診斷
急性心包炎 急性心包炎根據(jù)病史中有胸痛，有特征性ECG變化以及心包摩擦音可作診斷。心包炎的疼痛應(yīng)與胸膜炎，心肌梗死或肺梗死鑒別。在系列X線檢查中心影快速變化而肺野保持清晰應(yīng)疑及心包積液。如果心影快速增大是由于心力衰竭，則應(yīng)有肺瘀血。急性心包炎時(shí)心影是對稱性增大，大血管的輪廓消失。由于心包積液亦可由粘液性水腫或繼發(fā)于心室衰竭引起肺瘀血時(shí)，故其存在不一定提示心包炎。超聲心動(dòng)圖為辨認(rèn)急性心包炎心包積液的最好方法；但如果只是纖維素性心包炎，超聲心動(dòng)圖可能是正常的。在急性心包炎時(shí)，白細(xì)胞增多和紅細(xì)胞沉降率升高常見。
結(jié)核性心包炎時(shí)PPD(結(jié)核菌素的純蛋白衍化物)皮膚試驗(yàn)通常陽性除非病人為無反應(yīng)性。少數(shù)病例心包液的抗酸染色陽性。有時(shí)需要心包液或組織培養(yǎng)來作診斷，或根據(jù)抗結(jié)核治療的效果來證實(shí)診斷。由于化膿性，病毒性或真菌性感染；急性風(fēng)濕熱；膠原疾病；尿毒癥；或急性心肌梗死引起的心包炎，常因注意原發(fā)疾病的其他表現(xiàn)而被忽視；這類心包炎一旦確診，其病因通常就能確定。
心包損傷通常在病史中提示，聽診有心包摩擦音，ECG變化，心包腔內(nèi)快速積血，導(dǎo)致心包填塞。腫瘤病人出現(xiàn)房性心律失常或有心包填塞心包縮窄表現(xiàn)提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及心包。醫(yī).學(xué).全.在.線.網(wǎng).站.提供
心包切開后綜合征和心肌梗死后綜合征可能難以鑒別，但需與手術(shù)后心包感染和近期心肌梗死或肺栓塞鑒別。在已知的病損后2周到數(shù)月出現(xiàn)疼痛，摩擦音和發(fā)熱，對皮質(zhì)激素有快速反應(yīng)有助于診斷。復(fù)發(fā)常見。
非特異性心包炎的診斷需仔細(xì)排除特異的原因。往往先有上呼吸道感染。在原因不清楚時(shí)應(yīng)考慮作以下檢查：血培養(yǎng)，TB皮膚試驗(yàn)，HIV感染試驗(yàn)，血清肌酐，心包液檢查或心包活檢有無真菌；抗核抗體試驗(yàn)，在流行地區(qū)作組織漿細(xì)胞補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，鏈球菌酶(streptozyme)試驗(yàn)，柯薩奇病毒，流感病毒和�？刹《局泻涂贵w測定，抗DNA和抗RNA抗體試驗(yàn)等。如能抽到心包液體，應(yīng)作培養(yǎng)并找腫瘤細(xì)胞。在反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)心包積液病人需直接心包活檢以作培養(yǎng)和顯微鏡下檢查。15%～25%的非特異性心包炎病例在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)多次復(fù)發(fā)。
慢性心包炎 心包纖維化可根據(jù)心包鈣化來辨認(rèn)，有時(shí)無心包縮窄而有循環(huán)瘀血的表現(xiàn)。慢性縮窄性心包炎需與心肌或瓣膜疾患伴充血鑒別，亦需與非心源性肝硬化鑒別。作為規(guī)律，頸靜脈壓力升高為心包縮窄或限制型心肌病而非肝硬化。限制型心肌病必須與縮窄性心包炎鑒別。
心臟擴(kuò)大與滲出性或滲出性縮窄性心包炎的鑒別需要特殊的診斷技術(shù)。單純的縮窄性心包炎，X線胸片心影不增大。
特異的診斷技術(shù)
急性心包炎早期系列ECG檢查可示ST-T波的異常。一般影響多數(shù)導(dǎo)聯(lián)。2或3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高但隨后即回到基線。不像心肌梗死，無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低(除aVR和V1外)且不存在病理Q波。P-R段可能壓低。數(shù)天或≥1周后，T波變低平然后除了aVR導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)T波均倒置；在ST段回到基線后T波才出現(xiàn)倒置，這與急性心肌缺血和心肌梗死不同。在心包積液時(shí)，QRS電壓常減低，90%病例保留竇性心律。滲出液＞250ml，或并存心臟疾患時(shí)，X線胸片心影可增大。胸膜滲出是常見的，特別在左側(cè)。當(dāng)急性心包炎并發(fā)心包填塞時(shí)，少數(shù)病人P，QRS或T波可出現(xiàn)電交替。其中以QRS波最常見，即QRS振幅每搏交替增高或減低。某些心包填塞的病例電交替是隨心臟位置的變動(dòng)而產(chǎn)生(心臟擺動(dòng))。
超聲心動(dòng)圖為安全，迅速，無創(chuàng)性的檢查方法，對識(shí)別心包積液有高度的敏感性和特異性。在心包填塞時(shí)有特征性變化，但對縮窄性心包炎無特異性變化。當(dāng)出現(xiàn)心包積液時(shí)左室壁后有兩個(gè)回聲：一個(gè)從心外膜反射，一個(gè)從心包反射。兩個(gè)回聲之間代表液體，在大量積液時(shí)，在右室前面亦有液體。超聲心動(dòng)圖見心包積液量中等到大量，伴右房萎陷，右室舒張期萎陷提示心包填塞。多普勒超聲心動(dòng)圖在右室和左室充盈壓同等增高時(shí)能有效區(qū)別縮窄性心包炎與限制型心肌病。在縮窄性心包炎，吸氣時(shí)二尖瓣舒張期血流速度下降＞25%。但在限制型心肌病，下降＜15%。在縮窄性心包炎吸氣時(shí)三尖瓣流速較正常增加而限制型心肌病不增加。
血流動(dòng)力學(xué)檢查縮窄性心包炎示特征性的壓力記錄。平均肺毛嵌壓，肺動(dòng)脈舒張壓，右室舒張末期壓和右房壓通常為10～30mmHg，在心包填塞時(shí)壓力記錄與心包縮窄時(shí)基本上相似。肺動(dòng)脈壓和右室收縮壓正常，或輕度增高，從而脈壓減小。在縮窄性心包炎時(shí)，心房壓力曲線示x和y下降段明顯，心室壓力曲線示在快速充盈時(shí)有一舒張期下陷(dip)(圖209-1)。這些變化幾乎總是發(fā)生于明顯的縮窄性心包炎。
在心包填塞，心室壓力記錄中無舒張?jiān)缙谙孪�。心房壓力曲線保留x下降段而y下降段消失。在由于擴(kuò)張型心肌病引起嚴(yán)重瘀血狀態(tài)，肺毛嵌壓或左室舒張壓通常超過右房平均壓和右室舒張壓≥4mmHg。當(dāng)肺毛嵌壓相當(dāng)于右房平均壓，且在心室壓力曲線有舒張?jiān)缙谙孪�，而右房壓力曲線有大的x與y下降波，則可能存在縮窄性心包炎或限制型心肌病。右室收縮壓＞50mmHg，常見于限制型心肌病，但在縮窄性心包炎不常見。
CT或MRI示心包厚度＞5mm同時(shí)有上述血流動(dòng)力學(xué)曲線縮窄性心包炎診斷可肯定。當(dāng)心包增厚或積液不能顯示，有利于限制型心肌病的診斷但尚不能證實(shí)。
心內(nèi)膜心肌活檢在縮窄性心包炎通常心肌正常。而限制型心肌病則呈纖維化，淀粉樣變性等。但有時(shí)檢查結(jié)果還不能提供結(jié)論性診斷，如果縮窄性心包炎仍有可能，則有必要作開胸探查手術(shù)。
