（一)頁眉 頁眉上要求注明科室名稱、病人所處的病室以及所在的床位www.med126.com，病人的住院號。 （二)一般情況和健康史 一般情況里的項目包括姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、籍貫、民族、住址、工作單位、入院日期、記錄日期、病史稱述者及可靠程度等�；旧显诓∪说拈T診病歷里都有描述的。如果有些項目不夠清楚的話，可以在和病人交談的過程中詢問。 健康史部分主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往健康史、目前用藥史、家庭健康史和系統(tǒng)回顧，女性病人還要加一個成長發(fā)育史（女性病人的月經(jīng)史、結(jié)婚年齡和生育史)。既往健康史中要注意問清楚病人以往健康狀況如何，患過什么疾病，以及有無住院史、手術史、外傷史以及有無對藥物、食品和特殊物質(zhì)如花粉過敏的現(xiàn)象。 1、系統(tǒng)回顧（以Marjory Gordon的功能性健康型態(tài)為例) （1)健康感知—健康管理型態(tài) 在這一型態(tài)里，主要是了解病人對自我健康的感知程度以及是否具有參與健康管理的各種行為。 （2)營養(yǎng)—代謝型態(tài) 本型態(tài)的重點在于食物和液體入量，身體對攝入物的利用（代謝)，以及可能影響攝入量的一些問題。 （3)排泄形態(tài) 主要是了解病人膀胱和腸道的功能，也即排便和排尿。 （4)活動—運動型態(tài) 了解病人在日常生活活動中的自理能力，也就是維持自我照顧的能力。 （5)睡眠—休息型態(tài) 了解病人日常的睡眠型態(tài)：如入睡時間、睡眠持續(xù)時間，有無入睡困難、多夢、早醒、失眠，是否借助藥物或其他方式輔助入睡（安眠藥、進食或聽催眠的音樂)等。睡眠后精力是否充沛。 （6)認知—感知型態(tài) 在這一型態(tài)中，病人有無視、聽、嗅、味、觸、本體、疼痛感覺的異常？病人思維、記憶力、語言能力有無改變？能否正常閱讀和寫作，理解力如何？定向力如何？有無眩暈的醫(yī)學全.在線zxtf.net.cn感覺等。 （7)自我感知—自我概念型態(tài) 這是一個如何看待自己的問題。病人大多數(shù)時間里自我感覺如何？情緒如何？個性心理特征一方面參考病人自己的認識和評價，另一方面通過與病人交談護士自己感知分析之后得出結(jié)論。 （8)角色—關系型態(tài) 本形態(tài)的重點是了解病人的就業(yè)情況、社交情況，家庭關系、經(jīng)濟情況如何？社會角色適應情況是否良好等等內(nèi)容。 （9)性—生殖型態(tài) 練習中可省略此部分。主要了解病人夫妻關系是否和諧等與性、生殖有關的內(nèi)容。女病人還要注意月經(jīng)情況。前面健康史中已經(jīng)有相應的內(nèi)容，因此這里不需要重復問。 （10)應對—應激型態(tài) 病人近期生活中有無重大改變和危機，是否存在壓力極其性質(zhì)、程度，病人對此壓力的反應及適應程度等。對照顧自己的親屬是否滿意等。 （11)價值—信念型態(tài) 病人有無宗教信仰，對人生價值的理解。 五、資料整理 注意所采集的資料是否完整及真實。 六、書寫病歷 | 
