頸乳和血管外科病例討論
1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)
［病例摘要］女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余
患者于2月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來(lái)飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無(wú)改變，近2月來(lái)月經(jīng)較前量少。
既往體健，無(wú)結(jié)核或肝炎病史，家族中無(wú)精神病或高血壓患者。
查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/分，Bp 130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無(wú)震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。
［分析］
一、診斷及診斷依據(jù)
(一)診斷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)
(二)診斷依據(jù)
1.有怕熱多汗，性情急躁 2.食欲增加，體重下降
3.甲狀腺腫大，突眼 4.脈率加快，脈壓增大
二、鑒別診斷
1.單純性甲狀腺腫 2.神經(jīng)官能癥 3.結(jié)核，惡性腫瘤
三、進(jìn)一步檢查
1.頸部B 超，同位素掃描 2.T3、T4、TSH測(cè)定 3.131 碘攝取率
四、治療原則
1.內(nèi)科藥物治療 2.必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)2.血栓閉塞性脈管炎
男性，44歲，左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木多年，有23年吸煙史，居住在北方寒冷潮濕地區(qū)。檢查見患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，Buerger征陽(yáng)性，被診斷為血栓閉塞性脈管炎。問(wèn)：①該病人發(fā)病的相關(guān)因素？②目前該病人可能處于疾病的哪一時(shí)期？③對(duì)該病人進(jìn)行一般療法的主要內(nèi)容？
答題思路：
（1)從該疾病發(fā)病的相關(guān)因素中確定該病人的發(fā)病因素有哪些？具體內(nèi)容參見教材。
（2)依據(jù)病人的表現(xiàn)判斷疾病處于臨床表現(xiàn)哪一期？如左下肢間歇性跛行1年，左側(cè)足踝部發(fā)涼、麻木多年，患肢蒼白，皮溫較健側(cè)低2℃，左小腿皮膚汗毛減少，左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，Buerger征陽(yáng)性等。具體內(nèi)容參見教材。
（3)一般療法的主要內(nèi)容參見教材。3.術(shù)后肺栓塞
女，57歲www.med126.com，主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物7月余于1月9日由門診收住院，診斷甲狀腺腫物，建議手術(shù)治療。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)心臟病、糖尿病史，無(wú)外傷史、無(wú)輸血史及中毒史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。
入院查體：T：37zxtf.net.cn/yishi/℃?? P：78次/分? R：19次/分 。 BP：130/90mmHg�；�(yàn)檢查：血糖：7.35mmol/L? 血凝 D-二聚體0.14ug/ml。心肌酶正常。
常規(guī)檢查：心電圖：竇性心律、s-t段改變（管床醫(yī)師認(rèn)為老年人、指標(biāo)無(wú)意義)
超聲：甲狀腺多發(fā)囊實(shí)性結(jié)節(jié)、甲狀腺右葉實(shí)性結(jié)節(jié)、雙側(cè)頸部多發(fā)增大淋巴結(jié)
術(shù)日晨7：00測(cè)量術(shù)前血壓 190/100mmHg，遵醫(yī)囑給予卡托普利12.5mg舌下含服，7：30測(cè)量血壓170/100mmHg，遵醫(yī)囑心痛定10mg舌下含服，8：00 測(cè)量血壓150/90mmHg? 8：30進(jìn)入手術(shù)室，在全麻下行雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)中順利，術(shù)畢于10：30安返病房，測(cè)量生命體征：T 36.5? P 84次/分 R 21次/分 BP 105/65，心電監(jiān)測(cè)6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑甲狀腺術(shù)后護(hù)理常規(guī)，術(shù)中放置引流條，術(shù)日滲血透過(guò)包扎敷料，分別換藥3次后敷料干燥、清潔、包扎固定完好。
次日下午7：00下地活動(dòng)后訴不適，協(xié)助患者床上休息，觀察口唇、雙手紫紺，病人氣促，遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)，P133次/分，BP 105/65 ，血氧飽和度 70%，鼻導(dǎo)管吸氧，血氧不改善，改面罩吸氧，血氧升至85%，最高到92%，病人頭面部大汗，呼吸急促、訴胸疼，值班醫(yī)生初步診斷：肺栓塞，急查：心電圖、血常規(guī)、心肌酶、血凝系列、動(dòng)脈血?dú)�，結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：13.68? 血凝 D-二聚體 25.26? 血?dú)?po2? 52.0? %。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。化驗(yàn)支持初步診斷，給予：患者臥床、速碧林0.4ml皮下注射。
會(huì)診：見病人出汗，補(bǔ)液體1000ml、留置尿管
第三天晨，科室討論病歷、請(qǐng)呼吸科主任會(huì)診，支持初步會(huì)診，還需進(jìn)一步確認(rèn)，測(cè)量下肢周長(zhǎng)，臥床休息，床上適當(dāng)自主活動(dòng)。
請(qǐng)問(wèn)：1、病人診斷是什么，2、鑒別診斷？；3、還需如何處理；4、如何預(yù)防？
解答分析：1)肺栓塞，癥狀，原因，治療，預(yù)防
2)重視病人首次下床活動(dòng)：指導(dǎo)、協(xié)助、關(guān)注
3)如何觀察和斷肺栓塞：觀察癥狀及病人主訴
4)參考醫(yī)師討論：
5)值班醫(yī)生肯定確診，見證病人發(fā)病，目睹癥狀，雖未作金指標(biāo)檢查，肺栓塞病人可從無(wú)癥狀到死亡、吸氧血氧飽和度吸氧不改善不能解釋
6)是小栓塞，否則生命已危險(xiǎn)
7)建議：通便、保持大便通暢。（已實(shí)施)
8)外科皆是手術(shù)患者，具血栓危險(xiǎn)因素
9)術(shù)后臥床，護(hù)士指導(dǎo)宣教床上活動(dòng)
10)如病情允許，盡早下床活動(dòng)，必要時(shí)協(xié)助
11)關(guān)注活動(dòng)后是否有不適，測(cè)量生命體征
12)心電監(jiān)護(hù)合理使用，可關(guān)注血氧飽和度
13)評(píng)價(jià)患者不適后及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師
14)與活動(dòng)后虛脫、低血糖的鑒別
