（一)頁(yè)眉 頁(yè)眉上要求注明科室名稱(chēng)、病人所處的病室以及所在的床位www.med126.com，病人的住院號(hào)。 （二)一般情況和健康史 一般情況里的項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史稱(chēng)述者及可靠程度等。基本上在病人的門(mén)診病歷里都有描述的。如果有些項(xiàng)目不夠清楚的話，可以在和病人交談的過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。 健康史部分主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、家庭健康史和系統(tǒng)回顧，女性病人還要加一個(gè)成長(zhǎng)發(fā)育史（女性病人的月經(jīng)史、結(jié)婚年齡和生育史)。既往健康史中要注意問(wèn)清楚病人以往健康狀況如何，患過(guò)什么疾病，以及有無(wú)住院史、手術(shù)史、外傷史以及有無(wú)對(duì)藥物、食品和特殊物質(zhì)如花粉過(guò)敏的現(xiàn)象。 1、系統(tǒng)回顧（以Marjory Gordon的功能性健康型態(tài)為例) （1)健康感知—健康管理型態(tài) 在這一型態(tài)里，主要是了解病人對(duì)自我健康的感知程度以及是否具有參與健康管理的各種行為。 （2)營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài) 本型態(tài)的重點(diǎn)在于食物和液體入量，身體對(duì)攝入物的利用（代謝)，以及可能影響攝入量的一些問(wèn)題。 （3)排泄形態(tài) 主要是了解病人膀胱和腸道的功能，也即排便和排尿。 （4)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài) 了解病人在日常生活活動(dòng)中的自理能力，也就是維持自我照顧的能力。 （5)睡眠—休息型態(tài) 了解病人日常的睡眠型態(tài)：如入睡時(shí)間、睡眠持續(xù)時(shí)間，有無(wú)入睡困難、多夢(mèng)、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡（安眠藥、進(jìn)食或聽(tīng)催眠的音樂(lè))等。睡眠后精力是否充沛。 （6)認(rèn)知—感知型態(tài) 在這一型態(tài)中，病人有無(wú)視、聽(tīng)、嗅、味、觸、本體、疼痛感覺(jué)的異常？病人思維、記憶力、語(yǔ)言能力有無(wú)改變？能否正常閱讀和寫(xiě)作，理解力如何？定向力如何？有無(wú)眩暈的醫(yī)學(xué)全.在線zxtf.net.cn感覺(jué)等。 （7)自我感知—自我概念型態(tài) 這是一個(gè)如何看待自己的問(wèn)題。病人大多數(shù)時(shí)間里自我感覺(jué)如何？情緒如何？個(gè)性心理特征一方面參考病人自己的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，另一方面通過(guò)與病人交談護(hù)士自己感知分析之后得出結(jié)論。 （8)角色—關(guān)系型態(tài) 本形態(tài)的重點(diǎn)是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)情況如何？社會(huì)角色適應(yīng)情況是否良好等等內(nèi)容。 （9)性—生殖型態(tài) 練習(xí)中可省略此部分。主要了解病人夫妻關(guān)系是否和諧等與性、生殖有關(guān)的內(nèi)容。女病人還要注意月經(jīng)情況。前面健康史中已經(jīng)有相應(yīng)的內(nèi)容，因此這里不需要重復(fù)問(wèn)。 （10)應(yīng)對(duì)—應(yīng)激型態(tài) 病人近期生活中有無(wú)重大改變和危機(jī)，是否存在壓力極其性質(zhì)、程度，病人對(duì)此壓力的反應(yīng)及適應(yīng)程度等。對(duì)照顧自己的親屬是否滿(mǎn)意等。 （11)價(jià)值—信念型態(tài) 病人有無(wú)宗教信仰，對(duì)人生價(jià)值的理解。 五、資料整理 注意所采集的資料是否完整及真實(shí)。 六、書(shū)寫(xiě)病歷 | 
