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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科學(xué) > 普通外科學(xué) > 正文:3-2 腹股溝疝
    

腹股溝疝

 

  [治療] 除部分嬰兒外,腹股溝斜疝不能自愈,且隨著疝塊增大,必將影響勞動和治療效果,并因常可發(fā)生嵌頓和絞窄而威脅病人的生命安全。因此,除少數(shù)特殊情況外,均應(yīng)盡早施行手術(shù)修補。

 。ㄒ)非手術(shù)治療

  1.嬰兒在長大過程中,腹肌逐漸強壯,部分有自愈可能,一般主張在一周歲內(nèi)的嬰兒,可暫不手術(shù),先用棉線束帶或繃帶壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán),以防疝的突出(圖2-25)。

圖2-25棉束帶使用法

  2.對于年老體弱或伴其它嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者,可配用疝帶。方法是回納疝內(nèi)容物后,將疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住,可阻止疝塊突出(圖2-26)。疝帶可以白天佩帶,晚間除去。長期使用疝帶可使疝囊頸經(jīng)常受到摩擦變得肥厚堅韌而增高疝嵌頓的發(fā)病率,并有促使疝囊與疝內(nèi)容物粘連的可能。這是使用疝帶的缺點。

圖2-26 疝 帶

  3.嵌頓性疝手法復(fù)位法:嵌頓性疝原則上應(yīng)緊急手術(shù),以防止腸管壞死。但在下列少數(shù)情況下:①如嵌頓時間較短(3~5小時內(nèi)),局部壓痛不明顯,沒有腹部壓痛和腹膜刺激癥狀,估計尚未形成絞窄。尤其是小兒,因其疝環(huán)周圍組織富于彈性,可以試行復(fù)位;②病史長的巨大疝,估計腹壁缺損較大,而疝環(huán)松弛者。復(fù)位方法:注射杜冷丁以鎮(zhèn)靜、止痛、松弛腹肌,讓病人取頭低腳高位,醫(yī)生用手托起陰囊,將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、擠壓式還納,左手還可輕輕按摩嵌頓的疝環(huán)處以協(xié)助回納。手法復(fù)位,切忌粗暴,以免擠破腸管;丶{后,應(yīng)反復(fù)嚴(yán)密觀察24小時,注意有無腹痛、腹肌緊張以及大便帶血現(xiàn)象,也須注意腸梗阻現(xiàn)象是否得到解除。手法復(fù)位成功,也僅是一種姑息性臨時措施,有一定的危險性,須嚴(yán)格控制應(yīng)用,成功后建議病人盡早進行手術(shù)治療,以防復(fù)發(fā)。

 。ǘ)手術(shù)治療 術(shù)前如有慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠等腹內(nèi)壓增加情況,應(yīng)先予處理,否則,手術(shù)治療易復(fù)發(fā)。斜疝的手術(shù)方法很多,但可歸為高位結(jié)扎術(shù)、疝修補術(shù)和疝成形術(shù)三類。

  1.高位結(jié)扎術(shù):手術(shù)在內(nèi)環(huán)處顯露斜疝囊頸,在囊頸根部以粗絲線作高位結(jié)扎或貫穿縫合術(shù),隨即切去疝囊。此手術(shù)沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū),因此僅適用于嬰幼兒,因其在發(fā)育中腹肌逐漸強壯可使腹壁加強;但對成年人不能預(yù)防其復(fù)發(fā)。疝囊切除高位結(jié)扎術(shù)也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死局部有嚴(yán)重感染的病例。因當(dāng)時不能進行疝的修補手術(shù)。

  2.疝修補術(shù):是治療腹股溝斜疝最常見的手術(shù)。修補在高位切斷、結(jié)扎疝囊頸后的基礎(chǔ)上進行的。修補應(yīng)包括內(nèi)環(huán)修補和腹股溝管壁修補兩個主要環(huán)節(jié)。內(nèi)環(huán)修補只適用于內(nèi)環(huán)擴大、松弛的病例;它是在疝囊頸高位結(jié)扎后,把內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜間斷縫合數(shù)針或作一“8”字縫合,以加強因疝內(nèi)容物經(jīng)常通過而松弛、擴大了的內(nèi)環(huán)。這是疝修補術(shù)中的一個重要步驟,可以減少手術(shù)后疝復(fù)發(fā);但對于內(nèi)環(huán)區(qū)缺損不明顯的病人,并無必要。而腹股溝管壁的加強或修補是絕大部分腹股疝手術(shù)的主要步驟。但迄今尚無一種術(shù)式適用各種情況,故而方法很多,通常有加強腹股溝前壁和后壁兩類手術(shù)。(各種術(shù)式依主張如何修補的創(chuàng)制者而命名的)。

  加強腹股溝前壁的方法有佛格遜(Ferguson)法。在切斷疝囊頸作高位結(jié)扎后,不游離精索,將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)在精索前面縫至腹股溝韌帶上,目的是消滅上述兩者間的空隙薄弱區(qū)。這是一種加強腹股溝管前壁的修補術(shù)。此法適用于腹橫腱膜弓無明顯缺損,腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝。

  加強腹股溝后壁的方法有三種:①巴西尼(Bassini)法、是切斷并高位結(jié)扎疝囊頸部后,將精索游離提起,在精索后面將腹內(nèi)斜肌下緣和腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫至腹股溝韌帶上,以加強腹股溝管后壁。經(jīng)此手術(shù)后,精索移位,處于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此法應(yīng)用最廣,適用于成人腹股溝斜疝,腹壁一般性薄弱者。②赫爾期坦(Halsted)法。此法也是加強腹股溝管后壁。不同之處,在于精索稱位于皮下,在其深面先和腹內(nèi)斜肌,腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)與腹股溝韌帶的對合縫合,再做腹外斜肌腱膜縫合。此法也適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝,但由于精索移位較高,可能影響其發(fā)育,不適用于兒童與年青患者,適于老年人大斜疝。③麥克凡(Mc Vay)法。此法與巴西尼氏法唯一區(qū)別處,是將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓(或聯(lián)合肌腱)縫于恥骨梳韌帶上,以達到加強腹股溝管后壁的目的。此法如同Bassini手術(shù),將精索移位于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間。此式適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和復(fù)發(fā)性斜疝。加強后壁的方法亦宜于不同情況的腹股溝直疝修補術(shù)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com

  3.疝成形術(shù):適用于巨型斜疝、復(fù)發(fā)性疝、腹股溝管后壁嚴(yán)重缺損,腹橫腱膜弓完全萎縮,不能用于縫合修補的病例。手術(shù)步驟按Bassini法進行,在精索深面用同側(cè)腹直肌前鞘瓣,向外下方翻轉(zhuǎn)縫于腹股溝韌帶上;或用移植游離的自體闊筋膜以修補腹股溝管后壁,也可用各種人工制品材料如尼龍布、不銹鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)等。

  (三)嵌頓性和絞窄性疝的處理原則 嵌頓性疝需要緊急手術(shù),以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻,絞窄性疝的內(nèi)容物已壞死,更需手術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備。如有脫水和電解質(zhì)紊亂,應(yīng)迅速補液或輸血。這些準(zhǔn)備工作極為重要,可直接影響手術(shù)效果。手術(shù)的主要關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的生命力,然后根據(jù)病情確定處理方法。判斷嵌頓腸管的生命力應(yīng)先擴張或切開疝環(huán),在解除疝環(huán)壓迫前提下,根據(jù)腸管的色澤、彈性、蠕動能力以及相應(yīng)腸系膜內(nèi)是否有動脈搏動等情況加以判定。凡腸管呈紫黑色,失去光澤和彈性,刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者,即屬已經(jīng)壞死。如判定腸管尚未壞死,則可將其送回腹腔,按一般易復(fù)性疝處理。但如嵌頓的腸袢較多,應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。所以,不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的生命力,還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。

  如果檢查后認(rèn)為腸袢生命力可疑,可在其系膜根部注射0.25%普魯卡因60~80ml,再用溫?zé)岬葷B鹽水紗布覆蓋該段腸管,或?qū)⒃摱文c管暫時送回腹腔,10~20分鐘后,再行觀察。如果腸壁轉(zhuǎn)為紅色,腸蠕動和腸系膜內(nèi)動脈搏動恢復(fù),則證明腸管尚具有生命力,可回納入腹腔。如腸管確已壞死,或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn),或一時不能肯定腸管是否已失去生命力時,則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下,切除該段腸管并進行一期吻合。病人情況不允許腸切除吻合時,可將壞死或生命力可疑的腸管外置于腹外,并在其近側(cè)段切一小口,插入一肛管,以期解除梗阻;7~14日后,全身情況好轉(zhuǎn),再施行腸切除吻合術(shù)。切勿把生命力可疑的腸管送回腹腔,以圖僥幸。

  少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝,臨手術(shù)時因麻醉的作用而回納腹內(nèi),以致在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。遇此情況,必須仔細(xì)探查腸管,以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。必要時另作腹部切口探查之。

  凡施行腸切除吻合術(shù)的病人,因手術(shù)區(qū)污染,在高位結(jié)扎疝囊后,一般不宜作疝修補術(shù),以免因感染而致修補失敗。

  絞窄的內(nèi)容物如系大網(wǎng)膜,可予切除。

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