第六十八章&n衛(wèi)生資格考試網(wǎng)bsp; 運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷
第一節(jié)概述
一、分類
1、軟組織慢性損傷：包括肌,肌腱,腱鞘,韌帶和滑囊的慢性損傷。
2、骨的慢性損傷：主要指在骨結(jié)構(gòu)較纖細(xì)及易產(chǎn)生應(yīng)力集中部位的疲勞骨折。
3、軟骨的慢性損傷：包括關(guān)節(jié)軟骨和骨骺軟骨的慢性損傷。
4、周圍神經(jīng)卡壓傷：神經(jīng)本屬軟組織結(jié)構(gòu),因其功能特殊,損害后表現(xiàn)及后果與其他軟組織損傷不同,故單列為一類。
二、臨床特點(diǎn)之共性
①軀干或肢體某部位長(zhǎng)期疼痛,但無明顯外傷史；
②特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊,常伴有某種特殊的體征；
③局部炎癥不明顯；
④近期有與疼痛部位相關(guān)的過度活動(dòng)史；
⑤部分病人有可能產(chǎn)生慢性損傷的職業(yè),工種史。
三、治療原則
1、限制致傷動(dòng)作,糾正不良姿勢(shì),增強(qiáng)肌力,維持關(guān)節(jié)的不負(fù)重活動(dòng)和定時(shí)改變姿勢(shì)使應(yīng)力分散是治療的關(guān)鍵。
2、理療、按摩及局部涂擦外用非甾體抗炎藥或中藥制劑后再以電吹風(fēng)加熱也可收到較好近期效果。
3、局部注射腎上腺皮質(zhì)激素(醋酸潑尼松龍,甲潑尼龍等)有助于抑制損傷性炎癥,減少粘連,是臨床上最常用的行之有效的方法。
局部注射腎上腺皮質(zhì)激素使用時(shí)必須注意： ①診斷明確,一定是慢性損傷性炎癥,而非細(xì)菌性炎癥或腫瘤；②嚴(yán)格無菌技術(shù)；③注射部位準(zhǔn)確無誤；④按規(guī)定劑量及方法進(jìn)行；⑤注射后短期內(nèi)局部出現(xiàn)腫脹甚或紅熱者,應(yīng)停止再次局部注射皮質(zhì)激素,并給予相應(yīng)處理。
4、非甾體抗炎藥
非甾體抗炎藥使用時(shí)應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：①必要時(shí)短期用藥；②病灶局限且較表淺者使用涂擦劑；③為減少對(duì)胃腸道損害宜首選環(huán)氧合酶2(COX2)抑制劑,前體藥物及各種緩釋劑,腸溶片,栓劑等；④對(duì)腎功能欠佳者可選用短半衰期藥物,對(duì)腎血流量影響較小的藥物,如硫茚酸及丙酸類；⑤為減少對(duì)肝功能的影響可選用結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單,不含氮的藥物,避免使用吲哚美辛和阿司匹林；⑥不應(yīng)將兩種非甾體抗炎劑同時(shí)使用,因?yàn)檫@樣療效并不增加,而副作用卻倍增。
5、手術(shù)治療
四、預(yù)防
多數(shù)慢性損傷均有可能預(yù)防其發(fā)生，對(duì)運(yùn)動(dòng)員,戲劇,雜技演員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練。流水線工作人員定時(shí)作工間操；長(zhǎng)期固定姿勢(shì)工作者,定時(shí)改變姿勢(shì)等均有助于分散應(yīng)力,改善血循環(huán),以減少局部累積性損傷。當(dāng)慢性損傷癥狀首次發(fā)生后,在積極治療的同時(shí),應(yīng)提醒病人重視損傷局部的短期制動(dòng),以鞏固療效,減少復(fù)發(fā)。
第二節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷
一、腰肌勞損
腰肌勞損實(shí)為腰部肌及其附著點(diǎn)筋膜，甚或骨膜的慢性損傷性炎癥，為腰痛常見原因。
1、病因及病理
軀干在負(fù)重活動(dòng)時(shí),位置越低所承受的重量越大,故腰部受力最大也最集中。軀干的穩(wěn)定性主要在于脊柱，當(dāng)脊柱的結(jié)構(gòu)失穩(wěn)時(shí)，起輔助穩(wěn)定作用的腰背肌將超負(fù)荷工作，以求軀干穩(wěn)定。長(zhǎng)期如此，肌肉即產(chǎn)生代償性肥大，增生，
長(zhǎng)期彎腰工作者，腰部肌持續(xù)呈緊張狀態(tài)，使小血管受壓，供氧不足，代謝產(chǎn)物積累，刺激局部而形成損傷性炎癥。
部分病人也可因急性腰部外傷治療不當(dāng)，遷延而成慢性腰肌勞損。
對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)：如一組肌肉發(fā)生這種慢性勞損，必將使對(duì)應(yīng)肌產(chǎn)生相適應(yīng)的變化，以補(bǔ)償原發(fā)部位病變后的功能障礙。
系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)：如原發(fā)病變部位的肌肉經(jīng)對(duì)應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)仍不能維持正常功能，則可使上下或?qū)?cè)肌進(jìn)行再補(bǔ)償，稱為系列補(bǔ)償調(diào)節(jié)。上述變化，在臨床上表現(xiàn)為一個(gè)部位腰痛可隨時(shí)間而向上，下或?qū)?cè)發(fā)展。
2、臨床表現(xiàn)
（1)無明顯誘因的慢性疼痛為主要癥狀；
（2)在疼痛區(qū)有固定壓痛點(diǎn),該點(diǎn)位置常在肌肉起,止點(diǎn)附近,或神經(jīng)肌肉結(jié)合點(diǎn).在壓痛點(diǎn)進(jìn)行叩擊,疼痛反可減輕,這是與深部骨疾患區(qū)別之一；
（3)有單側(cè)或雙側(cè)骶棘肌痙攣征；
（4)可能有脊柱后突,側(cè)突或長(zhǎng)期坐位,彎腰工作史.。
3、治療
（1)自我保健療法
（2)理療,推拿,按摩.
（3)壓痛點(diǎn)行腎上腺皮質(zhì)類固醇注射治療.
（4)疼痛明顯影響工作和休息時(shí),可服用非甾體抗炎劑,局部外用肌松弛劑及地西泮之類鎮(zhèn)靜劑。
二、狹窄性腱鞘炎
（一)概述
腱鞘和骨形成彈性極小的"骨-纖維隧道"。腱鞘的近側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)緣為較硬的邊緣,在掌指關(guān)節(jié)處腱鞘增厚最明顯,稱為環(huán)狀韌帶.肌腱在此緣上長(zhǎng)期,過度用力摩擦后,即可發(fā)生肌腱和腱鞘的損傷性炎癥.但因腱鞘堅(jiān)韌而缺乏彈性,好象是增生,水腫的腱鞘卡壓肌腱,故稱為腱鞘炎或狹窄性腱鞘炎。
（二)病因病理
四肢肌腱凡經(jīng)過"骨-纖維隧道"處,均可發(fā)生腱鞘炎,其中以指屈肌腱腱鞘炎,拇長(zhǎng)屈肌腱鞘炎,拇長(zhǎng)展肌與拇短伸肌腱鞘炎最多見。
手與腕部狹窄性腱鞘炎是最常見的腱鞘炎,好發(fā)于長(zhǎng)期,快速,用力使用手指和腕部的中老年婦女,輕工業(yè)工人和管弦樂器演奏家等。
（三)臨床表現(xiàn)
1、彈響指和彈響拇
2、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎(de Quervain病):Finkelstein試驗(yàn)陽性
（四)治療
1、局部制動(dòng)和腱鞘內(nèi)注射醋酸潑尼松龍有很好療效.
2、如非手術(shù)治療無效,可考慮行狹窄的腱鞘切除術(shù).
3、小兒先天性狹窄性腱鞘炎保守治療通常無效,應(yīng)行手術(shù)治療.
三、肩關(guān)節(jié)周圍炎
簡(jiǎn)稱肩周炎，俗稱凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥。因關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，而以活動(dòng)時(shí)疼痛，功能受限為其臨床特點(diǎn)。
一、病因
1、肩部原因
①本病大多發(fā)生在40歲以上中老年人,軟組織退行性變,對(duì)各種外力的承受能力減弱是基本因素；
②長(zhǎng)期過度活動(dòng),姿勢(shì)不良等所產(chǎn)生的慢性致傷力是主要的激發(fā)因素；
③上肢外傷后肩部固定過久,肩周組織繼發(fā)萎縮,粘連；
④肩部急性挫傷,牽拉傷后因治療不當(dāng)?shù)龋?br> 2、肩外因素
二、病理
肩關(guān)節(jié)周圍炎的病變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)周圍,其中包括：
①肌和肌腱
②滑囊
③關(guān)節(jié)囊
上述結(jié)構(gòu)的慢性損傷主要表現(xiàn)為增生,粗糙及關(guān)節(jié)內(nèi),外粘連,從而產(chǎn)生疼痛和功能受限.后期粘連變得非常緊密,甚至與骨膜粘連,此時(shí)疼痛消失,但功能障礙卻難以恢復(fù).
三、臨床表現(xiàn)
1、女性多于男性,左側(cè)多于右側(cè),亦可兩側(cè)先后發(fā)病.多為中老年患病.
2、疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.
3、體檢所見.
4、X線平片.
四、鑒別診斷
1、頸椎病
2、肩部腫瘤
五、治療
1、肩周炎有其自然病程,一般在一年左右能自愈.但若不配合治療和功能鍛煉,即使自愈也將遺留不同程度的功能障礙.
2、早期給予理療會(huì)計(jì)資格,針灸,適度的推拿按摩,可改善癥狀.
3、痛點(diǎn)局限時(shí),可局部注射醋酸強(qiáng)的松龍,能明顯緩解疼痛.
4、疼痛持續(xù),夜間難以入睡時(shí),可短期服用非甾體抗炎藥,并加以適量口服肌松弛劑.
5、無論病程長(zhǎng),短,癥狀輕,重,均應(yīng)每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),活動(dòng)時(shí)以不引起劇痛為限.
6、肩外因素所致肩周炎除局部治療外,還需對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療.
四、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病
脛骨結(jié)節(jié)是髕韌帶的附著點(diǎn),屬于牽拉骨骺.約在16歲時(shí)該骨骺與脛骨上端骨骺融合,18歲時(shí)脛骨結(jié)節(jié)與脛骨上端骨化為一整體.故18歲前此處易受損而產(chǎn)生骨骺炎,甚至缺血,壞死.本病又名Osgood-Schlatter病.
一、病因
二、臨床表現(xiàn)
1 、本病好發(fā)于12-14歲好動(dòng)的男孩,多為單側(cè)性.常有近期參加劇烈運(yùn)動(dòng)史.臨床上以脛骨結(jié)節(jié)處逐漸出現(xiàn)疼痛,腫塊為特點(diǎn),疼痛與活動(dòng)有明顯關(guān)系。
2、檢查可見:脛骨結(jié)節(jié)明顯隆起,皮膚無炎癥.局部質(zhì)硬,壓痛較重.作伸膝抗阻力動(dòng)作時(shí)疼痛加劇。
3、X線片顯示脛骨結(jié)節(jié)骨骺增大,致密或碎裂,周圍軟組織腫脹等。
三、治療
五、腕管綜合征
腕管綜合征是正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征.是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種.
一、應(yīng)用解剖
腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁,其上為腕橫韌帶覆蓋成一個(gè)骨-纖維隧道。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱,2-4指的屈指深,淺肌腱和正中神經(jīng)通過。正中神經(jīng)最表淺,位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。正中神經(jīng)出腕管后分支支配 除拇收肌以外的大魚際諸肌,第1,2蚓狀肌,及橈側(cè)31/2手掌,指皮膚感覺。
二、病因
1、外源性壓迫
2、管腔本身變小
3、管腔內(nèi)容物增多,體積增大
4、長(zhǎng)期過度用力使用腕部
四、臨床表現(xiàn)
1、中年女性多見.
2、病人首先感到橈側(cè)三個(gè)手指端麻木或疼痛,持物無力,以中指為甚.夜間或清晨癥狀最重,適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕.
3、體檢,拇,示,中指有感覺過敏或遲鈍.大魚際肌萎縮,拇指對(duì)掌無力.腕部正中神經(jīng)Tinel征陽性.屈腕試驗(yàn)(Phalen征)陽性.
4、電生理檢查
五、鑒別診斷
六、治療
1、早期,腕關(guān)節(jié)制動(dòng)于中立位.非腫瘤和化膿性炎癥者,可在腕管內(nèi)注射醋酸潑尼松龍.
2、對(duì)腕管內(nèi)腱鞘囊腫,病程長(zhǎng)的慢性滑膜炎,良性腫瘤及異位的肌腹應(yīng)手術(shù)切除.
3、由于腕管壁增厚,腕管狹窄者可行腕橫韌帶切開減壓術(shù).
4、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)已變硬或局限性膨大時(shí),應(yīng)作神經(jīng)外膜切開,神經(jīng)束間瘢痕切除神經(jīng)松解術(shù).
