•   4、上消化道出血

•   www.med126.com 5、休克：

•   6、DIC：

   六、輔助檢查

•   (一)X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：其核心內(nèi)容是肺A高壓和右心長大

•   1、右下肺A主干擴(kuò)張：(1)橫徑≥15mm；或(2)右肺下A橫徑與氣管橫徑之比≥1.07；或(3)經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺A增寬2mm以上。

•   2、肺A段中度突出或高度≥3mm。

•   3、中心肺A擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。

•   4、在右前斜位45°片上肺A圓椎顯著突出，或錐高≥7mm。

•   5、右心室增大。

   六、輔助檢查

•   (一)X線診斷標(biāo)準(zhǔn)：其核心內(nèi)容是肺A高壓和右心長大

•   1、右下肺A主干擴(kuò)張：(1)橫徑≥15mm；或(2)右肺下A橫徑與氣管橫徑之比≥1.07；或(3)經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右下肺A增寬2mm以上。

•   2、肺A段中度突出或高度≥3mm。

•   3、中心肺A擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對比。

•   4、在右前斜位45°片上肺A圓椎顯著突出，或錐高≥7mm。

•   5、右心室增大。

•   具有上述1-4項(xiàng)中的一項(xiàng)可提示，兩項(xiàng)或以上者可診斷，具有第5項(xiàng)一項(xiàng)則可診斷。

•   (二)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：其核心內(nèi)容是右心室肥大。

•   1、主要條件：(1)額面平均電軸≥+90°

•   (2)V₁  R/S≥1

•   (3)重度順鐘向轉(zhuǎn)位(V5  R/S≤1)

•   (4)RV₁+SV5≥1.05mv

•   (5)aVR  R/S或R/Q≥1

•   (6)V₁-V₃呈Qs，Qr，gr(需除外心肌梗塞)

•   (7)肺型P波：A. P電壓≥0.22mv；或B. 電壓≥0.2mv呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°；或C. 當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>   R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°。

•   2、次要條件：(1)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

•   (2)右束支傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)

•   具有一條主要條件即可診會(huì)計(jì)資格斷，二條次要條件為可疑。

•    (6)V₁-V₃呈Qs，Qr，gr(需除外心肌梗塞)

•   (7)肺型P波：A. P電壓≥0.22mv；或B. 電壓≥0.2mv呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°；或C. 當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓>   R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°。

•   2、次要條件：(1)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓

•   (2)右束支傳導(dǎo)阻滯(不完全性或完全性)

•   具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。

•   (三)超聲心動(dòng)圖

•   (四)心向量圖

•   (五)血?dú)夥治?

•   (六)血液檢查

•   (七)其它

七、診斷及鑒別診斷
 (一)診斷

• (二)鑒別診斷

•  1、冠心病

•  2、風(fēng)心病

•  3、擴(kuò)張性心肌病

   八、治療

•   (一)急性加重期治療

•     1、控制感染

•     2、合理氧療：持續(xù)低流量吸O₂，F(xiàn)io₂<30%。

•     3、暢通呼吸道，改善肺泡通氣。

•     4、糾正心功能不全：

•   (1)利尿劑

•   (2)血管擴(kuò)張劑：

•   (3)正性肌力藥： 

•   5、處理并發(fā)癥

   八、治療

•   (一)急性加重期治療

•     1、控制感染

•     2、合理氧療：持續(xù)低流量吸O₂，F(xiàn)io₂<30%。

•     3、暢通呼吸道，改善肺泡通氣。

•     4、糾正心功能不全：

•   (1)利尿劑

•   (2)血管擴(kuò)張劑：

•   (3)正性肌力藥： 

•   5、處理并發(fā)癥

•   (二)緩解期治療

•   主要是增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力及抗病能力，可進(jìn)行呼吸功能鍛煉，服用扶正固本中藥，使用免疫調(diào)節(jié)劑。

•   (三)營養(yǎng)支持療法

•   肺心病患者多數(shù)有營養(yǎng)不良(約占60%~80%)，營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能的改善，提高機(jī)體的抗病能力。

作  業(yè)

與思考題

1.肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生的機(jī)制？

2.為什么說呼吸衰竭是肺心病的基本矛盾？

3.肺心病右心衰的治療有何特點(diǎn)？

4.肺心病X線、超聲心動(dòng)圖、心電圖標(biāo)準(zhǔn)？

5.何種情況下認(rèn)為有肺心病合并冠心�。�

課后分析與 評(píng) 價(jià)

1．病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問題：（1)部分同學(xué)未掌握好慢性肺源性心臟病的癥狀、體征、輔助檢查的要點(diǎn)；（2)部分同學(xué)未掌握好現(xiàn)病史與系統(tǒng)回顧的關(guān)系。

2．同學(xué)們對慢性肺源性心臟病的概念掌握得較好。