2003級本科內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)教研室見習(xí)教案
| 第1次見習(xí) | |||
| 時(shí) 間 | 2006—3—06（第一次重復(fù)：2006—4—17，第二次重復(fù)：2006—5—15) | ||
| 實(shí)習(xí)對象 | 2003級臨床本科 | ||
| 地 點(diǎn) | 內(nèi)分泌內(nèi)科病房 | ||
| 實(shí)習(xí)教材 | 內(nèi)科學(xué)（人衛(wèi)版第六版)，教研室編制配套實(shí)習(xí)指導(dǎo)及網(wǎng)絡(luò)課件 | ||
| 學(xué) 時(shí) | 3學(xué)時(shí) | 帶教老師 | 陳潔 zxtf.net.cn |
| 教學(xué)時(shí)段劃 分 | 1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 40分鐘 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)；20分鐘 | ||
| 主要見習(xí)內(nèi) 容 | 1、見習(xí)前講解（包括病史詢問要點(diǎn)、體格檢查要點(diǎn))； 5、學(xué)生歸納病人的臨床特點(diǎn)，作出完整的診斷，并說明診斷依據(jù)； | ||
| 見習(xí)目標(biāo)和 要 求 | 1、掌握甲亢的主要臨床表現(xiàn)。 2、熟悉主要診斷方法，各種實(shí)驗(yàn)室檢查的正常值、臨床意義、影響因素。 3、掌握三大治療方法的適應(yīng)癥、禁忌癥、優(yōu)缺點(diǎn)，特別是內(nèi)科治療的方法及注意事項(xiàng)。 | ||
| 見習(xí)內(nèi)容講 解 | [詢問病史] 1、病前有無精神創(chuàng)傷史，生活是否緊張、環(huán)境有無變化、能否適應(yīng)? 2、病后有無性情改變?如易激動(dòng)、急躁、精神神經(jīng)過敏、失眠、思想不集中、記憶下降、憂郁、多慮、躁狂等神經(jīng)精神癥狀? 3、食量如何?增加或減少?有無腹瀉、便秘、易饑等消化系統(tǒng)癥狀? 4、有無怕熱、喜冷、多汗、消瘦等基礎(chǔ)代謝增高的表現(xiàn)? 5、有無心跳、心悸、氣急等心血管系統(tǒng)癥狀? 6、月經(jīng)情況怎樣?量是多是少?時(shí)間長短如何?有無停經(jīng)?有無流產(chǎn)、早產(chǎn)? 7、頸大?頸部有無疼痛、觸痛、壓迫? 8、眼球有無突出?有無眼脹、眼痛、流淚、怕光、頭痛? 9、就診情況，用過什么藥物?時(shí)間、劑量、效果如何?用過含碘的中西藥否? [體格檢查] 1、注意病人有無激動(dòng)、興奮、多話、多動(dòng)?反應(yīng)是敏捷還是遲鈍? 2、雙手有無細(xì)震顫?手是否有多汗、潮濕、溫暖?脛骨前有無粘液性水腫? 3、眼球是否突出? 有無眼裂增寬(Dalrymple"s sign)? 雙眼聚合力差(Mobius"s sign)? 眼球向下看時(shí)有無眼瞼攣縮不能跟隨眼球下落(VonGraefe"s sign)? 有無眼向上看時(shí)不能皺額(Joffroy"s sign)? 上眼瞼有無水腫(Basedow"s sign)? 閉眼時(shí)上瞼有無震顫(Rosenbach"s sign)? 少瞬眼(Stellwag"s sign)? 眼結(jié)膜有無充血水腫? 角膜有無潰瘍? 視力有無減退? 4、甲狀腺有無長大，是否對稱?有無結(jié)節(jié)?質(zhì)地如何?有無壓痛、有無震顫和血管雜音?甲狀腺長大屬幾度? 甲狀腺分度： 0度：看不到，捫不到。 I度：看不到，捫得到。 Ⅱ度：看得見，捫得到，不超過胸鎖乳突度肌后緣。 Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌后緣。 5、心臟有無長大?第一心音強(qiáng)度?有無心臟雜音?心率快慢? 心律整齊否?有無心衰表現(xiàn)?脈壓差大小?有無周圍血管征? [輔助檢查] 一、甲狀腺濃度直接測定： 1、血清TT3、TT4測定：正常值、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)。 2、血清FT3，、FT4,測定：正常值、優(yōu)點(diǎn)。 3、促甲狀腺激素積放激素(TRH)興奮試驗(yàn)：原理、優(yōu)越性和臨床應(yīng)用。 4、甲狀腺刺激性抗體(TSAb)測定。 二、甲狀腺功能的間接檢查 1、BMR測定：簡易計(jì)算法，了解影響因素。 2、甲狀腺吸碘率：方法、正常值、影響升高或降低的因素、禁忌癥? 3、T3抑制試驗(yàn)；原理、方法、臨床意義、禁忌癥? ， [診斷] 和[鑒別診斷] 多數(shù)典型者可根據(jù)癥狀和體征作出初步診斷，不典型者要作實(shí)驗(yàn)室檢查，需與下列疾病 1、純性甲狀腺腫：有地方性和散發(fā)性二種，甲狀腺腫大而無甲亢癥狀，吸碘率高，但可被T3抑制試驗(yàn)所抑制。 2、神經(jīng)官能癥：可有出汗、怕熱、心悸、失眠等，但甲狀腺功能檢查正常。 3、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：有甲亢癥狀，甲狀腺腫大而有結(jié)節(jié)，掃描為熱結(jié)節(jié)。 4、惡性腫瘤等。 [治療] 1、一般治療： 休息、營養(yǎng)、B族維生素、β-受體阻滯劑(心得安)的應(yīng)用。 2、內(nèi)科治療： 適應(yīng)癥：①病情輕，甲狀腺輕至中度腫大者；②發(fā)病年齡<20歲或妊婦、合并嚴(yán)重心肝腎不宜手術(shù)者；③術(shù)前準(zhǔn)備、④術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤放射性131碘治療前后的輔助治療。 藥物種類：包括硫脲類（丙基硫氧嘧啶為代表)和咪唑類（他巴唑?yàn)榇?，其作用機(jī)制：主要為抑制T3,T4的生成。 劑量與療程：可分為初治期，減量期及鞏固維持期三階段，初治期他巴唑30~40mg/d,丙基硫氧嘧啶300~450mg/d，療程需1.5—2年左右。 副作用：①皮疹。②白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥。③偶爾可見中毒性肝炎，藥物性黃疸及關(guān)節(jié)疼痛等。 療效與預(yù)后：此類藥物對絕大多數(shù)患者均有效，但停藥后的緩解或復(fù)發(fā)率差異甚大。 治療期的合并用藥：①β-受體阻滯劑。②甲狀腺激素制劑。 3、放射性131碘治療： 適應(yīng)癥：①中度甲亢、年齡>25歲者；②抗甲狀腺藥物治療過敏、無效或復(fù)發(fā)者；③合并心肝腎不宜手術(shù)者、術(shù)后復(fù)發(fā)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者。禁忌癥：絕對禁忌癥為妊婦、哺乳期婦女。 劑量與療效：首先應(yīng)作甲狀腺吸131I率及甲狀腺掃描，計(jì)算甲狀腺的重量，并根據(jù)最高吸131I率，計(jì)算出需要的同位素量。 并發(fā)癥：①主要是永久的甲狀腺功能減退。②反射性甲狀腺炎或zxtf.net.cn/kuaiji/甲亢癥狀加重。 4、手術(shù)治療 適應(yīng)癥與并發(fā)癥率： 術(shù)前準(zhǔn)備：用抑制甲狀腺素生成的藥物及復(fù)方碘劑。 并發(fā)癥：①創(chuàng)口出血；②傷口感染；③甲亢危象；④喉上及喉返神經(jīng)損傷；暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退；⑥術(shù)后甲減；⑦術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)；⑧突眼可能惡化。 [復(fù)習(xí)要點(diǎn)] 甲亢的臨床表現(xiàn)，診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的意義及主要治療方法及適應(yīng)癥禁忌癥。 | ||
| 作 業(yè) 與思考題 | 1．以每組同學(xué)問診查體的病人為例完成一份完整病例。 2．復(fù)習(xí)甲亢的病理生理改變、診斷、鑒別診斷及治療原則。 | ||
| 課后分析與 評 價(jià) | 1． 病例討論分析情況分析：同學(xué)們都對病例討論很感興趣，準(zhǔn)備很充分，討論很激烈認(rèn)真，但也存在以下問題：部分同學(xué)未掌握好問病史及查體的方法,尤其是甲狀腺觸診方法。 2． 作業(yè)分析：部分同學(xué)未掌握好病歷書寫的格式方法 |
